5036822-20.2025.8.13.0702

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Uberlândia / 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia Avenida Rondon Pacheco, 6130, - lado par, Tibery, Uberlândia - MG - CEP: 38405-142 PROCESSO Nº: 5036822-20.2025.8.13.0702 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Planos de saúde] AUTOR: ODETE DOMINICI MARTA CPF: 488.634.676-68 RÉU: UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MEDICO LTDA CPF: 17.790.718/0001-21 SENTENÇA Vistos etc. ODETE DOMINICI MARTA ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em desfavor de UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO, ambas devidamente qualificadas nos autos. Narra a parte autora que é portadora de quadro clínico grave em processo de desospitalização após broncopneumonia, necessitando de oxigenioterapia domiciliar contínua e fisioterapia respiratória para manutenção de sua vida. Acrescentou que a operadora ré negou a cobertura e o fornecimento dos serviços sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e limitação territorial, reverberando sobre a abusividade da conduta. Teceu considerações acerca de seu estado de dependência e da gravidade de sua situação aos 95 anos de idade. Diante disso, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar e fornecer os serviços de fisioterapia respiratória (10 sessões iniciais) e oxigenioterapia contínua com cateter tipo óculos com O2 em seu domicílio. Ao final, pugnou pelo acolhimento do pedido inicial, para o fim de tornar definitiva a obrigação de fazer requerida liminarmente. Juntou documentos. Pela decisão proferida sob o ID 10471902854, foi concedida a medida antecipatória perquirida. A ré comprovou, no ID 10477753624, o cumprimento da liminar deferida. Devidamente citada, a ré apresentou contestação no ID 10491583900. Nela, alegou, resumidamente, que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para atendimento domiciliar na modalidade "home care", fornecimento de medicamentos, materiais e equipamentos de uso domiciliar, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Asseverou que a pontuação da paciente na escala NEAD totalizou apenas 07 pontos, o que contraindica a internação domiciliar. Argumentou que não houve recusa indevida, mas estrito cumprimento das cláusulas pactuadas e observância à taxatividade mitigada do Rol da ANS, inexistindo ato ilícito ou dever de cobertura. Após tecer demais comentários, requereu a improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. Impugnação à contestação consignada no ID 10568271680. Instadas à especificação de provas, as partes manifestaram-se nos autos, tendo a parte autora apresentado requerimento no ID 10568271680 e a ré no ID 10568350274. Pela decisão saneadora de ID 10615564510, foi deferida a inversão do ônus da prova em favor da consumidora. A ré pugnou por esclarecimentos no ID 10649781056, os quais foram rejeitados pela decisão de ID 10686224631, ocasião em que foi declarada encerrada a fase de instrução processual. Alegações finais nos ID’s 10698470485 e 10700337275. Vieram-me os autos conclusos. É o breve relato. Fundamento e decido. O feito encontra-se em ordem, presentes os pressupostos processuais de desenvolvimento válido e regular da demanda, bem assim as condições da ação, não havendo questões preliminares ou processuais pendentes que careçam de análise. Vou ao mérito. Versa a matéria posta nestes autos acerca da legalidade ou não da negativa do plano de saúde réu quanto ao fornecimento da terapêutica domiciliar descrita na peça vestibular que, em tese, é indicada para o restabelecimento e manutenção da saúde da Sra. Odete Dominici Marta. Registre-se, desde já, que não há dúvida quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor no presente caso, uma vez estarem presentes as figuras de consumidor e prestador de serviço, devendo o feito, portanto, ser analisado, notadamente, sob a ótica do diploma consumerista. Mesmo porque essa é a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no enunciado da Súmula 608, disciplinando que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nesse passo, cabe consignar que os contratos de planos de assistência à saúde possuem como finalidade primordial o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Dito isso, certo é que a saúde é uma garantia constitucional, sendo direito de todos os cidadãos e dever do Estado, consoante o art. 196 da Constituição