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5022071-38.2025.8.08.0000
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Intimação
TJES · Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA · Acórdão
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5022071-38.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: CARLA ZAMBI MEIRELLES RELATOR(A):SERGIO RICARDO DE SOUZA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. LIPOASPIRAÇÃO SEGMENTAR. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ADI 7265. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral do tratamento cirúrgico de lipedema, mediante lipoaspiração segmentar, incluindo todas as etapas pré e pós-operatórias, bem como realização do procedimento fora da rede credenciada, caso inexistente prestador habilitado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência da lipoaspiração para tratamento de lipedema no rol de procedimentos da ANS afasta o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde; e (ii) estabelecer se, no caso concreto, estão preenchidos os requisitos fixados pela Lei nº 14.454/2022 e pela ADI 7265 para a cobertura de procedimento não incorporado ao rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamento não previsto quando atendidos os requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, conforme interpretação conferida pelo STF na ADI 7265. A paciente apresenta diagnóstico de lipedema tipo III e IV, grau III/IV (CID-11 EF02.2), com prescrição do procedimento por médicos assistentes habilitados, em razão da ineficácia dos tratamentos conservadores anteriormente empregados. Não há demonstração de negativa técnica expressa da ANS quanto à utilização da lipoaspiração para tratamento de lipedema, tampouco a operadora indica alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da agência reguladora. A eficácia e a segurança da lipoaspiração para tratamento do lipedema encontram respaldo na medicina baseada em evidências e na jurisprudência, que reconhece o caráter terapêutico e reparador do procedimento, afastando sua natureza meramente estética. O requisito de existência de registro na ANVISA não incide sobre procedimentos cirúrgicos, porquanto a competência regulatória da agência refere-se ao registro de medicamentos, produtos e equipamentos, e não de técnicas cirúrgicas. Demonstradas a probabilidade do direito e o perigo de dano, presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS admite cobertura excepcional de tratamento não previsto quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela ADI 7265. A lipoaspiração indicada para tratamento de lipedema possui finalidade terapêutica e pode ser objeto de cobertura pelo plano de saúde quando comprovadas sua necessidade clínica, a ausência de alternativa terapêutica eficaz e os demais requisitos estabelecidos na ADI 7265. O requisito de registro na ANVISA previsto na ADI 7265 não se aplica a procedimentos cirúrgicos, por inexistir competência da agência para registrá-los. A demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano autoriza a concessão de tutela de urgência para assegurar a cobertura do procedimento indicado. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal) Acompanhar Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº5022071-38.2025.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: CARLA ZAMBI MEIRELLES RELATOR: DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA VOTO Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão de Id 83359204 (dos autos de origem), por meio da qual o juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por CARLA ZAMBI MEIRELLES, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, ora agravante, autorize e custeie integralmente o tratamento da Autora relativo ao Lipedema (CID-11 EF02.2), nos seguintes termos: a) Cirurgia prescrita, em quantas fases/tempos cirúrgicos forem necessários, a ser realizada exclusivamente pela médica especialista Dra. Patrícia Henriques Lyra Frasson e sua equipe, no hospital da própria Ré, abrangendo todas as etapas pré e pós-operatórias, inclusive fisioterapia com profissional tecnicamente habilitado, exames, materiais, insumos, tecnologias e medicamentos indicados pela médica assistente; b) Na hipótese de ausência de profissional ou serviço credenciado habilitado, que a Ré seja compelida a garantir o procedimento fora da rede, mediante custeio integral por pagamento direto ao prestador, condicionada a apresentação, pela parte autora, de pelo menos três laudos médicos com valores. Em suas razões recursais (Id 17571783), sustenta a agravante, em síntese, que: I) o procedimento de retirada de células de gordura (lipoaspiração segmentar) para tratamento de lipedema não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que possui natureza taxativa; II) existe exclusão contratual expressa para cirurgias plásticas estéticas e procedimentos realizados por laser; III) a decisão causa prejuízo e risco de irreversibilidade, diante da dificuldade de ressarcimento dos valores pela agravada. A decisão de Id 17615305 indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo. Contrarrazões de Id 17993044, pugnando pelo desprovimento do recurso. Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao seu julgamento. Pois bem. No que concerne à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas mitigou tal taxatividade, admitindo a cobertura de tratamentos não listados em situações excepcionais, quando preenchidos determinados requisitos. Posteriormente, foi editada a Lei nº14.454/2022, que alterou a Lei nº9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos e medicamentos não incluídos na lista da agência reguladora. Referido diploma foi, então, objeto da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº7265, julgada parcialmente procedente pelo Supremo Tribunal Federal para conferir interpretação conforme à Constituição, fixando as seguintes teses: 1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. No que tange ao primeiro requisito (i), verifica-se dos laudos médicos acostados aos autos (Id 78019801, 78019798 e 78019796) que a autora, ora agravada, foi diagnosticada com Lipedema tipo III e IV, grau III/IV (CID-11 EF02.2), doença crônica e progressiva, caracterizada pelo acúmulo desproporcional de gordura. Consta que a paciente apresenta dor crônica, marcha comprometida e limitações para atividades básicas, de modo que foi indicado pelos profissionais médicos que a acompanham (endocrinologista e angiologista) a realização de procedimento de retirada das células de gordura (lipoaspiração segmentar), uma vez que os tratamentos anteriores não se demonstraram frutíferos, de modo que resta cumprida a exigência de prescrição por profissional habilitado. No tocante ao segundo requisito (ii), não há qualquer indício ou prova nos autos de que a ANS tenha emitido ato administrativo de rejeição expressa ou de veto técnico à utilização da lipoaspiração para tratamento de lipedema. A respeito do terceiro requisito (iii) – a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol –, o conjunto probatório (laudos Id 78019801, 78019798 e 78019796) demonstra que a agravada já realizou outros tratamentos conservadores (drenagem linfática, medicação, dietas, exercícios), mas sem resultado satisfatório. A operadora recorrente, por sua vez, limitou-se a negar a cobertura de forma genérica, sem apontar nenhuma alternativa com eficácia equivalente que estivesse listada no rol da autarquia. Relativamente ao quarto requisito (iv), a segurança e a eficácia não foram questionadas pela agravante, sendo importante mencionar que, além da indicação dos médicos que acompanham a paciente, a jurisprudência pátria também vem reconhecendo a realização da lipoaspiração como procedimento comprovadamente seguro e eficaz para o tratamento de lipedema, como se pode observar: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. LIPOASPIRAÇÃO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação cominatória, condenando-a a custear tratamento cirúrgico de lipedema mediante lipoaspiração, em cumprimento à determinação do Superior Tribunal de Justiça para reanálise à luz da jurisprudência consolidada nos EREsps n . 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP sobre taxatividade mitigada do rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a decisão que determinou cobertura de tratamento cirúrgico para lipedema grau II e III mediante lipoaspiração está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, considerando os critérios excepcionais para cobertura de tratamentos não expressamente listados . III. Razões de decidir 3. O lipedema foi oficialmente reconhecido pela Organização Mundial da Saúde como doença na 11ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-11), afastando definitivamente sua caracterização como procedimento meramente estético e conferindo legitimidade científica à necessidade de tratamento médico adequado. 4 . A jurisprudência consolidada nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1 .889.704/SP estabeleceu que o rol da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo cobertura excepcional quando não houver substituto terapêutico listado, houver comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e existirem recomendações de órgãos técnicos de renome. 5. A lipoaspiração constitui o único tratamento com evidência médica capaz de remover efetivamente as células adiposas doentes no lipedema, inexistindo alternativa terapêutica eficaz para os graus II e III da patologia, conforme demonstrado por vasta literatura médica e artigos científicos acostados aos autos . 6. A paciente, diagnosticada com lipedema grau III em quadril e coxas e grau II em panturrilhas, submeteu-se previamente a tratamento conservador nutricional e de atividade física desde fevereiro de 2023, sem resultados, evidenciando a necessidade de intervenção cirúrgica para evolução da saúde e bem-estar. IV. Dispositivo e tese 7 . Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. Tese de julgamento: "1. O lipedema, reconhecido pela OMS como doença na CID-11, afasta caracterização de procedimento estético, legitimando cobertura de tratamento cirúrgico por planos de saúde. 2. A lipoaspiração para tratamento de lipedema grau II e III deve ser coberta por planos de saúde quando inexistir substituto terapêutico eficaz, houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos especializados, em consonância com a taxatividade mitigada do rol da ANS." (TJ/MT. Embargos de Declaração nº1025510-33.2024.8.11.0015. Relator: Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. Quinta Câmara de Direito Privado. Julgamento: 03/03/26. Publicação: 06/03/26). (grifo nosso) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA. COBERTURA CONTRATUAL . NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS TERMOS CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso, condenando a requerida ao ressarcimento integral de R$37.770,00 à autora, referentes a despesas médicas com cirurgia para tratamento de lipedema, bem como à cobertura das sessões de fisioterapia pós-operatória em caráter domiciliar. A apelante sustenta ausência de cobertura contratual, natureza estética do procedimento, inexistência de previsão no rol da ANS e requer, subsidiariamente, limitação do reembolso aos parâmetros contratuais . II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear o procedimento cirúrgico indicado para o tratamento de lipedema e o tratamento de fisioterapia pós-cirúrgica; (ii) determinar se é abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (iii) estabelecer se o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer integralmente ou nos limites do contrato. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça . O relatório médico atesta que a autora é portadora de lipedema, com indicação de tratamento cirúrgico por lipoaspiração tumescente de alto volume. A negativa de cobertura, sob alegação de que o procedimento possui caráter estético, é indevida, pois a cirurgia tem finalidade terapêutica e reparadora, voltada à preservação da saúde e qualidade de vida da paciente. A operadora não comprovou o alegado caráter estético nem apresentou tratamento alternativo igualmente eficaz, em descumprimento ao art. 10, § 13, da Lei nº 9 .656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022. A jurisprudência consolidada do STJ afasta a taxatividade absoluta do rol da ANS, reconhecendo sua natureza exemplificativa ou mitigada, de modo que a ausência de determinado procedimento na listagem não afasta o dever de cobertura, desde que comprovada sua eficácia científica e indispensabilidade ao tratamento da doença coberta. O NAT-JUS/SP emitiu diversas notas técnicas reconhecendo a eficácia da lipoaspiração no tratamento do lipedema (Notas Técnicas nº 1621/2025, nº 1431/2025, nº 0951/2025 e nº 3280/2024), reforçando o caráter médico-terapêutico da intervenção. O tratamento pós-operatório, incluindo sessões de fisioterapia domiciliar, integra o conjunto terapêutico prescrito, sendo indispensável à reabilitação e prevenção de complicações, não podendo ser negado pela operadora. Todavia, o reembolso integral das despesas somente é devido quando demonstrada a inexistência de rede credenciada apta à realização do tratamento ou em casos de urgência/emergência, o que não restou comprovado. Constatando-se que a autora optou por realizar o procedimento fora da rede referenciada, sem prévia solicitação à operadora, o reembolso deve se dar nos limites do contrato. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cirurgia para tratamento de lipedema possui natureza reparadora e terapêutica, devendo ser coberta pelo plano de saúde. O rol da ANS é taxativo em caráter mitigado, não podendo justificar a negativa de cobertura de tratamento comprovadamente eficaz e indispensável. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo comprovada urgência ou inexistência de prestador habilitado na rede conveniada. (TJ/SP. Apelação Cível nº1002599-25.2024.8.26.0495. Relator: Desª. Hertha Helena de Oliveira. Segunda Câmara de Direito Privado. Julgamento: 10/11/25. Publicação: 10/11/25). Por fim, no tocante ao quinto requisito (v) estipulado na ADI 7265 – a existência de registro na ANVISA –, impõe-se pontuar que tal exigência não se aplica à presente hipótese. Isso porque a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) detém a atribuição legal de regular, fiscalizar e registrar produtos, tais como substâncias medicamentosas, insumos farmacêuticos e equipamentos de natureza médica, mas não procedimentos cirúrgicos, como a lipoaspiração. Assim, demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano (art.300, CPC), não há de se falar em reforma da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora na origem. Ante todo o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA: Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO. 13ª SESSÃO ORDINÁRIA EM PLENÁRIO VIRTUAL - PERÍODO DE 27 A 31 DE JULHO DE 2026 VOTO Manifesto-me por acompanhar a relatoria. É como voto. Desembargador ALDARY NUNES JUNIOR VOGAL VOTO-VOGAL LANÇADO NO DIA 26 DE JULHO DE 2026
