5017716-40.2023.8.13.0024

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5017716-40.2023.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Liminar, Cirurgia] AUTOR: GEISIANE DE ALMEIDA SARDINHA CPF: 075.772.706-95 RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A CPF: 92.693.118/0001-60 SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência, ajuizada por GEISIANE DE ALMEIDA SARDINHA em face de BRADESCO SAÚDE S/A. A autora, beneficiária do plano de saúde operado pela ré, relata que foi diagnosticada com um quadro de severa reabsorção mandibular e condilar, o que lhe causa fortes dores, estalos na articulação temporomandibular (ATM) e dificuldades de mastigação e respiração. Diante do caráter degenerativo da condição, seu cirurgião-dentista, Dr. Victor Senna (CRO/SP 106414), indicou a realização de procedimento cirúrgico de urgência, consistente em "Osteotomia Crânio maxilares complexas" e "Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo", conforme relatório de 9710800279. A ré, contudo, autorizou o procedimento de forma parcial, negando a cobertura dos materiais customizados (próteses de componente condilar e de fossa articular sob encomenda), sob o argumento de que "materiais que usam softwares ou programas de modelagem 3D para sua confecção estão exclusos de cobertura obrigatória pelo ROL da ANS", conforme documento de 9710782447. Aduz a autora que a negativa é abusiva, uma vez que os procedimentos cirúrgicos são de cobertura obrigatória e os materiais (OPME) solicitados, ainda que customizados, são intrínsecos ao ato e essenciais para o sucesso do tratamento, sendo a sua escolha uma prerrogativa do profissional assistente, conforme normativas da própria ANS. Pleiteia, assim, a concessão de tutela de urgência para autorização integral da cirurgia e dos materiais, e, ao final, a confirmação da medida com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A petição inicial foi instruída com relatórios médicos, exames, comprovantes de pagamento e a negativa da operadora (9710798784). O Juízo da 8ª Vara Cível declinou da competência (9737384699), e o feito foi redistribuído a este Juízo da 2ª Vara Cível. Após intimações para complementação de documentos e indeferimento do pedido de justiça gratuita (9738328193), com o devido recolhimento das custas (9746102469), foi deferida a tutela de urgência para determinar a autorização integral do procedimento e materiais, sob pena de multa diária (9850822051). A ré foi intimada pessoalmente da decisão liminar em 17/08/2023 (9908757152). Em sua contestação (9896640047), a ré arguiu, preliminarmente, a ausência de interesse de agir pelo cancelamento do contrato em 01/06/2023. No mérito, defendeu a licitude da negativa, sustentando que os materiais customizados confeccionados por modelagem computacional não possuem cobertura obrigatória pelo Rol da ANS, conforme Parecer Técnico nº 13/2019, e que há exclusão contratual para tais itens. Alegou que o rol é taxativo e que a autora não cumpriu os requisitos da Lei nº 14.454/22 para cobertura excepcional. Impugnou o pedido de danos morais e, sucessivamente, requereu que eventual reembolso observasse os limites da tabela contratual. A parte autora informou o descumprimento inicial da liminar (9878131800). Posteriormente, a ré comunicou a liberação da senha de autorização (10409566741), mas a autora informou a impossibilidade de realizar a cirurgia em razão de uma gravidez superveniente, requerendo a revalidação futura da autorização (10495802813). Após o período gestacional, a autora informou estar apta para o procedimento e solicitou nova intimação da ré para emissão das guias (10667726612). O Juízo determinou a revalidação da autorização (10671244694). As partes não manifestaram interesse na produção de outras provas, e decorreu o prazo para apresentação de memoriais (10701798062 e 10682370643). É o relatório. Decido: A ré arguiu em sua contestação (9896640047) a preliminar de falta de interesse de agir, ao argumento de que o contrato de plano de saúde da autora foi cancelado em 01/06/2023, o que extinguiria a relação jurídica e a obrigação de cobertura. A preliminar não merece acolhida. Conforme se extrai dos autos, o fato gerador da presente demanda — qual seja, a necessidade do tratamento cirúrgico, a solicitação de autorização e a respectiva negativa parcial pela operadora — ocorreu em momento anterior ao cancelamento do plano, quando o contrato se encontrava plenamente vigente e adimplido. A negativa da ré data de 16/09/2022 (9710782447), e a ação foi ajuizada em 30/01/2023 (9710883925), com deferimento da tutela de urgência em 30/06/2023 (9850822051). O direito da autora à cobertura do tratamento nasceu durante a vigência da relação contratual. O cancelamento posterior do plano, especialmente após o ajuizamento da ação e a recusa administrativa, não tem o condão de eximir a operadora da obrigação já constituída. Entendimento diverso permitiria que a ré se beneficiasse de sua própria recusa, incentivando o cancelamento de apólices como forma de se esquivar de obrigações pendentes. Portanto, subsiste o interesse de agir da autora. A ré também suscitou a inépcia da inicial por pedido genérico. Contudo, da leitura da petição inicial (9710798784), verifica-se que o pedido principal é certo e determinado, qual seja, a autorização para a "cirurgia objeto da lide, ou seja, com todos os materiais e procedimentos solicitados no relatório anexo (DOC. 03)". Rejeito, pois, as preliminares. Do Mérito I. Da Obrigação de Fazer – Cobertura do Procedimento e dos Materiais: A questão de fundo reside em saber se a recusa ao custeio de prótese customizada, essencial a procedimento cirúrgico coberto pelo plano, é lícita. É incontroverso que a autora é portadora de severa desordem na articulação temporomandibular com reabsorção óssea, necessitando de tratamento cirúrgico. Os procedimentos indicados, "Osteotomia Crânio maxilares complexas" (código 30208084) e "Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo" (código 30208114), encontram-se expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, Anexo I da RN 465/2021 (9710810819), sendo, portanto, de cobertura obrigatória. A ré, em sua defesa, não nega a cobertura para o procedimento cirúrgico em si, mas restringe sua negativa aos materiais customizados (próteses de componente condilar e de fossa articular), alegando que sua confecção por modelagem 3D os exclui da cobertura obrigatória. Tal argumento não se sustenta. O artigo 19, VI, da RN 465/2021, é claro ao estabelecer a cobertura obrigatória para "órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa". No caso em tela, as próteses customizadas não são meros acessórios, mas sim o elemento central e indispensável para a própria execução do procedimento de "Reconstrução total de mandíbula com prótese", coberto pelo plano. A negativa de custeio do material essencial, na prática, equivale à negativa do próprio tratamento prescrito. Ademais, a escolha do material mais adequado para o quadro clínico do paciente é uma prerrogativa do profissional de saúde que o assiste. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em seu art. 7º, I, estabelece que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol". No caso, o cirurgião-dentista, Dr. Victor Senna, justificou detalhadamente a necessidade da prótese customizada em razão das particularidades anatômicas da autora e do insucesso de três intervenções cirúrgicas anteriores (9757892559). A alegação de que a técnica de modelagem 3D excluiria a cobertura carece de respaldo. Trata-se de um método de fabricação que visa a maior precisão e adequação do material à anatomia do paciente, e não de um tratamento experimental. A própria ANVISA regulamenta os dispositivos médicos sob medida através da RDC nº 305/2019 (9767140472), o que demonstra sua inserção no arcabouço regulatório e afasta a tese de experimentalismo. Cláusulas contratuais que excluem o fornecimento de próteses, órteses e materiais indispensáveis ao sucesso do procedimento cirúrgico coberto são consideradas abusivas, por restringirem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, a recusa da ré em custear os materiais customizados, essenciais ao procedimento cirúrgico coberto, mostrou-se ilícita. A tutela de urgência concedida (9850822051) deve ser, portanto, confirmada em seu mérito. II. Do Dano Moral: A autora pleiteia indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não é capaz de gerar dano moral indenizável. Para sua configuração, é necessária a demonstração de que a conduta da parte infratora extrapolou o simples aborrecimento, causando ofensa a direitos da personalidade, como a honra, a imagem ou a integridade psíquica. No caso em análise, embora a negativa da operadora tenha sido considerada indevida, ela se baseou em uma interpretação de cláusulas contratuais e normativas da ANS cuja taxatividade era objeto de intensa controvérsia jurídica à época dos fatos. A ré, inclusive, autorizou parcialmente o procedimento, restringindo a negativa aos materiais customizados, o que demonstra a existência de uma disputa interpretativa sobre a extensão da cobertura, e não uma recusa total e infundada de assistência. A situação, embora tenha gerado transtornos e angústia à autora, não ultrapassou a esfera da controvérsia contratual, configurando o que a doutrina e a jurisprudência denominam de "mero aborrecimento". Não há nos autos elementos que demonstrem uma conduta da ré com o intuito deliberado de causar sofrimento ou humilhação à beneficiária, mas sim uma divergência sobre a aplicação de regras regulatórias. Assim, não estando caracterizado o ato ilícito qualificado pela ofensa a direito da personalidade, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR a tutela de urgência deferida em 9850822051, e, por conseguinte, CONDENAR a ré, BRADESCO SAÚDE S/A, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de "Osteotomia Crânio maxilares complexas" e "Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo", incluindo todos os materiais (OPME), próteses (inclusive as customizadas), honorários médicos e despesas hospitalares indicados nos relatórios de 9710800279 e 9757874282, necessários ao tratamento da autora. CONFIRMAR a exigibilidade da multa cominatória (astreintes) fixada na decisão liminar, referente ao período de descumprimento inicial, a ser apurada em fase de liquidação de sentença, nos termos do REsp nº 2169203 / MG. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condeno as partes ao pagamento das custas processuais. Caberá à parte ré arcar com 70% das custas processuais e com honorários advocatícios em favor do patrono da autora, fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer (valor do procedimento e materiais a ser apurado em liquidação). Caberá à parte autora arcar com 30% das custas processuais e com honorários advocatícios em favor do patrono da ré, fixados em 10% sobre o valor do pedido em que sucumbiu (R$ 5.000,00, referente aos danos morais). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte