2 publicações identificadas.
2026-08-26 · TJSC
RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5016796-83.2024.8.24.0005/SC
APELANTE: UNIMED ALTO VALE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (RÉU)
ADVOGADO(A): WALTER CARLOS SEYFFERTH (OAB SC004172)
ADVOGADO(A): LAIS ISABELA DE ARRUDA SEYFFERTH (OAB SC040080)
APELADO: ALZIRA WESTRUP GOEDERT (AUTOR)
ADVOGADO(A): EDSON BECKHAUSER (OAB SC012114)
ADVOGADO(A): CLEUDIR MARIA GOEDERT BECKHAUSER (OAB SC006880)
DESPACHO/DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED ALTO VALE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, com pedido de efeito suspensivo.
O apelo visa reformar acórdão proferido pela 8ª Câmara de Direito Civil, assim ementado:
“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. SÍNDROME MIELODISPLÁSICA. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. PERÍCIA JUDICIAL CONFIRMANDO NECESSIDADE DO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NO MÉRITO, DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e tutela provisória de urgência, ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra operadora, visando o fornecimento do medicamento eritropoetina 40.000 UI para tratamento de síndrome mielodisplásica, após negativa de cobertura sob fundamento de não atendimento aos critérios da Diretriz de Utilização n. 54.1 da ANS. A autora alegou abusividade da negativa, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS, a prevalência da prescrição médica e o risco de agravamento da doença em razão da interrupção do tratamento. A tutela provisória foi deferida para custeio do medicamento até decisão final.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar a admissibilidade do recurso, em especial quanto ao princípio da dialeticidade, no que tange aos argumentos relativos à negativa de cobertura e à obrigação de fazer; (ii) analisar o mérito quanto à condenação pela negativa de fornecimento do medicamento e a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O recurso não comporta conhecimento quanto aos capítulos da sentença que determinaram o custeio do medicamento e afastaram a tese da ré baseada no rol da ANS, uso domiciliar do medicamento, ausência do preenchimento da diretriz e realização de junta médica, por ausência de impugnação específica e violação do princípio da dialeticidade recursal, uma vez que a apelante limitou-se a reiterar argumentos genéricos sem enfrentar diretamente os fundamentos centrais da decisão.
A perícia judicial confirmou a necessidade do tratamento com eritropoetina como terapêutica essencial, eficaz e insubstituível, evidenciando o risco de piora clínica e descompensação em caso de interrupção do medicamento, o que fundamenta o dever de custeio pelo plano de saúde.
O dano moral está configurado diante do abalo psicológico, angústia, incerteza e agravo no quadro clínico da paciente, causados pela interrupção do tratamento prescrito, ultrapassando o mero dissabor cotidiano, conforme entendimento jurisprudencial consolidado e orientação do STJ no Tema 1.365 dos recursos repetitivos.
O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 revela-se adequado, proporcional e razoável, atendendo à função compensatória e pedagógica do instituto, ponderando as condições das partes, a gravidade da doença e a essencialidade do tratamento, não ensejando enriquecimento ilícito.
IV. DISPOSITIVO
Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 373, II, 487, I; CDC, art. 14; Lei 9.656/98, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: TJSC, Apelação n. 0301694-77.2016.8.24.0081, Rel. Alexandre Morais da Rosa, j. 20-07-2023; TJSC, ApCiv 5003483-34.2020.8.24.0025, Rel. Monteiro Rocha, j. 01/02/2024; TJSC, ApCiv 5024008-12.2023.8.24.0064, Rel. Antonio Carlos Junckes dos Santos, j. 03/06/2025; STJ, REsp n. 1.665.741/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03/12/2019.”
Não houve oposição de embargos de declaração.
Quanto à primeira controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação e interpretação divergente dos arts. 932, inciso III, e 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil, sustentando que o Tribunal de origem deixou de conhecer parcialmente o recurso de apelação por suposta violação ao princípio da dialeticidade recursal, embora as razões recursais guardassem pertinência com a matéria decidida e fossem aptas a infirmar os fundamentos da sentença. Aduz que houve impugnação específica da decisão recorrida, afirmando, entre outros pontos, que “a decisão atribuiu prevalência absoluta ao laudo pericial em detrimento da disciplina estabelecida pela Lei nº 9.656/98 e pelas normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar”, que “a perícia judicial não possuía o condão de afastar os critérios legais e regulatórios estabelecidos para a cobertura obrigatória do tratamento”, que “permaneciam ausentes os requisitos legais aptos a justificar o afastamento das Diretrizes de Utilização da ANS” e que “a sentença conferiu interpretação incompatível com a Lei nº 14.454/2022 e com o regime jurídico da saúde suplementar”. Sustenta, ainda, dissenso jurisprudencial em relação ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça segundo o qual “a mera circunstância de terem sido reiteradas, na petição da apelação, as razões anteriormente apresentadas na inicial da ação ou na contestação, não é suficiente para o não conhecimento do recurso, eis que a repetição dos argumentos não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade”.