Intimação
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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5022071-38.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: CARLA ZAMBI MEIRELLES RELATOR(A):SERGIO RICARDO DE SOUZA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. LIPOASPIRAÇÃO SEGMENTAR. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ADI 7265. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral do tratamento cirúrgico de lipedema, mediante lipoaspiração segmentar, incluindo todas as etapas pré e pós-operatórias, bem como realização do procedimento fora da rede credenciada, caso inexistente prestador habilitado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência da lipoaspiração para tratamento de lipedema no rol de procedimentos da ANS afasta o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde; e (ii) estabelecer se, no caso concreto, estão preenchidos os requisitos fixados pela Lei nº 14.454/2022 e pela ADI 7265 para a cobertura de procedimento não incorporado ao rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamento não previsto quando atendidos os requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, conforme interpretação conferida pelo STF na ADI 7265. A paciente apresenta diagnóstico de lipedema tipo III e IV, grau III/IV (CID-11 EF02.2), com prescrição do procedimento por médicos assistentes habilitados, em razão da ineficácia dos tratamentos conservadores anteriormente empregados. Não há demonstração de negativa técnica expressa da ANS quanto à utilização da lipoaspiração para tratamento de lipedema, tampouco a operadora indica alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da agência reguladora. A eficácia e a segurança da lipoaspiração para tratamento do lipedema encontram respaldo na medicina baseada em evidências e na jurisprudência, que reconhece o caráter terapêutico e reparador do procedimento, afastando sua natureza meramente estética. O requisito de existência de registro na ANVISA não incide sobre procedimentos cirúrgicos, porquanto a competência regulatória da agência refere-se ao registro de medicamentos, produtos e equipamentos, e não de técnicas cirúrgicas. Demonstradas a probabilidade do direito e o perigo de dano, presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS admite cobertura excepcional de tratamento não previsto quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela ADI 7265. A lipoaspiração indicada para tratamento de lipedema possui finalidade terapêutica e pode ser objeto de cobertura pelo plano de saúde quando comprovadas sua necessidade clínica, a ausência de alternativa terapêutica eficaz e os demais requisitos estabelecidos na ADI 7265. O requisito de registro na ANVISA previsto na ADI 7265 não se aplica a procedimentos cirúrgicos, por inexistir competência da agência para registrá-los. A demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano autoriza a concessão de tutela de urgência para assegurar a cobertura do procedimento indicado. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal) Acompanhar Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº5022071-38.2025.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: CARLA ZAMBI MEIRELLES RELATOR: DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA VOTO Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão de Id 83359204 (dos autos de origem), por meio da qual o juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por CARLA ZAMBI MEIRELLES, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, ora agravante, autorize e custeie integralmente o tratamento da Autora relativo ao Lipedema (CID-11 EF02.2), nos seguintes termos: a) Cirurgia prescrita, em quantas fases/tempos cirúrgicos forem necessários, a ser realizada exclusivamente pela médica especialista Dra. Patrícia Henriques Lyra Frasson e sua equipe, no hospital da própria Ré, abrangendo todas as etapas pré e pós-operatórias, inclusive fisioterapia com profissional tecnicamente habilitado, exames, materiais, insumos, tecnologias e medicamentos indicados pela médica assistente; b) Na hipótese de ausência de profissional ou serviço credenciado habilitado, que a Ré seja compelida a garantir o procedimento fora da rede, mediante custeio integral por pagamento direto ao prestador, condicionada a apresentação, pela parte autora, de pelo menos três laudos médicos com valores. Em suas razões recursais (Id 17571783), sustenta a agravante, em síntese, que: I) o procedimento de retirada de células de gordura (lipoaspiração segmentar) para tratamento de lipedema não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que possui natureza taxativa; II) existe exclusão contratual expressa para cirurgias plásticas estéticas e procedimentos realizados por laser; III) a decisão causa prejuízo e risco de irreversibilidade, diante da dificuldade de ressarcimento dos valores pela agravada. A decisão de Id 17615305 indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo. Contrarrazões de Id 17993044, pugnando pelo desprovimento do recurso. Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao seu julgamento. Pois bem. No que concerne à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas mitigou tal taxatividade, admitindo a cobertura de tratamentos não listados em situações excepcionais, quando preenchidos determinados requisitos. Posteriormente, foi editada a Lei nº14.454/2022, que alterou a Lei nº9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos e medicamentos não incluídos na lista da agência reguladora. Referido diploma foi, então, objeto da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº7265, julgada parcialmente procedente pelo Supremo Tribunal Federal para conferir interpretação conforme à Constituição, fixando as seguintes teses: 1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. No que tange ao primeiro requisito (i), verifica-se dos laudos médicos acostados aos autos (Id 78019801, 78019798 e 78019796) que a autora, ora agravada, foi diagnosticada com Lipedema tipo III e IV, grau III/IV (CID-11 EF02.2), doença crônica e progressiva, caracterizada pelo acúmulo desproporcional de gordura. Consta que a paciente apresenta dor crônica, marcha comprometida e limitações para atividades básicas, de modo que foi indicado pelos profissionais médicos que a acompanham (endocrinologista e angiologista) a realização de procedimento de retirada das células de gordura (lipoaspiração segmentar), uma vez que os tratamentos anteriores não se demonstraram frutíferos, de modo que resta cumprida a exigência de prescrição por profissional habilitado. No tocante ao segundo requisito (ii), não há qualquer indício ou prova nos autos de que a ANS tenha emitido ato administrativo de rejeição expressa ou de veto técnico à utilização da lipoaspiração para tratamento de lipedema. A respeito do terceiro requisito (iii) – a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol –, o conjunto probatório (laudos Id 78019801, 78019798 e 78019796) demonstra que a agravada já realizou outros tratamentos conservadores (drenagem linfática, medicação, dietas, exercícios), mas sem resultado satisfatório. A operadora recorrente, por sua vez, limitou-se a negar a cobertura de forma genérica, sem apontar nenhuma alternativa com eficácia equivalente que estivesse listada no rol da autarquia. Relativamente ao quarto requisito (iv), a segurança e a eficácia não foram questionadas pela agravante, sendo importante mencionar que, além da indicação dos médicos que acompanham a paciente, a jurisprudência pátria também vem reconhecendo a realização da lipoaspiração como procedimento comprovadamente seguro e eficaz para o tratamento de lipedema, como se pode observar: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. LIPOASPIRAÇÃO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação cominatória, condenando-a a custear tratamento cirúrgico de lipedema mediante lipoaspiração, em cumprimento à determinação do Superior Tribunal de Justiça para reanálise à luz da jurisprudência consolidada nos EREsps n . 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP sobre taxatividade mitigada do rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a decisão que determinou cobertura de tratamento cirúrgico para lipedema grau II e III mediante lipoaspiração está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, considerando os critérios excepcionais para cobertura de tratamentos não expressamente listados . III. Razões de decidir 3. O lipedema foi oficialmente reconhecido pela Organização Mundial da Saúde como doença na 11ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-11), afastando definitivamente sua caracterização como procedimento meramente estético e conferindo legitimidade científica à necessidade de tratamento médico adequado. 4 . A jurisprudência consolidada nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1 .889.704/SP estabeleceu que o rol da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo cobertura excepcional quando não houver substituto terapêutico listado, houver comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e existirem recomendações de órgãos técnicos de renome. 5. A lipoaspiração constitui o único tratamento com evidência médica capaz de remover efetivamente as células adiposas doentes no lipedema, inexistindo alternativa terapêutica eficaz para os graus II e III da patologia, conforme demonstrado por vasta literatura médica e artigos científicos acostados aos autos . 6. A paciente, diagnosticada com lipedema grau III em quadril e coxas e grau II em panturrilhas, submeteu-se previamente a tratamento conservador nutricional e de atividade física desde fevereiro de 2023, sem resultados, evidenciando a necessidade de intervenção cirúrgica para evolução da saúde e bem-estar. IV. Dispositivo e tese 7 . Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. Tese de julgamento: "1. O lipedema, reconhecido pela OMS como doença na CID-11, afasta caracterização de procedimento estético, legitimando cobertura de tratamento cirúrgico por planos de saúde. 