5036070-48.2025.8.13.0702

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Uberlândia / 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia Avenida Rondon Pacheco, 6130, - lado par, Tibery, Uberlândia - MG - CEP: 38405-142 PROCESSO Nº: 5036070-48.2025.8.13.0702 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Fornecimento de medicamentos] AUTOR: VINICIUS BRASILEIRO SILVA CPF: 019.117.896-94 RÉU: UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MEDICO LTDA CPF: 17.790.718/0001-21 SENTENÇA Vistos etc. VINICIUS BRASILEIRO SILVA ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em desfavor de UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO LTDA, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra o autor que é beneficiário de plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado desde a infância com dermatite atópica grave (SCORAD 92,55), patologia que lhe causa severas lesões cutâneas e comprometimento físico e psíquico, alegando, em suma, que, diante da refratariedade e dos efeitos colaterais dos tratamentos convencionais prévios, recebeu prescrição médica para uso contínuo do fármaco RINVOQ 15MG (Upadacitinibe). Acrescenta que a operadora ré negou administrativamente a cobertura do aludido medicamento sob a justificativa de que o tratamento não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol da ANS. Reverberou sobre a legislação e a jurisprudência aplicáveis ao caso, sustentando a abusividade da recusa e a essencialidade da terapêutica para a preservação de sua saúde e qualidade de vida. Diante disso, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para determinar à demandada que autorizasse e fornecesse imediatamente o medicamento RINVOQ 15MG (Upadacitinibe), na quantidade, dosagem e periodicidade estabelecidas no relatório médico. Ao final, pugnou pelo acolhimento do pedido inicial, para o fim de confirmar a medida antecipatória e compelir a ré ao fornecimento contínuo do fármaco enquanto perdurar a prescrição médica ou a permanência no plano de saúde. Ainda, pugnou pela concessão de gratuidade judiciária. Juntou documentos. Pela decisão proferida sob o ID 10468783543, foi concedida a medida antecipatória perquirida e a gratuidade judiciária. A parte ré noticiou a interposição de agravo de instrumento sob o ID 10486243573, requerendo a retratação do Juízo, o que foi mantido em decisão de ID 10531997228, vindo o Eg. TJMG a negar provimento ao recurso, conforme certidão de trânsito em julgado encartada no ID 10557616342. A parte autora peticionou nos autos informando que a tutela provisória antecipada estava sendo devidamente cumprida pela demandada (ID 10477404117), o que foi ratificado pela ré mediante a juntada de guias autorizadas (ID 10476152557). Devidamente citada, a ré apresentou contestação no ID 10486269847. Nela, aventou preliminar de impugnação ao valor dado à causa. No mérito, alegou, resumidamente, que a recusa foi lícita e pautada na estrita observância das disposições contratuais e da regulamentação da ANS, haja vista que o medicamento Upadacitinibe não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT 65.14) e trata-se de fármaco de uso exclusivamente domiciliar e autoadministrável, hipótese de exclusão assistencial autorizada pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e pelo art. 17 da Resolução Normativa nº 465/2021. Sustentou a taxatividade do rol da ANS e defendeu que o atendimento de pretensões sem cobertura contratual viola o equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano de saúde, carecendo o autor de provas dos fatos constitutivos de seu direito. Após tecer demais comentários, requereu o acolhimento da preliminar e a improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. Impugnação à contestação consignada no ID 10496946920. Pela decisão de saneamento e organização do processo de ID 10628243939, foi rejeitada a preliminar de impugnação ao valor da causa e determinada a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, oportunizando-se às partes a especificação de provas à luz dos critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265. A ré compareceu aos autos no ID 10581704409 e ID 10679280841 apresentando manifestação e juntando documentos técnicos, ressaltando o Parecer Técnico nº 20/2024 da ANS e o Relatório de Recomendação nº 930 da CONITEC, que deliberou pela não incorporação do fármaco no SUS em razão do elevado impacto orçamentário. Instadas à especificação de provas, as partes dispensaram a dilação probatória. Alegações finais nos ID’s 10708230579 e 10715887498. Vieram-me os autos conclusos. É o breve relato. Fundamento e decido. O feito encontra-se em ordem, haja vista estarem presentes os pressupostos processuais de desenvolvimento válido e regular da demanda, bem como as condições da ação. Destarte, não havendo questões preliminares pendentes de