5007938-90.2025.8.21.0141

Intimação

TJRS · 3ª Vara Cível da Comarca de Capão da Canoa · DESPACHO/DECISÃO

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 5007938-90.2025.8.21.0141/RS AUTOR: MIRELLI GABARDO KLEIN ADVOGADO(A): JANE REGINA MATHIAS (OAB RS024180) RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL ADVOGADO(A): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR (OAB PB012765) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido revisional e de reembolso ajuizada por MIRELLI GABARDO KLEIN em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL (CABERGS). A parte autora alega ser beneficiária do plano de assistência à saúde mantido pela ré e portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID F84.0), nível 1 de suporte, com quadro associado de transtorno de ansiedade generalizada e depressão persistente. Relata a necessidade de tratamento contínuo composto por consultas psiquiátricas mensais e sessões semanais de psicoterapia. Sustenta a inexistência de profissionais dessas especialidades na rede credenciada presencial nos municípios de Xangri-Lá e Capão da Canoa, recusando a alternativa de telemedicina ofertada pela operadora em virtude das particularidades de seu quadro clínico. Postulou, em tutela de urgência e no mérito, o custeio integral (ou, subsidiariamente, segundo valores de tabela da ré) dos atendimentos realizados com profissionais particulares, bem como o afastamento das cláusulas contratuais que impõem limites quantitativos anuais às sessões de psicoterapia e psiquiatria. O benefício da gratuidade da justiça foi deferido e a antecipação dos efeitos da tutela restou indeferida (evento 10, DESPADEC1), decisão contra a qual foi interposto agravo de instrumento, ao qual foi negado provimento (processo 5177095-48.2025.8.21.7000/TJRS, evento 18, RELVOTO1). Citada, a entidade demandada apresentou contestação (evento 20, CONT1). Suscitou, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às operadoras de autogestão. No mérito, defendeu a regularidade do atendimento mediante disponibilização de profissionais credenciados por teleconsulta e na região de saúde (município de Osório), sustentou a validade das cláusulas limitativas de sessões constantes no regulamento do plano, a legitimidade do reembolso nos estritos limites da tabela contratual e pugnou pela improcedência dos pedidos, inclusive quanto a eventuais danos morais. Houve réplica (evento 27, RÉPLICA1). Intimadas as partes para especificação de provas (evento 30, DESPADEC1), a autora postulou a produção de prova pericial psiquiátrica e a intimação da ré para demonstrar a existência de psiquiatra credenciado presencial em Xangri-Lá e Capão da Canoa (evento 36, PET1). Foi acolhido o pedido de intimação da operadora e determinado que a demandante justificasse a imprescindibilidade da perícia (evento 39, DESPADEC1). A operadora ré manifestou-se no evento 44, PET1, reiterando a disponibilidade de teleconsulta e de credenciados na região de saúde (Osório). A parte autora complementou sua justificativa (evento 45, PET1), arguindo que a perícia médica é necessária para analisar sua capacidade clínica de adaptação à teleconsulta, o impacto do rompimento de vínculo terapêutico e suas limitações de deslocamento autônomo entre municípios. A ré impugnou a produção da prova técnica no evento 54, PET1, aduzindo tratar-se de questão eminentemente de direito e documental, postulando o julgamento antecipado da lide. A autora reiterou suas postulações (evento 55, PET1). Os autos vieram conclusos (evento 56). Da legislação aplicável e da relação jurídica Inicialmente, quanto à legislação incidente, impõe-se esclarecer que a demandada CABERGS constitui pessoa jurídica de direito privado sob a modalidade de operadora de plano de saúde em regime de autogestão, vinculada aos empregados do Banrisul, conforme demonstram seus atos constitutivos (evento 20, ANEXO4 e evento 20, ANEXO5). Em razão dessa natureza jurídica, aplica-se à espécie a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual as normas do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A relação contratual, desse modo, rege-se pelos ditames da Lei Federal nº 9.656/1998, pelas normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelas regras do Código Civil, mormente no tocante à boa-fé objetiva e à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil). Por conseguinte, INDEFIRO o pedido de inversão do ônus da prova fundado no diploma consumerista, incidindo a distribuição ordinária prevista no art. 373 do Código de Processo Civil, competindo à autora demonstrar os fatos constitutivos de seu direito e à ré demonstrar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos. Da análise do pedido de produção de prova pericial e documental No tocante à prova pericial psiquiátrica requerida pela autora (Evento 36, PET1, e Evento 45, PET1), verifica-se que a sua realização se mostra desnecessária e prescindível ao julgamento da lide, cabendo seu indeferimento com fundamento no art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Com efeito, a existência do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (F84.0), nível 1 de suporte, bem como das comorbidades de ansiedade e depressão, é matéria fática que já se encontra satisfatoriamente documentada pelo extenso laudo neuropsicológico e atestados médicos acostados aos autos (evento 1, OUT4,evento 1, OUT5, evento 1, OUT6 e evento 1, OUT7), inexistindo divergência clínica instaurada pela ré quanto à presença de tais diagnósticos. Além disso, a controvérsia sobre a legalidade da limitação de sessões multidisciplinares a portadores de TEA, a obrigatoriedade de cobertura e os parâmetros de reembolso (se integral ou conforme a tabela contratual) é eminentemente jurídica e documental, dependendo do confronto entre a legislação setorial de regência, os atos normativos da ANS, as regras do regulamento do plano e as provas documentais sobre a existência ou inexistência de rede credenciada presencial na localidade e região geográfica correlata. Ademais, no que tange à adequação da modalidade de teleatendimento em contraposição ao atendimento presencial, trata-se de questão que decorre da valoração do consentimento da paciente e das diretrizes ético-profissionais já disciplinadas pela Resolução CFM nº 2.314/2022 (evento 1, OUT22 e evento 20, ANEXO10), bem como pela legislação sanitária, elementos plenamente cognoscíveis mediante os documentos já carreados aos autos. Desse modo, a prova pericial não traria utilidade prática proporcional que justificasse a delonga processual e o dispêndio de recursos, sendo suficiente o acervo documental já existente e o que venha a ser complementado. Por outro lado, mostra-se pertinente facultar às partes a juntada de eventuais documentos complementares, especificamente comprovantes atualizados de despesas médicas e atualizações dos demonstrativos da rede credenciada presencial, a fim de subsidiar o exame de mérito quanto à extensão dos valores pleiteados a título de reembolso. Ante o exposto, INDEFIRO a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, com base na Súmula 608 do STJ, mantendo a distribuição ordinária do ônus da prova estabelecida pelo art. 373 do CPC; bem como, INDEFIRO o pedido de produção de prova pericial médica formulado pela parte autora, com amparo no art. 370, parágrafo único, do CPC, por ser desnecessária à solução das questões de mérito. Contudo, INTIMO as partes para que, no prazo comum de 15 (quinze) dias, juntem aos autos eventuais documentos novos ou complementares indispensáveis à quantificação dos valores ou comprovação do estado atual da rede credenciada local/regional. Com a juntada de novos documentos, dê-se vista à parte contrária. Decorrido o prazo probatório documental, sem novas manifestações ou pendências, DECLARO ENCERRADA a instrução probatória. Agendada a intimação eletrônica.