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TJES · Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY · Ementa
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO FÊMUR. HASTE INTRAMEDULAR FITBONE. PROCEDIMENTO SOLICITADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO E FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL VÁLIDA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE. CONTROVÉRSIA TÉCNICA SOBRE A TERAPÊUTICA INDICADA. ALTERNATIVA FUNCIONAL DISPONÍVEL. FINALIDADE ESTÉTICA ASSOCIADA À ESCOLHA DO MATERIAL. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. CUSTO ELEVADO. PERIGO DE DANO. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, determinou à operadora de plano de saúde que autorizasse e custeasse, no prazo de cinco dias, cirurgia de reconstrução do fêmur esquerdo com utilização de haste intramedular motorizada FITBONE e demais órteses, próteses e materiais especiais indicados por médico particular não integrante da rede credenciada, para realização em hospital situado fora da área geográfica de abrangência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear procedimento cirúrgico solicitado por médico não credenciado e programado para realização fora da área geográfica de abrangência do plano; (ii) estabelecer se a existência de profissional habilitado e de alternativa terapêutica disponível na rede afasta a obrigação de custeio externo; (iii) determinar se a controvérsia técnica acerca da adequação da haste FITBONE ao quadro de pseudoartrose com suspeita infecciosa impede a concessão da tutela de urgência; e (iv) verificar se o elevado custo do procedimento caracteriza perigo de dano à operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR As cláusulas contratuais que delimitam a cobertura do plano de saúde a determinada área geográfica e a uma rede específica de prestadores são válidas quando expressamente previstas no contrato. O plano “UNIMED TEEN” restringe sua abrangência a grupo determinado de municípios, entre os quais não se inclui Cariacica, onde se pretende realizar o procedimento no Hospital Meridional. O custeio de tratamento fora da rede credenciada ou da área de abrangência contratual constitui medida excepcional, admitida em hipóteses de urgência ou emergência ou quando demonstrada a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. A classificação do tratamento como eletivo afasta, em cognição sumária, a excepcionalidade fundada em urgência ou emergência. A operadora indica a existência de profissional especializado em alongamento ósseo integrante de sua rede e apto a realizar o tratamento dentro da área de cobertura contratada. A existência de profissional credenciado com a especialidade e a capacidade técnica necessárias impede que a beneficiária escolha livremente médico particular e imponha à operadora o custeio integral do tratamento externo. A preferência da paciente por técnica cirúrgica específica não demonstra, por si só, deficiência ou incapacidade da rede credenciada. A auditoria médica da operadora e o parecer técnico externo contraindicam a utilização de haste intramedular FITBONE em quadro de pseudoartrose com suspeita infecciosa e recomendam o fixador externo do tipo Ilizarov como alternativa terapêutica funcional disponível na rede. A divergência entre a prescrição do médico assistente e os pareceres técnicos apresentados pela operadora revela controvérsia médica relevante, incompatível com a imposição imediata, em cognição sumária, de procedimento específico de elevado custo, exigindo-se dilação probatória na origem. O laudo do médico assistente justifica a preferência pela haste FITBONE também pela redução de cicatrizes e pela preservação da harmonia estética da perna, considerada relevante para a atividade profissional da paciente como modelo e influenciadora digital. A valorização do resultado estético, em detrimento de alternativa funcional disponibilizada pela operadora, reforça a incidência da exclusão de cobertura prevista no art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998. O custo estimado de R$ 288.250,00, imposto à operadora no prazo de cinco dias, caracteriza risco financeiro imediato e de difícil reversão. A validade da limitação geográfica, a existência de profissional habilitado na rede, a ausência de urgência comprovada, a disponibilidade de tratamento alternativo e a controvérsia técnica sobre a haste FITBONE impõem o provimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento eletivo realizado por médico não credenciado e fora da área geográfica de abrangência quando disponibiliza profissional habilitado e alternativa terapêutica na rede contratada. 2. A preferência do beneficiário por técnica específica não caracteriza falha da rede credenciada quando existe tratamento funcional apto ao quadro clínico. 3. A controvérsia técnica relevante sobre a adequação do material prescrito impede a imposição imediata do procedimento em sede de tutela de urgência, exigindo-se dilação probatória no juízo de origem. 4. A justificativa predominantemente estética para a escolha de determinada técnica não impõe cobertura obrigatória quando existe alternativa funcional ofertada pelo plano. 5. O elevado custo do procedimento, exigido em prazo exíguo, caracteriza perigo de dano financeiro de difícil reversão à operadora. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 8º, VII, 10, II, 10-A, 12, VI, e 16, X; Resolução ANS nº 259/2011, arts. 1º, § 1º, I, e 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.979.876/SP, Terceira Turma, j. 03.05.2022, DJe 05.05.2022; TJES, Agravo de Instrumento nº 5005154-80.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível; TJES, Apelação Cível nº 0026616-82.2016.8.08.0024, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, Primeira Câmara Cível.
TJES · Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY · Ementa
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO FÊMUR. HASTE INTRAMEDULAR FITBONE. PROCEDIMENTO SOLICITADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO E FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL VÁLIDA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE. CONTROVÉRSIA TÉCNICA SOBRE A TERAPÊUTICA INDICADA. ALTERNATIVA FUNCIONAL DISPONÍVEL. FINALIDADE ESTÉTICA ASSOCIADA À ESCOLHA DO MATERIAL. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. CUSTO ELEVADO. PERIGO DE DANO. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, determinou à operadora de plano de saúde que autorizasse e custeasse, no prazo de cinco dias, cirurgia de reconstrução do fêmur esquerdo com utilização de haste intramedular motorizada FITBONE e demais órteses, próteses e materiais especiais indicados por médico particular não integrante da rede credenciada, para realização em hospital situado fora da área geográfica de abrangência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear procedimento cirúrgico solicitado por médico não credenciado e programado para realização fora da área geográfica de abrangência do plano; (ii) estabelecer se a existência de profissional habilitado e de alternativa terapêutica disponível na rede afasta a obrigação de custeio externo; (iii) determinar se a controvérsia técnica acerca da adequação da haste FITBONE ao quadro de pseudoartrose com suspeita infecciosa impede a concessão da tutela de urgência; e (iv) verificar se o elevado custo do procedimento caracteriza perigo de dano à operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR As cláusulas contratuais que delimitam a cobertura do plano de saúde a determinada área geográfica e a uma rede específica de prestadores são válidas quando expressamente previstas no contrato. O plano “UNIMED TEEN” restringe sua abrangência a grupo determinado de municípios, entre os quais não se inclui Cariacica, onde se pretende realizar o procedimento no Hospital Meridional. O custeio de tratamento fora da rede credenciada ou da área de abrangência contratual constitui medida excepcional, admitida em hipóteses de urgência ou emergência ou quando demonstrada a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. A classificação do tratamento como eletivo afasta, em cognição sumária, a excepcionalidade fundada em urgência ou emergência. A operadora indica a existência de profissional especializado em alongamento ósseo integrante de sua rede e apto a realizar o tratamento dentro da área de cobertura contratada. A existência de profissional credenciado com a especialidade e a capacidade técnica necessárias impede que a beneficiária escolha livremente médico particular e imponha à operadora o custeio integral do tratamento externo. A preferência da paciente por técnica cirúrgica específica não demonstra, por si só, deficiência ou incapacidade da rede credenciada. A auditoria médica da operadora e o parecer técnico externo contraindicam a utilização de haste intramedular FITBONE em quadro de pseudoartrose com suspeita infecciosa e recomendam o fixador externo do tipo Ilizarov como alternativa terapêutica funcional disponível na rede. A divergência entre a prescrição do médico assistente e os pareceres técnicos apresentados pela operadora revela controvérsia médica relevante, incompatível com a imposição imediata, em cognição sumária, de procedimento específico de elevado custo, exigindo-se dilação probatória na origem. O laudo do médico assistente justifica a preferência pela haste FITBONE também pela redução de cicatrizes e pela preservação da harmonia estética da perna, considerada relevante para a atividade profissional da paciente como modelo e influenciadora digital. A valorização do resultado estético, em detrimento de alternativa funcional disponibilizada pela operadora, reforça a incidência da exclusão de cobertura prevista no art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998. O custo estimado de R$ 288.250,00, imposto à operadora no prazo de cinco dias, caracteriza risco financeiro imediato e de difícil reversão. A validade da limitação geográfica, a existência de profissional habilitado na rede, a ausência de urgência comprovada, a disponibilidade de tratamento alternativo e a controvérsia técnica sobre a haste FITBONE impõem o provimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento eletivo realizado por médico não credenciado e fora da área geográfica de abrangência quando disponibiliza profissional habilitado e alternativa terapêutica na rede contratada. 2. A preferência do beneficiário por técnica específica não caracteriza falha da rede credenciada quando existe tratamento funcional apto ao quadro clínico. 3. A controvérsia técnica relevante sobre a adequação do material prescrito impede a imposição imediata do procedimento em sede de tutela de urgência, exigindo-se dilação probatória no juízo de origem. 4. A justificativa predominantemente estética para a escolha de determinada técnica não impõe cobertura obrigatória quando existe alternativa funcional ofertada pelo plano. 5. O elevado custo do procedimento, exigido em prazo exíguo, caracteriza perigo de dano financeiro de difícil reversão à operadora. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 8º, VII, 10, II, 10-A, 12, VI, e 16, X; Resolução ANS nº 259/2011, arts. 1º, § 1º, I, e 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.979.876/SP, Terceira Turma, j. 03.05.2022, DJe 05.05.2022; TJES, Agravo de Instrumento nº 5005154-80.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível; TJES, Apelação Cível nº 0026616-82.2016.8.08.0024, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, Primeira Câmara Cível.
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