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TJES · Cachoeiro de Itapemirim - 1ª Vara Cível · Despacho
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Cachoeiro de Itapemirim - 1ª Vara Cível Processo nº.: 5009698-73.2024.8.08.0011 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: JOSE LUIZ CASAGRANDE COELHO REQUERIDO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO = D E S P A C H O = Compulsando os autos, verifica-se que os elementos de convicção até então coligidos revelam-se suficientes para o deslinde da controvérsia, recaindo a discussão sobre matéria eminentemente de direito (ou cujos fatos já se encontram documentalmente provados), o que dispensa a abertura da fase instrutória. Assim, com arrimo no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, ANUNCIO O JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. Em estrita observância aos princípios do contraditório e da não-surpresa (arts. 9º and 10 do CPC), INTIMEM-SE as partes, por intermédio de seus respectivos patronos, para que, no prazo comum de 15 (quinze) dias, apresentem suas alegações finais por memoriais escritos ou, querendo, manifestem eventual e fundamentada oposição ao julgamento do feito no estado em que se encontra. Transcorrido o lapso temporal com ou sem manifestações, certifique-se e façam-se os autos conclusos para a prolação de sentença. Diligencie-se. Cumpra-se. CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM/ES, data registrada na assinatura eletrônica. (Assinado Eletronicamente) ELAINE CRISTINE DE CARVALHO MIRANDA JUÍZA DE DIREITO
TJES · Cachoeiro de Itapemirim - 1ª Vara Cível · Sentença
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Cachoeiro de Itapemirim - 1ª Vara Cível Avenida Monte Castelo, S/N, Fórum Des Horta Araújo, Independência, CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM - ES - CEP: 29306-500 Telefone:(28) 35265814 Processo nº.: 5009698-73.2024.8.08.0011 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: JOSE LUIZ CASAGRANDE COELHO REQUERIDO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO = S E N T E N Ç A = Vistos, etc. Trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada por JOSÉ LUIZ CASAGRANDE COELHO em face de UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos devidamente qualificados nos autos. Na petição inicial (ID 48073973), o Autor alega que é beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial "UNIMED FLEX III", mantido por sua ex-empregadora, tendo assinado o termo de inclusão no dia 05/11/2020. Narra que, no dia 06/05/2021, dirigiu-se ao pronto atendimento da Ré com fortes dores abdominais, sendo classificado na triagem como "URGÊNCIA" (ID 48073988). Após a realização de exames, foi diagnosticado com Apendicite Aguda, havendo indicação médica imediata para internação e procedimento cirúrgico. Aduz o Autor que a Ré negou a cobertura para a cirurgia e internação, justificando que o autor estaria em período de carência contratual (de 180 dias), o qual, segundo a Ré, findaria apenas em 29/05/2021. Diante da negativa e do risco iminente, o Autor afirma que foi transferido para o Sistema Único de Saúde (SUS), dando entrada na Santa Casa de Misericórdia, onde a urgência foi ratificada (ID 48075005) e a cirurgia realizada no dia seguinte (07/05/2021). Sustenta o Autor que a recusa foi abusiva e ilícita, pois a situação era de emergência. Relata, ainda, que na rede pública foi submetido a uma cirurgia por "via aberta" (laparotomia), o que lhe deixou uma grande cicatriz (ID 48075009) e exigiu 60 dias de recuperação, enquanto na rede particular da Ré o procedimento seria realizado por videolaparoscopia (menos invasiva). Por tais fatos, pugnou pela condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Juntou documentos. Decisão inicial no ID 49908907 deferiu a gratuidade da justiça ao Autor e determinou a citação da Ré. Regularmente citada, a Ré apresentou Contestação (ID 76502541). Arguiu, preliminarmente, a ocorrência de prescrição trienal (art. 206, §3º, V, do Código Civil). No mérito, defendeu a estrita legalidade de sua conduta, sustentando que o contrato iniciou sua vigência efetiva apenas em 30/11/2020, logo, o prazo de carência de 180 dias para internações não havia se esgotado no dia do evento (06/05/2021). Alegou que, mesmo em casos de urgência/emergência dentro do período de carência, a cobertura da operadora é limitada a 12 horas de atendimento ambulatorial, não abrangendo internação e cirurgia, conforme norma do CONSU. Rechaçou a existência de nexo causal quanto à técnica cirúrgica (via aberta) adotada pela Santa Casa, por se tratar de decisão médica de terceiros. Por fim, defendeu a inexistência de danos morais indenizáveis, tratando-se de mero dissabor por descumprimento contratual. Pugnou pela improcedência dos pedidos. Juntou documentos (ID 76503787 e seguintes). O Autor apresentou Réplica (ID 79440870), rechaçando a preliminar de prescrição invocando a aplicação do prazo quinquenal do CDC (art. 27). No mérito, reiterou a abusividade da prorrogação unilateral da data de vigência para o dia 30/11/2020, visto que assinou o termo em 05/11/2020. Sobretudo, ressaltou que a Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ determinam que o prazo de carência para urgência e emergência é de no máximo 24 horas, o que fulmina a tese defensiva. Ratificou os pedidos iniciais. O feito foi saneado através da Decisão de ID 82089416. Na ocasião, este Juízo