Federal, mormente porque, por meio da garantia desse direito, é que se consegue resguardar os direitos fundamentais da vida, integridade física e dignidade da pessoa humana. Assim, da exegese do art. 196 da CF/88, percebe-se que o Estado é quem possui o dever de prestar assistência médica a seus cidadãos de forma irrestrita, por meio do hoje denominado Sistema Único de Saúde. É forçoso concluir, porém, frente à redação do art. 199 da CF/88, que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas por aquele, já que é seu dever zelar e manter incólume a vida e a integridade física dos membros da sociedade. E, dessa forma, considerando que a Constituição Federal faculta à iniciativa privada participar da assistência à saúde, tem-se que as prestadoras de tais serviços acabam por suprir as deficiências da medicina pública e, suprindo a atuação do Estado, assumem para si o dever de assegurar o direito fundamental à saúde. Em vista dessas considerações, é possível passar à análise do conflito de interesses do presente feito. Cabe consignar que o "home care" consiste na modalidade de atendimento em que a paciente irá ou continuará a receber, em casa, os mesmos cuidados que lhe seriam/eram despendidos no hospital, não se constituindo em modalidade autônoma e independente de tratamento. O objetivo principal de uma hospitalização ou de um internamento domiciliar é estabilizar a paciente, tirando-a do quadro de risco e, quando possível, curá-la da enfermidade ou condição patológica que apresenta. Quando a paciente se encontra estabilizada em sua condição de saúde, ela própria, ou seu cuidador, assume a responsabilidade pelos cuidados. Da análise da peça vestibular e das provas documentais a ela coligadas, verifica-se que a pretensão autoral se consubstancia na cominação da ré ao fornecimento do tratamento prescrito pelo médico assistente. Nesse sentido, com fundamento na documentação médica encartada, a parte autora pugnou pela cobertura e disponibilização de fisioterapia respiratória (10 sessões iniciais) e oxigenioterapia contínua em domicílio, com dispositivo cateter tipo óculos com O2, além dos insumos necessários à manutenção de seu quadro clínico pós-broncopneumonia. Note-se que a tese de defesa eriçada pela ré fundamenta-se na inexistência de responsabilidade contratual e legal, sustentando haver cláusula expressa de exclusão para atendimento domiciliar na modalidade "home care", fornecimento de medicamentos, materiais e equipamentos de uso domiciliar, bem como invocando a pontuação obtida pela autora na escala NEAD (07 pontos) e a limitação territorial de sua área de atuação. Com efeito, quanto à negativa da ré eriçada na inexistência de previsão contratual e na pontuação de escalas administrativas internas, o entendimento consolidado do Col. Superior Tribunal de Justiça assenta que, no que se refere à extensão dos efeitos de responsabilidade do oferecimento de saúde suplementar, o serviço “home care” constitui “desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. Vejamos a jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - "HOME CARE" POR TEMPO INTEGRAL - REQUISITOS DO ART. 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - PRESENÇA - MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA - DEMANDA DE MASSA - LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ DA PARTE RÉ - CONFIGURAÇÃO. - Estando presentes os requisitos do art. 300, do Código de Processo Civil, deve ser deferido o pedido formulado em sede de tutela de urgência. - "O serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde" (REsp: 1.378.707/RJ). - Somente se reforma a decisão concessiva ou não da antecipação de tutela, se teratológica, contrária à lei ou à evidente prova dos autos. (...) (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.074793-3/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Vasconcellos, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/06/2023, publicação da súmula em 22/06/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICAÇÃO - SÚMULA Nº 469 DO STJ - INTERNAÇÃO DOMICILIAR - "HOME CARE" - DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR - ALTERAÇÃO UNILATERAL PARA ATENDIMENTO - REQUISITOS - PRESENÇA - MANUTENÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA. 1- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos casos em que as partes envolvidas na relação jurídica preencham os conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2º e 3º do referido Código. Conforme entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça com a súmula nº 469, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2- A jurisprudência pátria tem considerado abusiva a cláusula contratual que importe vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC. (...) (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.083804-7/001, Relator(a): Des.