análise, passo ao exame do mérito. Registre-se, desde já, que não há dúvida quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor no presente caso, uma vez estarem presentes as figuras de consumidor e prestador de serviço, devendo o feito, portanto, ser analisado, notadamente, sob a ótica do diploma consumerista. Mesmo porque, essa é a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no enunciado da súmula 608, disciplinando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Nesse passo, cabe consignar que os contratos de planos de assistência à saúde possuem como finalidade primordial o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Dito isso, certo é que a saúde é uma garantia constitucional, sendo direito de todos os cidadãos e dever do Estado, consoante o art. 196, da Constituição Federal, mormente porque, por meio da garantia desse direito, é que se consegue resguardar os direitos fundamentais da vida, integridade física e dignidade da pessoa humana. Assim, da exegese do art. 196, da CF/88, percebe-se que o Estado é quem possui o dever de prestar assistência médica a seus cidadãos de forma irrestrita, por meio do hoje denominado Sistema Único de Saúde. É forçoso concluir, porém, frente à redação do art. 199, da CF/88, que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas por aquele, já que é seu dever zelar e manter incólume a vida e a integridade física dos membros da sociedade. E, dessa forma, considerando que a Constituição Federal faculta à iniciativa privada participar da assistência à saúde, tem-se que as prestadoras de tais serviços acabam por suprir as deficiências da medicina pública e, suprindo a atuação do Estado, assumem para si o dever de assegurar o direito fundamental à saúde. Em vista dessas considerações, é possível passar à análise do conflito de interesses do presente feito. Da análise dos autos, observa-se que foi indicado à parte autora, com urgência, tratamento com medicamento RINVOQ 15mg (Upadacitinibe), na dosagem de 2 (dois) comprimidos ao dia, totalizando 60 (sessenta) comprimidos mensais, nos moldes dos relatórios médicos juntados aos autos. A ré, por sua vez, negou o fármaco pretendido, ao fundamento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Pois bem. A controvérsia em torno da natureza jurídica do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sempre permeou os intensos debates nos tribunais brasileiros. Historicamente, a jurisprudência oscilava entre considerar o rol uma referência mínima de cobertura ou uma lista exaustiva e de caráter obrigatório. Essa celeuma ganhou contornos mais rígidos com a edição da Resolução Normativa nº 465 da ANS, que previu expressamente a taxatividade da lista em seu artigo 2º. Diante da persistente divergência de entendimentos entre a Terceira e a Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a matéria foi levada a julgamento nos Embargos de Divergência em Recursos Especiais nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Naquela assentada, a Corte pacificou a questão e consagrou a tese da "taxatividade mitigada", admitindo o custeio excepcional de tratamentos não previstos no rol, apenas se preenchidos requisitos específicos. Esse julgado, contudo, gerou forte comoção social, especialmente entre as entidades de defesa de pacientes acometidos por condições que demandam terapias não listadas integralmente, a exemplo do Transtorno do Espectro Autista e da Síndrome de Down. Em resposta a esse cenário e visando reequilibrar a balança, o Poder Legislativo editou a Lei nº 14.454/2022, promovendo significativa alteração na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). O novo diploma legal positivou, pela primeira vez, a natureza jurídica do rol da ANS como uma "referência básica" (§ 12, art. 10, da Lei nº 9.656/1998), instituindo critérios objetivos para a cobertura de exames e tratamentos não incluídos na lista regulamentar (§ 13, art. 10, Lei nº 9.656/1998). Em síntese, a norma autorizou a cobertura de terapias extrarrol, exigindo, para tanto, a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, como a Conitec. Essa inovação legislativa buscou reafirmar a autonomia médica e alinhar a saúde suplementar aos princípios da proteção integral e da dignidade da pessoa humana, evidenciando que a recusa calcada exclusivamente na ausência de previsão administrativa configuraria conduta abusiva. Entretanto, o Supremo Tribunal Federal (STF), ao apreciar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7265, conferiu nova interpretação a esse arcabouço normativo. A referida ação, ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, questionou a validade das alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022. Sustentou-se, em suma, que impor o custeio de tratamentos extrarrol violaria o caráter complementar dos planos de saúde (art. 199, §1º, da CRFB/88) e ameaçaria