5009453-06.2023.8.21.0021

Intimação

TJRS · Secretaria da 5ª Câmara Cível · DECISÃO MONOCRÁTICA

Apelação Cível Nº 5009453-06.2023.8.21.0021/RS TIPO DE AÇÃO: Seguro RELATOR: Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE: THIAGO ARTHUR RECHE (AUTOR) ADVOGADO(A): PATRICIA PAVAO SCHNEIDER (OAB RS091329) APELADO: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA (RÉU) ADVOGADO(A): MARCELO CORREA DA SILVA (OAB RS032484) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELO AUTOR CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONDENANDO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR INTEGRALMENTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOENDOSCOPIA, MAS INDEFERINDO O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CDC, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ, E SUAS CLÁUSULAS DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 2. O STJ PACIFICOU O ENTENDIMENTO DE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, POR SI SÓ, NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, EXIGINDO-SE A DEMONSTRAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE DOR, ABALO PSICOLÓGICO OU PREJUÍZO À SAÚDE JÁ DEBILITADA DO PACIENTE. 3. A NEGATIVA DA OPERADORA, EMBORA CONSIDERADA ABUSIVA, APRESENTA JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL, NÃO PODENDO SER REPUTADA IMOTIVADA OU VIOLADORA DE DIREITOS IMATERIAIS. 4. AUSENTES OS REQUISITOS PARA A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL, O PEDIDO INDENIZATÓRIO NÃO MERECE ACOLHIMENTO. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA 20% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA, COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA EM RAZÃO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA DEFERIDA AO AUTOR. 2. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A NEGATIVA DE COBERTURA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL QUANDO AUSENTE A DEMONSTRAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE DOR, ABALO PSICOLÓGICO OU PREJUÍZO À SAÚDE JÁ DEBILITADA DO PACIENTE. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA 1) RELATÓRIO Trata-se de Recurso de Apelação interposto por THIAGO ARTHUR RECHE contra a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais em face de UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MÉDICA LTDA., julgou parcialmente procedente o pedido autoral, nos seguintes termos do dispositivo: Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por THIAGO ARTHUR RECHE em face de UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MÉDICA LTDA., para, tornando definitiva a tutela de urgência deferida no evento 4, DESPADEC1, CONDENAR a ré de custear integralmente o procedimento de cirurgia por videoendoscopia, conforme prescrição do médico assistente do autor, evento 1, LAUDO12. Diante da sucumbência recíproca, condeno cada uma das partes ao pagamento de 50% das custas processuais e de honorários advocatícios ao procurador da parte adversa, os quais fixo em 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. A exigibilidade de tais verbas em relação à parte autora fica suspensa, em razão do benefício da gratuidade da justiça que lhe foi deferido, 4.1. Em suas razões, insurgiu-se contra o indeferimento do pleito indenizatório, por entender que a negativa do procedimento cirúrgico pela apelada ultrapassa o mero dissabor. Requereu a reforma da sentença nesse sentido (evento 86, APELAÇÃO1). Apresentadas contrarrazões, a apelada refutou a existência de danos morais a serem indenizados, destacando que a negativa foi amparada em parecer de junta médica, o que torna ausente a conduta ilícita, bem como os demais requisitos da responsabilidade civil. Requereu a manutenção da sentença exarada (evento 92, CONTRAZAP1). Com vista, o Ministério Público que atua junto a esta Câmara manifestou-se pela ausência de hipótese de intervenção (evento 9, PROM1). Retornaram conclusos para julgamento. É o relatório. Passo a fundamentar. 2) FUNDAMENTAÇÃO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. DO MÉRITO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE De plano, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Proteção e Defesa do Consumidor, pois envolvem típica relação de consumo. Este é o entendimento da Súmula 608 do STJ, veja-se: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.(Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, incidindo o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas abusivas. Aliás, os contratos de plano de saúde são tidos como de trato sucessivo. Assim, mesmo que a avença em tela tenha sido pactuada antes da vigência da Lei n. 9.656/1998, aplicam-se, à espécie, as normas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, conforme lição de Daniela Batalha Trettel: O Código de Defesa do Consumidor foi um divisor de águas na defesa do usuário de planos de saúde diante das práticas restritivas de direito das operadoras de planos de saúde. Em vigor a nova lei, começou o debate acerca da sua aplicabilidade aos contratos anteriores a ela. Contratos anteriores à vigência do Código de Defesa do Consumidor. O Superior Tribunal de Justiça entende que o contrato de plano de saúde é contrato de trato sucessivo, caracterizado pela prestação continuada no tempo, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável aos fatos que ocorreram após a sua entrada em vigor. 'a questão fundamental a ser dirimida é sobre a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, considerando que o contrato é anterior. Mas, na minha compreensão, esta terceira turma já decidiu eu nos contratos de execução continuada incide o Código de Defesa do Consumidor (Resp nº 331.860/RJ, DJ de 5/8/02), não sendo os fatos narrados anteriores a sua vigência (...) No mesmo sentido ainda os Recursos Especiais 244.847/SP, julgamento em 19/5/05, relator Ministro Pádua Ribeiro; 735.168/RJ e 986.947/RN, ambos julgados em 11/3/08 e relatados pela Ministra Nancy Andrighi (2010, p. 99) A própria natureza dos planos de saúde faz com que os consumidores os busquem visando segurança, previsibilidade e proteção contra eventuais problemas futuros, colocando o segurado em situação de evidente vulnerabilidade perante os fornecedores desses serviços de saúde. A importância destes valores objetivados na relação contratual foi acentuada pela doutrina de Cláudia Lima Marques: O objetivo principal destes contratos é a transferência (onerosa e contratual) de riscos referentes a futura necessidade de assistência médica ou hospitalar. A efetiva cobertura(reembolso no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica (no caso dos seguros de pré-pagamento ou de planos de saúde semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com estas empresas. Para atingir este objetivo os consumidores manterão relações de convivência e dependência com os fornecedores desses serviços de saúde, por anos, pagando mensalmente suas contribuições, seguindo as instruções (por vezes exigentes e burocráticas) regulamentadoras dos fornecedores, usufruindo ou não dos serviços, a depender da ocorrência ou não do evento danoso à saúde do consumidor e seus dependentes (consumidores-equiparados) (1999, p. 192) DA CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO Relativamente à indenização por danos morais advinda da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). No mesmo sentido, confira-se o seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO.1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes.2. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022) Diante disso, nos casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa igualmente não pode ser reputada como ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, porquanto não afronta os deveres anexos do contrato. No caso em tela, a negativa ofertada pela demandada se mostra justificável, de forma que não pode ser considerada imotivada, ainda que considerada abusiva, como visto, em razão da interpretação do direito aplicável ao caso. Logo, na hipótese, não resta caracterizada a figura dos danos morais passíveis de indenização. CONCLUSÃO Diante desse cenário, o desprovimento do recurso é medida que se impõe. Considerando o insucesso do autor neste grau recursal, majoro os honorários advocatícios ao patamar de 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11º, do CPC. A exigibilidade de tais verbas em relação à parte autora fica suspensa, em razão do benefício da gratuidade da justiça que lhe foi deferido. 3) DISPOSITIVO Ante o exposto, nego provimento ao apelo, nos termos da fundamentação.