rejeitou a prejudicial de mérito (prescrição), aplicando o prazo quinquenal do CDC (art. 27). Foram fixados os pontos controvertidos (natureza clínica da urgência, marco da carência, abusividade da negativa sob a ótica da Súmula 597 do STJ, nexo causal da cirurgia aberta e ocorrência/extensão dos danos morais). Instadas as partes à especificação de provas, o Juízo proferiu decisão (ID 100797093) anunciando o julgamento antecipado do mérito, por se tratar de matéria eminentemente de direito e de fatos já comprovados por documentos, oportunizando a apresentação de Alegações Finais. A Ré apresentou Alegações Finais (ID 102334849), reiterando a tese de ausência de dano moral indenizável e falta de nexo causal em relação à técnica cirúrgica adotada no hospital público, pugnando pela improcedência. O Autor, por sua vez, juntou Alegações Finais (ID 102540403), repisando que a farta prova documental demonstra o diagnóstico de apendicite aguda, a natureza emergencial e a recusa ilícita da operadora de saúde, o que lhe causou evidente abalo moral. É o relatório do que, tudo bem visto e ponderado. Fundamento e Decido. O feito comporta julgamento no estado em que se encontra (art. 355, I, do CPC), uma vez que as provas documentais carreadas aos autos são suficientes para o deslinde dos pontos controvertidos fixados na decisão saneadora, não havendo necessidade de dilação probatória em audiência. A prejudicial de mérito relativa à prescrição já foi devidamente afastada por este Juízo na decisão de ID 82089416, estando a questão preclusa. Passo, desta feita, à análise do mérito propriamente dito. De pórtico, impende registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza nitidamente consumerista, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), nos termos do entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça através da Súmula nº 608 ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"). Aplica-se, conjuntamente, a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. A controvérsia central reside na verificação da legitimidade da conduta da Ré ao negar autorização para internação e procedimento cirúrgico do Autor, diagnosticado com Apendicite Aguda, sob o argumento de que o prazo de carência contratual (de 180 dias) não havia sido integralmente cumprido. A Ré defende que, como o contrato teve vigência iniciada em 30/11/2020, na data do evento (06/05/2021) o Autor ainda estava em período de carência. Aduz, ainda, que as resoluções administrativas (CONSU 13/98) limitariam o atendimento de urgência a apenas 12 horas em regime ambulatorial. Sem razão a Ré. A argumentação defensiva esbarra frontalmente na legislação de regência e na consolidada jurisprudência dos Tribunais Superiores. A documentação médica juntada aos autos é cristalina. O Prontuário Médico da própria Ré (ID 48073988 e 48073993) demonstra que o Autor deu entrada com quadro de dor abdominal intensa, sendo submetido à classificação de risco com o status de "URGÊNCIA". O diagnóstico médico posterior foi de Apendicite Aguda, uma condição clínica notória e indiscutivelmente grave, que exige intervenção cirúrgica imediata sob risco de rompimento do apêndice, infecção generalizada (peritonite), sepse e, em última análise, risco de morte. A Lei nº 9.656/98 é categórica ao estabelecer as regras de carência aplicáveis aos planos de saúde. O artigo 12, inciso V, alínea "c", e o artigo 35-C estatuem: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei (...) segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; No caso dos autos, seja o contrato iniciado em 05/11/2020 (data da assinatura do termo, como defende o Autor) ou em 30/11/2020 (como defende a Ré), é inconteste que o prazo de 24 horas já havia transcorrido muito antes de 06/05/2021. Portanto, diagnosticada a situação de urgência/emergência, o prazo de carência aplicável passa a ser única e exclusivamente o de 24 (vinte e quatro) horas. A alegação da Ré de que a cobertura seria restrita às primeiras 12 horas em caráter ambulatorial (fundada na Resolução CONSU 13/98) é manifestamente ilegal e abusiva. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou esse entendimento, culminando na edição da Súmula nº 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." É pacífico na jurisprudência pátria que normativas de agências reguladoras ou conselhos (como a Resolução nº 13/98 do CONSU) não podem se sobrepor à Lei Federal, tampouco restringir direitos fundamentais do consumidor garantidos pelo CDC e pela própria Lei dos Planos de Saúde. Limitar o atendimento emergencial a 12 horas ambulatoriais, recusando a internação e a cirurgia indispensáveis para salvar a vida do paciente, significa desvirtuar a própria finalidade e a função social do contrato de assistência à saúde. O fato do Autor ter que ser removido para um hospital da rede pública (Santa Casa de Misericórdia) em meio a uma crise aguda de apendicite, diante da recusa administrativa da Ré, corrobora a gravíssima falha na prestação do serviço. Restou plenamente configurado o ato ilícito praticado pela Ré, consubstanciado na negativa abusiva e ilegal de cobertura para procedimento de urgência/emergência, contrariando frontalmente a Lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 597 do STJ. Superada a constatação da ilicitude da conduta da Ré, passo à análise da ocorrência dos danos morais e de sua extensão. A Ré alega que a situação vivenciada pelo Autor configurou