a sustentabilidade do setor. Em contrapartida, entidades como a DPU, o IDEC e associações de pacientes defenderam a natureza meramente exemplificativa do rol, argumentando que a taxatividade erigiria uma barreira intransponível ao direito fundamental à vida e à saúde, esvaziando a prescrição do médico assistente. Ao concluir o julgamento, a balança pendeu para regras mais estritas. A Suprema Corte julgou parcialmente procedente o pedido para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Fixou-se, com efeito vinculante, a tese de que a imposição legal de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS não é irrestrita, condicionando-se ao preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos: (i) prescrição por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS para a incorporação da tecnologia; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança pautada em medicina baseada em evidências de alto nível; e (v) existência de registro na ANVISA. Adicionalmente, o STF validou o § 12 do referido art. 10 e estabeleceu diretrizes processuais cogentes ao Poder Judiciário, sob pena de nulidade das decisões (arts. 489, §1º, V e VI, e 927, III, §1º, do CPC). Passou-se a exigir a comprovação cabal de prévio requerimento administrativo com recusa ou mora irrazoável da operadora, bem como a realização de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou a especialistas para aferição técnica. Vedou-se, de maneira peremptória, o deferimento da tutela pleiteada com lastro exclusivo em laudo médico unilateral apresentado pelo autor da ação. Pois bem. Não obstante as balizas traçadas, considerando a evidente hipossuficiência técnica dos consumidores (art. 4º, I, do CDC) em face das operadoras de grande porte que prestam esse tipo de serviço, revela-se imperativo adotar uma interpretação mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC). Essa diretriz hermenêutica aplica-se não apenas à análise das disposições contratuais em si, mas, principalmente, às circunstâncias que permeiam a execução desses pactos, os quais ostentam inegável natureza de adesão (art. 54 do CDC). A propósito, oportuna é a lição de Ada Pellegrini Grinover, em coautoria com os juristas Claudia Lima Marques e Nelson Nery Júnior: (...) o princípio maior da interpretação dos contratos de consumo está insculpido no art. 47 do CDC: "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Isso quer significar que não apenas as cláusulas ambíguas dos contratos de adesão se interpretam em favor do aderente, contra o estipulador, mas o contrato de consumo como um todo, seja "contrato de comum acordo" (contrat de gré à gré), seja de adesão, será interpretado de modo mais favorável ao consumidor. (...) (GRINOVER, Ada Pellegrini et al. Código brasileiro de defesa do consumidor. 13. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2022. p. 482.). Sob essa conjuntura, entendo que a demandada, na qualidade de fornecedora de serviços de saúde sedimentada no mercado, deveria ter demonstrado de forma transparente, já no momento da negativa administrativa, a ausência in casu dos requisitos técnicos consolidados pelo STF. Caberia à operadora comprovar porque a cobertura pleiteada, embora prescrita pelo médico assistente, não comportaria o fornecimento obrigatório, frente à suposta carência dos critérios legais. Nesse sentido, é notório que, seja nos casos em que o ônus probatório foi formalmente invertido (arts. 373, §1º, do CPC, e 6º, VIII, do CDC), ou mesmo quando não foi proferida decisão nesse sentido, incumbe à parte ré fazer prova da ausência de um ou mais dos requisitos estabelecidos na ADI 7265 (art. 373, II, do CPC), a fim de afastar, no caso concreto, a imprescindibilidade de cobrir a cobertura perquirida pela parte autora, que é corroborada pela juntada dos relatórios médicos de IDs 10468727188, 10468737964 e 10468738168 (art. 373, I, do CPC). E mais: repise-se que a operadora de saúde deveria ter procedido nesses termos precipuamente na via administrativa. Tal postura, além de atender à determinação expressa do art. 14 da Resolução Normativa nº 623 da ANS, homenagearia a boa-fé objetiva e, muito possivelmente, teria evitado a judicialização da demanda. Apesar disso, conforme se depreende dos documentos que instruem o feito, a ré não se desincumbiu, nem na esfera administrativa tampouco na via judicial, do ônus probatório que lhe é legalmente atribuído. Sendo assim, a procedência do pedido inaugural, no que diz respeito à obrigação de autorizar o fornecimento do medicamento pretendido, é medida que se impõe. Em decorrência, faz-se mister confirmar a tutela de urgência deferida no ID 10468783543, limitando os seus efeitos até alta médica ou permanência no plano de saúde. Corrobora tal conclusão a consulta efetuada ao NATJUS e aos estudos técnicos que instruem a lide, os quais evidenciam a eficácia