Quanto à segunda controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação e interpretação divergente dos arts. 186 e 927 do Código Civil, sustentando que o acórdão recorrido reconheceu indevidamente dano moral decorrente da negativa de cobertura médico-assistencial. Argumenta que a decisão contrariou a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n. 1.365, segundo a qual “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. Defende que o dano moral foi reconhecido “como consequência automática da negativa de cobertura”, sem demonstração de circunstâncias excepcionais aptas a caracterizar efetiva lesão aos direitos da personalidade.
É o relatório.
Preliminarmente, consigna-se que a demonstração da relevância da questão federal, prevista no art. 105, § 2º, da Constituição Federal, mediante fundamentação em tópico específico, somente será exigida nos recursos especiais interpostos contra acórdãos publicados a partir de 3 de setembro de 2026, data prevista para a entrada em vigor da Lei n. 15.484/2026. Presentes os pressupostos extrínsecos, passa-se ao exame da admissibilidade recursal.
Quanto à primeira controvérsia, a admissão do apelo especial é vedada pelo enunciado da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça, pois o acolhimento da pretensão recursal impõe o reexame das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido.
Acerca da questão em debate, a Câmara assim decidiu:
O recurso deve ser conhecido apenas em parte.
Para ser admitido, o apelo deve provocar o reexame da decisão judicial desfavorável, com o preenchimento dos pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade.
José Carlos Barbosa Moreira classifica como requisitos intrínsecos aqueles concernentes à existência do direito de recorrer [o cabimento, a legitimação para recorrer, o interesse em recorrer e a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer] e como extrínsecos aqueles relacionados ao modo de exercício do direito de recorrer [a tempestividade, a regularidade formal e o preparo] [Moreira, José Carlos B. Comentários ao Código de Processo Civil. v.5. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2013].
Integra o pressuposto da regularidade formal o princípio da dialeticidade, o qual prevê que as razões para reforma ou cassação da decisão recorrida devem combatê-la ponto a ponto. A regra evita a interposição de recursos meramente protelatórios que postergam o cumprimento da sentença atacada, abusando do caráter suspensivo empregado, como é o caso da apelação.
Em suma, os recursos não podem ser genéricos, a exemplo da mera reprodução dos argumentos de defesa desenvolvidos em petições anteriores, a exemplo da contestação. É necessário que o recorrente efetue o exame da decisão recorrida, indicando os pontos de inconformidade.
Nesse passo, Gajardoni explica:
Com a inicial se apresenta a pretensão (tese), que é contraposta pela resposta (antítese), do que resulta a decisão (síntese), que deve espelhar e refletir o confronto entre a tese e a antítese. Após a decisão, em um novo ciclo, a relação de dialeticidade se estabelece entre a decisão (nova tese) e o recurso (nova antítese). O recurso estabelece novo contraponto ao decidido, indicando as razões pelas quais a decisão merece ser reformada pelo de erro de procedimento ou de julgamento (infra). Logo, o recurso deve necessariamente dialogar criticamente com a decisão. Recurso que não enfrenta a decisão recorrida é uma contradictio in adjecto. O recurso tem sua razão de ser na decisão recorrida, que é o seu objeto, que justifica sua interposição, sendo o enfrentamento da decisão condição sine qua non ao conhecimento do mesmo. Exatamente por isso que o recorrente deve apresentar suas razões recursais (arts. 932, III; 1.010, III; 1.016, III; 1.021, § 1º; 1.023; 1.029, III). Razões recursais que por acepção são os motivos pelos quais a decisão objeto do recurso padece de incorreção. O princípio da dialeticidade inerente aos recursos exprime tal necessidade de enfrentamento da decisão pelo recurso (Gajardoni, Fernando da, F. et al. Comentários ao Código de Processo Civil. Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Grupo GEN, 2022).
A propósito, o Superior Tribunal de Justiça assentou que a simples reprodução de argumentos anteriores não impede, por si só, o conhecimento do recurso; contudo, é indispensável que as razões recursais guardem pertinência com a matéria efetivamente decidida e sejam aptas, em tese, a infirmar os fundamentos da sentença [Superior Tribunal de Justiça, REsp n. 1.665.741/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03/12/2019, DJe 05/12/2019].