2. A lipoaspiração para tratamento de lipedema grau II e III deve ser coberta por planos de saúde quando inexistir substituto terapêutico eficaz, houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos especializados, em consonância com a taxatividade mitigada do rol da ANS." (TJ/MT. Embargos de Declaração nº1025510-33.2024.8.11.0015. Relator: Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. Quinta Câmara de Direito Privado. Julgamento: 03/03/26. Publicação: 06/03/26). (grifo nosso) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA. COBERTURA CONTRATUAL . NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS TERMOS CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso, condenando a requerida ao ressarcimento integral de R$37.770,00 à autora, referentes a despesas médicas com cirurgia para tratamento de lipedema, bem como à cobertura das sessões de fisioterapia pós-operatória em caráter domiciliar. A apelante sustenta ausência de cobertura contratual, natureza estética do procedimento, inexistência de previsão no rol da ANS e requer, subsidiariamente, limitação do reembolso aos parâmetros contratuais . II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear o procedimento cirúrgico indicado para o tratamento de lipedema e o tratamento de fisioterapia pós-cirúrgica; (ii) determinar se é abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (iii) estabelecer se o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer integralmente ou nos limites do contrato. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça . O relatório médico atesta que a autora é portadora de lipedema, com indicação de tratamento cirúrgico por lipoaspiração tumescente de alto volume. A negativa de cobertura, sob alegação de que o procedimento possui caráter estético, é indevida, pois a cirurgia tem finalidade terapêutica e reparadora, voltada à preservação da saúde e qualidade de vida da paciente. A operadora não comprovou o alegado caráter estético nem apresentou tratamento alternativo igualmente eficaz, em descumprimento ao art. 10, § 13, da Lei nº 9 .656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022. A jurisprudência consolidada do STJ afasta a taxatividade absoluta do rol da ANS, reconhecendo sua natureza exemplificativa ou mitigada, de modo que a ausência de determinado procedimento na listagem não afasta o dever de cobertura, desde que comprovada sua eficácia científica e indispensabilidade ao tratamento da doença coberta. O NAT-JUS/SP emitiu diversas notas técnicas reconhecendo a eficácia da lipoaspiração no tratamento do lipedema (Notas Técnicas nº 1621/2025, nº 1431/2025, nº 0951/2025 e nº 3280/2024), reforçando o caráter médico-terapêutico da intervenção. O tratamento pós-operatório, incluindo sessões de fisioterapia domiciliar, integra o conjunto terapêutico prescrito, sendo indispensável à reabilitação e prevenção de complicações, não podendo ser negado pela operadora. Todavia, o reembolso integral das despesas somente é devido quando demonstrada a inexistência de rede credenciada apta à realização do tratamento ou em casos de urgência/emergência, o que não restou comprovado. Constatando-se que a autora optou por realizar o procedimento fora da rede referenciada, sem prévia solicitação à operadora, o reembolso deve se dar nos limites do contrato. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cirurgia para tratamento de lipedema possui natureza reparadora e terapêutica, devendo ser coberta pelo plano de saúde. O rol da ANS é taxativo em caráter mitigado, não podendo justificar a negativa de cobertura de tratamento comprovadamente eficaz e indispensável. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo comprovada urgência ou inexistência de prestador habilitado na rede conveniada. (TJ/SP. Apelação Cível nº1002599-25.2024.8.26.0495. Relator: Desª. Hertha Helena de Oliveira. Segunda Câmara de Direito Privado. Julgamento: 10/11/25. Publicação: 10/11/25). Por fim, no tocante ao quinto requisito (v) estipulado na ADI 7265 – a existência de registro na ANVISA –, impõe-se pontuar que tal exigência não se aplica à presente hipótese. Isso porque a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) detém a atribuição legal de regular, fiscalizar e registrar produtos, tais como substâncias medicamentosas, insumos farmacêuticos e equipamentos de natureza médica, mas não procedimentos cirúrgicos, como a lipoaspiração. Assim, demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano (art.300, CPC), não há de se falar em reforma da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora na origem. Ante todo o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA: Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO. 13ª SESSÃO ORDINÁRIA EM PLENÁRIO VIRTUAL - PERÍODO DE 27 A 31 DE JULHO DE 2026 VOTO Manifesto-me por acompanhar a relatoria. É como voto. Desembargador ALDARY NUNES JUNIOR VOGAL VOTO-VOGAL LANÇADO NO DIA 26 DE JULHO DE 2026
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