do tratamento perquirido para restabelecer a saúde de pacientes acometidos pelo quadro clínico da parte autora. Veja-se: “O medicamento Rinvoq (Upadacitinibe) para o tratamento de dermatite atópica grave atua como um fármaco imunossupressor que inibe de maneira reversível a enzima Janus Quinase 1 (JAK1). Seus resultados demonstram melhora significativa no prurido, reduzindo altamente os sintomas da dermatite atópica e prevenindo suas exacerbações, sendo eficaz no tratamento de formas graves e refratárias, não havendo razões técnicas para a recusa de fornecimento da medicação, sobretudo quando atestada a falência terapêutica de alternativas como corticoides, metotrexato e ciclosporina.” Ademais, no que tange à alegação defensiva calcada no Relatório de Recomendação nº 930 da CONITEC e na Portaria SECTICS/MS nº 53/2024, cumpre afastar o raciocínio de que a recusa daquele órgão em incorporar o fármaco no âmbito do SUS implicaria ausência de evidência científica de eficácia. Conforme se depreende dos próprios dados técnicos, a não incorporação em sistema público de saúde fundamentou-se essencialmente em critérios orçamentários, de custo-efetividade e de impacto financeiro estatal, restando expressamente reconhecida a superioridade clínica e a eficácia do Upadacitinibe no controle dos sintomas da dermatite atópica moderada a grave, o que atesta o atendimento aos preceitos da medicina baseada em evidências de alto nível exigidos pelo Supremo Tribunal Federal. Da mesma forma, a invocação da exclusão prevista no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 e na cláusula contratual para medicamentos de uso domiciliar não prevalece quando demonstrado que o fármaco oral se revela indispensável e insubstituível para a manutenção da saúde e da integridade física do beneficiário diante de patologia com cobertura obrigatória pelo plano, sob pena de esvaziamento da finalidade do pacto de assistência médico-hospitalar. Saliente-se que a finalidade do contrato de plano de assistência à saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência da beneficiária, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que, ao firmar um pacto, acredita cuidar e preservar sua vida, bem assim espera que, ao ser surpreendida por uma situação adversa concernente à sua saúde, tenha assegurado seu direito ao tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos que lhe assistem. Impende observar que as operadoras de planos de saúde também têm a obrigação de zelar pelo perfeito desempenho dos tratamentos médicos necessários à preservação do equilíbrio físico e psíquico que se inserem no conceito de saúde, não podendo submeter o beneficiário, que adimpliu o prêmio do seguro, à frustração de sua legítima expectativa no momento em que mais necessita da prestação do serviço, em afronta à boa fé objetiva, que deve prevalecer nos contratos. Em vista dessas considerações, ante a ilegalidade da negativa apresentada pela parte demandada, entendo que merece prosperar o pedido inicial. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais formulados por VINÍCIUS BRASILEIRO SILVA em face de UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO LTDA., com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em consequência: 1) CONDENO a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar, fornecer e custear integralmente o medicamento RINVOQ 15mg (Upadacitinibe), na dosagem de 2 (dois) comprimidos ao dia, totalizando 60 (sessenta) comprimidos mensais, estritamente nos termos e na periodicidade indicados nos relatórios médicos juntados aos autos, enquanto perdurar a necessidade clínica do tratamento (até alta médica) ou a manutenção do vínculo contratual do beneficiário. Em decorrência, confirmo e torno definitiva a tutela provisória de urgência concedida no ID 10468783543. Ressalto que, caso haja necessidade de continuidade no fornecimento do tratamento, deverá o consumidor encaminhar ao plano de saúde, a cada 06 (seis) meses, a contar deste ato decisório, relatório médico atualizado que indique a necessidade de manutenção da terapêutica, sob pena de cessar justificadamente a liberação do fármaco. 2) CONDENO a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da parte autora, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Atendendo ao que restou consignado na ADI 7265 do Supremo Tribunal Federal, comunique-se à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a prolação da presente sentença, requisitando-se a avaliação da possibilidade de inclusão e atualização das diretrizes do tratamento analisado neste ato decisório no rol de cobertura obrigatória. Para tanto, cópia do presente provimento servirá como ofício. P. R. I. Transitada em julgado e observadas as formalidades legais, arquivem-se os autos com baixa. Uberlândia, data da assinatura eletrônica. Carlos José Cordeiro Juiz de Direito