No caso concreto, verifica-se que, quanto aos capítulos da sentença que determinaram o custeio do tratamento e afastaram as teses defensivas relativas ao rol da ANS, à natureza domiciliar do medicamento, à ausência de preenchimento da diretriz de utilização, à prevalência do pacto contratual, à realização de junta médica e à coparticipação, a parte apelante não estabeleceu diálogo efetivo com os fundamentos determinantes da decisão recorrida.
Isso porque, o juízo de primeiro grau firmou conclusão com base em elementos concretos e específicos da causa, notadamente na perícia judicial, a qual reconheceu a necessidade do uso da eritropoetina como tratamento de primeira linha para a enfermidade da autora, sua adequação clínica ao quadro descrito nos autos, o registro sanitário do fármaco e, ainda, o risco de regressão do estado de saúde em caso de interrupção da terapia.
A sentença também assentou, de forma expressa, que exigir níveis de hemoglobina inferiores a 10 g/dL, no caso, implicaria condicionar o acesso ao tratamento ao agravamento do quadro clínico da paciente. Ainda, o juízo consignou o preenchimento dos requisitos dispostos na tese fixada na ADI n. 7.265.
Diante disso, incumbia à recorrente impugnar especificamente tais fundamentos, demonstrando, de forma concreta, por que a perícia judicial não deveria prevalecer, por que seria juridicamente adequada a recusa da cobertura no contexto fático apurado e por que os elementos considerados pelo juízo singular não seriam suficientes para justificar a procedência do pedido.
Não foi isso, porém, o que se verificou.
A apelante limitou-se, em essência, a reiterar teses genéricas já expendidas na contestação, reproduzindo os argumentos de taxatividade do rol da ANS, de exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar, de ausência de cumprimento da DUT, de necessidade de observância do equilíbrio contratual e de submissão à junta médica, sem impugnar, de forma direta e individualizada, a motivação central da sentença. Em outras palavras, deixou incólumes os fundamentos autônomos e suficientes ao desate da controvérsia.
Nessas circunstâncias, quanto a esses capítulos, o recurso não comporta conhecimento, por inobservância ao princípio da dialeticidade recursal.
Nesse sentido:
INDENIZATÓRIA [DANOS MATERIAIS E MORAIS]. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.
RECURSO DA PARTE RÉ. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. A FUNÇÃO DO RECURSO É A DE IMPUGNAR A MOTIVAÇÃO E A FUNDAMENTAÇÃO DO ATO DECISÓRIO. RECURSO GENÉRICO. SE A DECISÃO É ATO CRONOLOGICAMENTE POSTERIOR, O RECURSO DEVE DIALOGAR COM SEU CONTEÚDO, APONTANDO ESPECIFICAMENTE OS PONTOS CONTROVERSOS IMPUGNADOS. DIALETICIDADE VIOLADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE. NÃO CONHECIMENTO.
RECURSO ADESIVO DA AUTORA. SUBORDINAÇÃO AO RECURSO PRINCIPAL. NÃO CONHECIMENTO [CPC, ART. 997, § 2º, INCISO III].
SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA NA ORIGEM. MAJORAÇÃO EM INSTÂNCIA RECURSAL [CPC, ART. 85, § 11]. EXIGIBILIDADE SUSPENSA EM RELAÇÃO À AUTORA [CPC, ART. 98, § 3º].
RECURSOS NÃO CONHECIDOS.
(TJSC, Apelação n. 0301694-77.2016.8.24.0081, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Alexandre Morais da Rosa, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 20-07-2023).
Diversamente, no tocante ao capítulo da condenação por danos morais, há impugnação específica, uma vez que a apelante sustenta expressamente a impossibilidade da indenização e, subsidiariamente, a excessividade do quantum arbitrado.
Em conclusão, não se conhece do recurso quanto aos capítulos referentes à obrigação de fazer e matérias correlatas, por ofensa ao princípio da dialeticidade recursal, conhecendo-o apenas no tocante aos danos morais. (Grifou-se).
Depreende-se que a conclusão adotada decorreu da apreciação dos fatos e provas carreados aos autos, de modo que eventual modificação exigiria a reavaliação das peculiaridades fáticas da causa, o que é inviável no âmbito do recurso especial.
Por essa razão, revela-se inviável a ascensão do reclamo pela alínea "c" do permissivo constitucional, "porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão recorrido e eventuais julgados indicados paradigmas, uma vez que as suas conclusões díspares ocorreram não em virtude de entendimentos diversos sobre uma mesma questão legal, mas sim de fundamentações baseadas em fatos, provas e circunstâncias específicas de cada processo" (AgInt no AREsp n. 2.498.751/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11-11-2024).