mero dissabor decorrente de descumprimento contratual, e que a cicatriz e a cirurgia por "via aberta" (laparotomia) na Santa Casa não possuem nexo de causalidade com a sua conduta, por se tratar de decisão da equipe médica do hospital público. O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento consolidado de que, em regra, o mero inadimplemento contratual não gera dano moral. No entanto, a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada acarreta dano moral in re ipsa (presumido). A negativa de atendimento em momento de profunda dor física (apendicite aguda) e instabilidade psicológica, onde o paciente teme por sua própria vida, agrava sobremaneira a aflição e o sofrimento do segurado. Trata-se de violação direta aos direitos da personalidade e ao princípio da dignidade da pessoa humana. A atitude da Ré forçou o Autor que honrava com o pagamento mensal de um plano de saúde justamente para não depender do sistema público em momentos de crise a peregrinar até a Santa Casa de Misericórdia em busca de socorro pelo SUS. Quanto à técnica cirúrgica adotada (cirurgia aberta vs. videolaparoscopia), embora a escolha do método seja, de fato, um ato médico da equipe que atendeu o Autor no hospital público, o nexo de causalidade jurídico é inafastável. Explico. O Autor apenas foi submetido às condições e limitações estruturais do hospital público (que frequentemente opta pela cirurgia aberta, mais invasiva e de recuperação mais lenta, por escassez de equipamentos de videolaparoscopia) exclusivamente porque a Ré fechou-lhe as portas do atendimento privado a que tinha direito. Se a Ré tivesse autorizado a cirurgia coberta por lei, o Autor teria sido operado na rede credenciada da Unimed, onde as técnicas minimamente invasivas (videolaparoscopia) são a praxe para apendicectomias em pacientes nas condições do Autor. Portanto, a cicatriz abdominal extensa (comprovada pelas fotografias no ID 48075009), as dores de uma recuperação de 60 dias (inerentes à incisão muscular da cirurgia aberta) e a humilhação de ter a porta do hospital privado "fechada na cara" em momento de risco de morte são consequências fáticas e diretas da conduta ilícita praticada pela Ré. Há, sem dúvida, um agravamento considerável da situação de aflição, restando caracterizado o dano moral, que ultrapassa e muito a esfera do mero aborrecimento cotidiano. Caracterizado o dever de indenizar (art. 186 e 927 do CC), cumpre fixar o valor da reparação. O quantum indenizatório deve sujeitar-se aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo ao duplo escopo da reparação civil: o caráter compensatório para a vítima e o caráter pedagógico/punitivo para o ofensor, a fim de desestimular a reiteração da conduta (teoria do desestímulo). O Autor pleiteou a condenação da Ré no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sopesando as nuances do caso vertente a extrema gravidade da doença (Apendicite Aguda), a notória abusividade da recusa frontal à Súmula 597 do STJ, o fato de o Autor ter sido compelido a buscar a rede pública de saúde, sendo submetido a um procedimento muito mais invasivo, de recuperação dolorosa e com sequela estética (cicatriz expressiva), considero que a conduta da operadora de saúde revela acentuado grau de reprovabilidade. A Ré, uma cooperativa de trabalho médico de grande porte na região Sul Capixaba, insiste na aplicação de cláusulas abusivas que colocam em risco a vida de seus consumidores. Neste cenário, entendo que a quantia pretendida pelo Autor, qual seja, R$ 20.000,00 (vinte mil reais), afigura-se absolutamente justa, razoável e adequada para compensar os severos transtornos, dores e humilhações vivenciados, além de servir como reprimenda pedagógica à Ré para que passe a respeitar a legislação de regência e a jurisprudência pátria, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa. Ante o exposto, resolvo o mérito da lide, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, para: a) DECLARAR a ilicitude e a abusividade da conduta da Ré UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao negar a cobertura de internação e cirurgia de urgência/emergência ao Autor JOSÉ LUIZ CASAGRANDE COELHO no dia 06/05/2021; b) CONDENAR a Ré ao pagamento de compensação pecuniária por DANOS MORAIS ao Autor, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sobre este montante deverá incidir correção monetária a partir da data da publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ), pelos índices da Tabela Prática da CGJ/ES, e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil), por se tratar de responsabilidade oriunda de relação contratual. Em razão do princípio da sucumbência, CONDENO a Ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais, com amparo no art. 85, § 2º, do CPC, fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, atendendo ao zelo dos profissionais (que elaboraram farta documentação e réplica detalhada), ao local de prestação do serviço e à importância da causa. Transitada em julgado a presente sentença: Intime-se a parte Ré para, querendo, promover o cumprimento voluntário da obrigação, nos termos do art. 523 do CPC. Nada sendo requerido em 30 (trinta) dias, arquivem-se os autos com as devidas baixas e cautelas de estilo. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM/ES, datado e assinado eletronicamente. ELAINE CRISTINE DE CARVALHO MIRANDA Juíza de Direito
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