(a) Claret de Moraes, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/06/2023, publicação da súmula em 12/06/2023). Ademais, no que tange à invocação da taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), imperioso rememorar que a controvérsia em torno de sua natureza jurídica sempre permeou os intensos debates nos tribunais brasileiros. Essa celeuma ganhou contornos mais rígidos com a edição da Resolução Normativa nº 465 da ANS. Diante da persistente divergência de entendimentos entre as turmas de direito privado do STJ, a matéria foi pacificada nos Embargos de Divergência em Recursos Especiais nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consagrando-se a tese da "taxatividade mitigada". Posteriormente, o Poder Legislativo editou a Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei nº 9.656/1998 para positivar o rol como "referência básica" (§ 12, art. 10) e instituir critérios objetivos para a cobertura de exames e tratamentos não incluídos na lista regulamentar (§ 13, art. 10). Entretanto, o Supremo Tribunal Federal (STF), ao apreciar recentemente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7265, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, fixando, com efeito vinculante, a tese de que a imposição legal de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS não é irrestrita, condicionando-se ao preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos: (i) prescrição por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS para a incorporação da tecnologia; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança pautada em medicina baseada em evidências de alto nível; e (v) existência de registro na ANVISA. Não obstante as balizas traçadas, considerando a evidente hipossuficiência técnica dos consumidores (art. 4º, I, do CDC) em face das operadoras de grande porte que prestam esse tipo de serviço, revela-se imperativo adotar uma interpretação mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC). Essa diretriz hermenêutica aplica-se não apenas à análise das disposições contratuais em si, mas, principalmente, às circunstâncias que permeiam a execução desses pactos, os quais ostentam inegável natureza de adesão (art. 54 do CDC). Sob essa conjuntura, a demandada, na qualidade de fornecedora de serviços de saúde sedimentada no mercado, deveria ter demonstrado de forma transparente, já no momento da negativa administrativa, a ausência in casu dos requisitos técnicos consolidados pelo STF. Caberia à operadora comprovar por que a cobertura pleiteada, embora prescrita pelo médico assistente, não comportaria o fornecimento obrigatório frente à suposta carência dos critérios legais. Nesse sentido, é notório que, nos casos em que o ônus probatório foi formalmente invertido (arts. 373, §1º, do CPC, e 6º, VIII, do CDC) — como ocorreu expressamente na decisão saneadora proferida nestes autos (ID 10615564510) —, incumbe à parte ré fazer prova da ausência de um ou mais dos requisitos estabelecidos na ADI 7265 (art. 373, II, do CPC), a fim de afastar, no caso concreto, a imprescindibilidade de fornecer a cobertura perquirida pela parte autora, que é corroborada pela juntada dos relatórios médicos (art. 373, I, do CPC). E mais: repise-se que a operadora de saúde deveria ter procedido nesses termos precipuamente na via administrativa. Tal postura, além de atender à determinação expressa do art. 14 da Resolução Normativa nº 623 da ANS, homenagearia a boa-fé objetiva e, muito possivelmente, teria evitado a judicialização da demanda. Apesar disso, conforme se depreende dos documentos que instruem o feito, a ré não se desincumbiu, nem na esfera administrativa tampouco na via judicial, do ônus probatório que lhe foi legalmente atribuído. Outrossim, no que concerne à alegação defensiva de limitação territorial ou de que o fornecimento em domicílio consistiria em benefício extracontratual restrito à cidade de Uberlândia, imperioso pontuar que, conforme se depreende do art. 16, inciso X, da Lei 9.656/98, é permitido à operadora