Nesse sentido, destaca-se:
Consoante a jurisprudência pacífica e consolidada deste Tribunal Superior, a incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça sobre a questão de fundo suscitada pela alínea "a" impede, reflexamente, a análise da divergência jurisprudencial.
Ou seja, se a conclusão do Tribunal de origem está alicerçada em um quadro fático-probatório específico e particular, torna-se inviável a comparação com outros julgados, pois a eventual diferença nas decisões pode residir justamente nas peculiaridades fáticas de cada caso. (AREsp n. 3.123.031, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Desembargador Convocado do TJMG, DJEN de 22-4-2026).
Vale ressaltar que "o STJ não é uma terceira instância revisora de fatos, mas sim uma Corte de precedentes destinada à interpretação da lei federal e à uniformização da jurisprudência infraconstitucional" (AREsp n. 2.354.325/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16-12-2025).
Quanto à segunda controvérsia, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Recursos Especiais ns. 2197574/SP e 2165670/SP, instaurou incidente de processo repetitivo para "Definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde" (Tema 1365/STJ).
Acerca da questão, a colenda Corte Superior adotou a seguinte tese repetitiva:
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. (Grifou-se).
No caso em análise, a Câmara decidiu nos seguintes termos:
Trata-se de ação deflagrada com a pretensão de restabelecer o tratamento indicado pela médica especialista, com o fornecimento da medicação e aplicação semanal através do plano, por prazo indeterminado, até que a médica autorize a mudança de tratamento/medicamento ou eventual suspensão, cumulada com indenização por danos morais.
Julgados procedentes os pedidos iniciais, o objeto do recurso interposto pela parte ré consiste na reforma da sentença pelas seguintes razões: [a] não houve abalo anímico apto a autorizar a condenação por danos morais; [b] o quantum indenizatório é excessivo.
As razões consignadas na sentença, contudo, adotaram solução adequada para o litígio, as quais passam a integrar os fundamentos do voto, porquanto alinhadas ao entendimento fixado na orientação jurisprudencial predominante nesta Corte:
[...]
O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema n. 1.365 dos recursos repetitivos, assentou que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo indispensável a presença de circunstâncias concretas capazes de demonstrar lesão extrapatrimonial que ultrapasse o mero aborrecimento ou dissabor.
Na mesma oportunidade, registrou-se que a reparação pode ser reconhecida quando a negativa se der em contexto de urgência, risco relevante à saúde ou efetivo agravamento do quadro clínico, hipóteses em que a recusa deixa de representar inadimplemento contratual ordinário e passa a atingir diretamente a esfera da dignidade do paciente.
A orientação do Tribunal de Justiça de Santa Catarina caminha no mesmo sentido. Em hipóteses nas quais a recusa não produz repercussão concreta mais gravosa, a Corte afasta a indenização por danos morais, por entender que a situação se resolve no campo do inadimplemento contratual ou do mero aborrecimento (TJSC, ApCiv 5024008-12.2023.8.24.0064, 5ª Câmara de Direito Civil, Relator para Acórdão ANTONIO CARLOS JUNCKES DOS SANTOS, julgado em 03/06/2025).
Ocorre que, no caso concreto, os elementos adicionais para o reconhecimento do dever de indenizar estão presentes. A parte autora é idosa, portadora de síndrome mielodisplásica, enfermidade crônica e incurável, com comorbidades cardiovasculares relevante.
A perícia judicial foi enfática no sentido de que a a interrupção do tratamento em razão da negativa de fornecimento do medicamento pela requerida acarretou piora à condição clínica da demandante, resultando em "queda dos níveis de hemoglobina, retorno de sintomas de fraqueza extrema, sangramentos (hemoptises) e risco de descompensação cardiovascular" [ev. 114.1].
A negativa, portanto, não se exaure em descumprimento contratual abstrato: ela recaiu sobre terapia essencial, contínua e clinicamente necessária, expondo a paciente à incerteza quanto à continuidade do tratamento e a riscos adversos decorrentes do agravamento de seu quadro clínico, sendo evidente o abalo psicológico causado.
Também não há desproporção no valor arbitrado. A sentença fixou a indenização em R$ 10.000,00, ponderando a gravidade da doença, a idade da parte autora, a essencialidade do tratamento e a capacidade econômica da operadora. À vista das peculiaridades do caso, o montante atende às funções compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento sem causa, razão pela qual deve ser preservado.
