5019978-68.2026.8.08.0000

Intimação

TJES · Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR · Intimação - Diário

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019978-68.2026.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADA: MARIA AUREA PAIER MELOTTI JUÍZO PROLATOR: 1ª VARA CÍVEL DE COLATINA – DR. FERNANDO ANTONIO LIRA RANGEL RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, por meio do qual pretende, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ver reformada decisão que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, deferiu a pretensão autoral em sede liminar para determinar o imediato bloqueio online, via sistema SISBAJUD, do valor de R$ 318.003,02 (trezentos e dezoito mil, três reais e dois centavos) nas contas da agravante, autorizando a imediata expedição de alvará para custeio de cirurgia citorredutora associada à HIPEC no A.C. Camargo Cancer Center (hospital particular em São Paulo/SP). Irresignada, a agravante sustenta (ID 22031443), em síntese: (i) a impossibilidade técnica e material de cumprimento da ordem de indicação e estruturação da cirurgia no exíguo prazo de 24 horas inicialmente fixado, bem como a inviabilidade do subsequente prazo de 5 dias; (ii) que o procedimento cirúrgico vindicado possui natureza eminentemente eletiva, e não de urgência ou emergência, conforme expressamente atestado pela própria equipe médica eleita pela autora; (iii) a previsão contratual e legal que veda a livre escolha irrestrita de prestadores e hospitais fora da rede credenciada (Contrato nº 9434, Cláusula IX); e (iv) a efetiva existência de profissional altamente qualificado (Cancerologista Cirúrgico com formação no INCA) e rede hospitalar credenciada apta para o tratamento oncológico no Estado do Espírito Santo. É o breve relatório. Aprecio. A antecipação dos efeitos da tutela recursal (ou a concessão de efeito suspensivo) no agravo de instrumento requer a presença dos requisitos previstos no inciso I do art. 1.019 c/c parágrafo único do art. 995 do CPC, quais sejam, a relevância da fundamentação expendida (fumus boni iuris) e o perigo de lesão grave e de difícil reparação (periculum in mora). Desde logo, registro estarem presentes os requisitos necessários à suspensão da tutela deferida na origem. A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede. Em suma, o plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA. SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. 2. A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, em caso de inexecução contratual, será devido o reembolso integral. (AgInt no AREsp n. 2.555.327/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM OXIGENIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. IMPOSIÇÃO DE REEMBOLSO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Ação ordinária ajuizada por usuária de plano de saúde para obtenção de tratamento de fisioterapia respiratória especializada em reabilitação pulmonar, com ventilação não invasiva associada ao Muller e oxigenoterapia em domicílio, prescritos por médico assistente devido a grave quadro de fibrose pulmonar idiopática, bem como para reembolso das despesas efetuadas com tal tratamento. 2. Comprovada a necessidade urgentes e emergencial do tratamento domiciliar, tendo em vista o grave quadro de saúde da autora, a qual necessitava de fisioterapia respiratória especializada e oxigenoterapia em domicílio, procedimento essencial para a manutenção da sua saúde e vida. Autora que veio a falecer no curso do processo. 3. Segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admissível em casos excepcionais, como situações de urgência ou emergência, sendo descabida a limitação ao valor da tabela da operadora do plano de saúde quando não houver prestador credenciado disponível para realização do procedimento. 4. A operadora de plano de saúde, ao se omitir em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, mesmo após ordem judicial para tanto, deve reembolsar integralmente as despesas assumidas com o tratamento de saúde prescrito. Precedentes STJ. 5. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJES. Apel. 5021841-26.2022.8.08.0024. Relatora: Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. 4ª Câmara Cível. Data: 02/10/2024). Compulsando os autos, verifica-se que a controvérsia reside na adequação da ordem de custeio integral em hospital não conveniado situado em outro Estado da Federação, em detrimento da capacidade técnico-estrutural ofertada pela operadora em sua própria rede de cobertura. Neste ínterim, depreende-se dos documentos que a instruem o feito originário que a Solicitação de Procedimento Médico Hospitalar formulada pela equipe médica que assiste a autora (A.C. Camargo Cancer Center) atesta de forma indene de dúvidas que a cirurgia vindicada detém "Caráter: Eletivo" (ID 22031443 e ID 106213604 dos autos principais), não sendo apontado nenhum risco emergencial de morte imediata ou de lesão irreversível que justificasse o afastamento peremptório da rede local sob o pretexto de urgência (art. 35-C, da Lei dos Planos de Saúde). Ainda, observa-se que a operadora agravante carreou aos autos arcabouço probatório que milita a seu favor, demonstrando de forma contundente a existência de prestadores qualificados em sua rede credenciada. A documentação anexada evidencia que o cirurgião indicado (Dr. Luiz Augusto de Castro Fagundes Filho - CRM/ES 8231) possui a estrita e exigente qualificação necessária, ostentando Certificado de Conclusão de Residência Médica em Cancerologia Cirúrgica expedido pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), atuando, inclusive, em hospitais referenciados para alta complexidade oncológica, a exemplo do Hospital Santa Rita de Cássia / AFECC (ID 22031449 destes autos e ID 106213637). Tais fatos esvaziam, neste juízo de cognição preambular, a alegação de insuficiência ou inaptidão da rede referenciada. Ademais, o prazo concedido inicialmente pelo julgador de piso - de apenas 24 (vinte e quatro) horas para manifestação e 5 (cinco) dias para a disponibilização integral de equipe e leitos de UTI para uma cirurgia desta complexidade - inviabilizou o legítimo direcionamento da paciente à rede credenciada. Não bastasse, como consequência da impossibilidade prática do cumprimento da ordem, houve a imediata determinação de constrição patrimonial, materializada no bloqueio via SISBAJUD da exorbitante cifra de R$ 318.003,02 para repasse aos prestadores particulares, que, no contexto dos autos (em que o plano possui prestador apto na rede credenciada), desnatura por completo o modelo de saúde suplementar pactuado e vulnera a cláusula de vedação à livre escolha (Cláusula IX, item 9.1, do Contrato nº 9434). Nesse contexto, a concessão do efeito suspensivo é medida que se impõe, na medida em que desponta patente a probabilidade do provimento recursal – consubstanciada na eletividade da cirurgia e na suficiência técnica da rede credenciada local – aliada ao inquestionável perigo de dano irreparável traduzido pela iminência do levantamento de mais de trezentos mil reais bloqueados, valor de difícil senão impossível reversibilidade fática perante os prestadores de serviço e a beneficiária. Tal conclusão não ignora a gravidade do quadro de saúde da autora ou a necessidade do tratamento pela mesma, todavia, considera-se que os procedimentos foram autorizados pela agravante, a serem realizados em sua rede credenciada em interregno compatível com sua complexidade. O direito à saúde e o amparo oncológico da beneficiária não estão sendo negados pela operadora, que ofertou o tratamento na rede própria. O que não se admite, em sede de cognição sumária, é a transferência injustificada e unilateral do risco financeiro para a coletividade do plano, por mera liberalidade na escolha de centro médico de excelência situado em outro Estado, sem a prova cabal da inaptidão técnica da rede local ofertada. Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, defiro o pedido de concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão agravada até o julgamento definitivo do recurso. Comunique-se, com urgência, ao d. Juízo a quo, para ciência e imediato cumprimento desta decisão. Intimem-se, inclusive a parte agravada para que, querendo, apresente suas contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Diligencie-se. Vitória, 09 de setembro de 2026. DES. ALDARY NUNES JUNIOR RELATOR