limitar a área geográfica de abrangência do contrato, desde que tal restrição obedeça às disposições relacionadas à limitação de direitos do consumidor (art. 54, §4º, do CDC). Contudo, o entendimento jurisprudencial pátrio é pacífico no sentido de que a delimitação territorial do contrato não poderá prevalecer quando evidências indiquem que a não realização do procedimento ou a interrupção da terapêutica pode colocar a vida da paciente em risco ou agravar severamente sua debilidade. Torna-se evidente, com essas considerações, que não pode o plano de saúde limitar a cobertura contratual a determinada circunscrição territorial ou invocá-la para negar desdobramento de internação, quando o tratamento ofertado se mostra essencial para a preservação da própria vida da contratante, pessoa idosa de 95 anos de idade e portadora de grave enfermidade respiratória. Saliente-se que a finalidade do contrato de plano de assistência à saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência da beneficiária, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde da contratante, que, ao firmar um pacto, acredita cuidar e preservar sua vida, bem assim espera que, ao ser surpreendida por uma situação adversa concernente à sua saúde, tenha assegurado seu direito ao tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos que lhe assistem. Impende observar que as operadoras de planos de saúde também têm a obrigação de zelar pelo perfeito desempenho dos tratamentos médicos necessários à preservação do equilíbrio físico e psíquico que se inserem no conceito de saúde, não podendo submeter a beneficiária, que adimpliu o prêmio do seguro, à frustração de sua legítima expectativa no momento em que mais necessita da prestação do serviço, em afronta à boa-fé objetiva, que deve prevalecer nos contratos. Aponta-se que qualquer limitação quanto ao tratamento médico prescrito é contrária às disposições de ordem pública, pois não se pode negar o que foi prescrito por profissional de saúde, único capacitado a decidir acerca da questão. Dessa forma, conclui-se que a negativa apresentada pela demandada é ilegítima e abusiva (art. 51, IV, do CDC), devendo, pois, ser reconhecida a responsabilidade do plano de saúde réu em arcar com o custeio e fornecimento integral da assistência domiciliar perquirida, nos moldes das prescrições médicas colacionadas à exordial. Em vista de tais considerações, a procedência da pretensão autoral é medida que se impõe. Ante ao exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ODETE DOMINICI MARTA em face de UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO, resolvendo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em consequência: 1) ACOLHO a pretensão autoral, a fim de reconhecer a responsabilidade do plano de saúde réu em arcar com o custeio integral da assistência médica domiciliar em favor da autora, ou seja: fisioterapia respiratória (10 sessões iniciais) e oxigenioterapia contínua em domicílio, com dispositivo cateter tipo óculos com O2, bem como a disponibilização dos demais insumos e materiais inerentes ao tratamento, nos moldes dos relatórios médicos de ID's 10471700324 e 10471048359. Em decorrência, confirmo a tutela de urgência concedida por este Juízo (ID 10471902854), tornando-a definitiva. Sem prejuízo, a manutenção da cobertura ora reconhecida fica adstrita à entrega semestral de relatórios médicos lavrados pela equipe de profissionais que acompanha(rá) a autora, e que demonstrem a necessidade contemporânea de manutenção do tratamento e de todos os insumos – individualmente considerados, salientando que esse processo deverá se dar pela via administrativa, e intermediado pelo setor jurídico do plano de saúde, sendo despicienda, nesse estágio, a intervenção do Poder Judiciário, uma vez exaurida, com este provimento, a intervenção jurídica imperiosa. Eventualmente, no caso de indicação de que uma ou outra das terapêuticas que compõem esta condenação tornaram-se inócuas, fica o plano de saúde, desde já, autorizado a deixar de fornecê-la, o que deve ser, contudo, devidamente documentado, sob as penas da lei. 2) CONDENO a demandada, por fim, ao pagamento das custas processuais, bem como em honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. P. R. I. Certificado o trânsito em julgado, e adotadas as cautelas de praxe, arquive-se o feito com baixa. Uberlândia/MG, data da assinatura eletrônica. Carlos José Cordeiro Juiz de Direito