Para corroborar:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TIMONA. CÂNCER RARO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DO MEDICAMENTO ALIMTA (PEMETREXEDE DISSÓDICO). NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DO AUTOR/APELANTE. EXCLUSÃO DE COBERTURA QUE SE APRESENTA INCOMPATÍVEL COM A FINALIDADE DA AVENÇA. NEGATIVA CLARAMENTE ABUSIVA, COM BASE NO CDC. PEDIDO FORMULADO ANTES DO INÍCIO DA VIGÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022, QUE NÃO PODE SER POR ELA REGIDO. IRRETROATIVIDADE DA LEI. APLICABILIDADE DA TESE DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS ACOLHIDA PELO STJ AO JULGAR OS ERESP NS. 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. CASO CONCRETO EM QUE O PROCEDIMENTO CONTA COM PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AO PROCEDIMENTO PLEITEADO, EM ESPECIAL A COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE SUA EFICÁCIA. OUTROS TRATAMENTOS INFRUTÍFEROS. RECIDIVA/PIORA DO QUADRO CLÍNICO. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA. SUBSUNÇÃO À HIPÓTESE PREVISTA NO ERESP N. 1886929/SP E N. 1889704/SP PARA ADMISSÃO EXCEPCIONAL DA COBERTURA. NEGATIVA ABUSIVA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO NECESSÁRIO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA DE DÚVIDA RAZOÁVEL QUANTO AO DEVER DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE USO OFF LABEL NÃO COMPROVADA. A NEGATIVA ADMINISTRATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MÉDICO POR PARTE DA OPERADORA DE SAÚDE ENSEJA DANOS MORAIS NA HIPÓTESE DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE DOR, ABALO PSICOLÓGICO E DEMAIS PREJUÍZOS À SAÚDE JÁ FRAGILIZADA DO PACIENTE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. INCABÍVEIS HONORÁRIOS RECURSAIS. I. CASO EM EXAME: Ação proposta pela parte autora contra a parte requerida, operadora de plano de saúde, visando o fornecimento do medicamento Alimta (pemetrexede dissódico) para tratamento de neoplasia maligna de Timo. A parte requerida negou a cobertura alegando tratar-se de medicamento de uso off-label, ausente no rol da ANS. A sentença de primeiro grau julgou improcedente o pedido, revogando a liminar anteriormente concedida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento Alimta pela operadora do plano de saúde é legítima, considerando a alegação de uso off-label e a ausência de previsão no rol da ANS, e (ii) verificar se há direito à indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR: (iii) O rol da ANS é taxativo, porém, na hipótese, comprovada a excepcionalidade nos termos dos EResps ns. 1886929/SP e 1889704/SP, é ilegítima a cobertura de tratamento essencial prescrito por médico especialista, especialmente em casos de doenças graves e raras, em que houve recidiva/piora após tratamento diverso; (iv) A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, em situação de urgência e necessidade comprovada, configura ato ilícito, gerando direito à indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO: Recurso conhecido e provido para julgar procedente o pedido inicial, reimplementando-se a medida liminar deferida e condenando a parte requerida/apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Teses de julgamento: 1. O rol da ANS admite excepcionalidades, desde que atendidos os requisitos dos EResps. ns. 1886929/SP e 1889704/SP, sendo ilegítima a cobertura de tratamentos essenciais prescritos por médico especialista. 2. A negativa de cobertura de tratamento oncológico essencial, em situação de urgência e necessidade comprovada, configura ato ilícito, gerando direito à indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei 9.656/98, art. 10, caput. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsps. ns. 1886929/SP e 1889704/SP; TJPR, Apelação Cível n. 0000762-29.2022.8.16.0194, Rel. Des. Luciano Carrasco Falavinha Souza, j. 14.03.2024. (TJSC, ApCiv 5004841-40.2020.8.24.0023, 6ª Câmara de Direito Civil, Relatora para Acórdão QUITÉRIA TAMANINI VIEIRA, julgado em 25/02/2025)
Em conclusão, no ponto, o recurso deve ser desprovido. (Grifou-se).
Nesse cenário, impõe-se a negativa de seguimento ao apelo excepcional, pois o acórdão recorrido está em conformidade com a tese fixada no precedente qualificado (Tema 1365/STJ).
Em razão da inadmissão do recurso especial, o pleito de atribuição de efeito suspensivo fica prejudicado.
Ante o exposto,
1) com fundamento no art. 1.030, I, "b", do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, em relação ao Tema 1365/STJ e, no mais, com base no art. 1.030, V, do CPC, NÃO O ADMITO;
2) JULGO PREJUDICADO o pedido de efeito suspensivo.
Intimem-se.