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TJES · Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ · Acórdão
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5006132-43.2025.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: JOAO CARLOS NUNES APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIAFILTRAÇÃO ON-LINE (HDF-OL). PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento de hemodiafiltração on-line (HDF-OL) com 03 (três) sessões por semana, totalizando 13 (treze) sessões por mês, com 4 (quatro) horas de duração cada, bem como outras que se fizerem necessárias à manutenção do tratamento, e condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente sob fundamento de auditoria médica interna; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento de Hemodiafiltração On-line (HDF-OL) configura dano moral indenizável; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É obrigatória a cobertura de tratamento para pessoas diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS. 4. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento de Hemodiafiltração On-line (HDF-OL) quando o procedimento é prescrito pelo médico assistente e consta do rol de procedimentos da ANS, não podendo substituir a indicação médica por avaliação administrativa interna. 5. A documentação apresentada comprova a necessidade do tratamento, diante da gravidade do quadro clínico do paciente e da ausência de melhora satisfatória com métodos terapêuticos anteriores. 6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em auditoria interna, sem fundamento capaz de afastar a prescrição médica, caracteriza conduta abusiva e viola a proteção contratual conferida ao consumidor. 7. A jurisprudência mais recente da Corte Superior e deste Tribunal reconhece a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de hemodiafiltração on-line. 8. A recusa indevida de tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário ultrapassa mero aborrecimento cotidiano e configura dano moral indenizável, diante da angústia e insegurança geradas ao paciente. 9. O valor fixado na sentença a título de danos morais mostra-se excessivo diante das circunstâncias do caso concreto, sendo adequada sua redução para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento de Hemodiafiltração On-line (HDF-OL) quando houver prescrição fundamentada do médico assistente e o tratamento estiver incorporado ao rol da ANS. 2. A negativa de cobertura baseada apenas em auditoria médica interna não prevalece sobre indicação do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário caracteriza dano moral indenizável. 4. O quantum indenizatório por danos morais deve observar o princípio da proporcionalidade e ter caráter compensatório e pedagógico, sem ensejar enriquecimento sem causa _________ Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 1º, III; Resolução ANS nº 465/2021; Resolução Normativa nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.181.590/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026; AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024; REsp n. 1.965.702/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026; TJES, 5010584-71.2025.8.08.0000, relator Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, Julg: 15/10/2025; TJES, 5003490-72.2025.8.08.0000, relator Des. JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível, Julg: 14/05/2025; TJES, 5003743-13.2025.8.08.0048, relator Des. ALEXANDRE PUPPIM, 1ª Câmara Cível, Julg: 15/07/2026. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - FERNANDA CORREA MARTINS - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - FERNANDA CORREA MARTINS (Vogal) Acompanhar Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal) Acompanhar DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S) Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal) Impedido ou Suspeito ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR PROCESSO Nº 5006132-43.2025.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: JOAO CARLOS NUNES APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: ELZIRO GONCALVES MUNIZ Advogado(s) do reclamado: ENRICO SANTOS CORREA, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA V O T O Como relatado, cuida-se de apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. sentença do id que determinou o custeio integral do tratamento de hemodiafiltração on-line (HDF-OL) com 03 (três) sessões por semana, totalizando 13 (treze) sessões por mês, com 4 (quatro) horas de duração cada, bem como outras que se fizerem necessárias à manutenção do tratamento, e condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Sustenta a apelante, em síntese, que (i) a negativa de cobertura foi legítima, baseada em auditoria médica técnica; (ii) inexiste urgência/emergência (art. 35-C, Lei 9.656/98); (iii) deve ser observado o princípio do pacta sunt servanda, não podendo o consumidor exigir cobertura além do que foi tecnicamente e contratualmente pactuado; (iv) o dano moral não se configura, pois a recusa foi fundada em dúvida razoável; e (v) subsidiariamente, o quantum indenizatório deve ser reduzido para R$ 1.000,00. Pois bem. A controvérsia recursal cinge-se à abusividade da recusa de custeio tratamento de hemodiafiltração on-line (HDF-OL), à configuração de dano moral, e ao quantum indenizatório. Ab initio, tem-se que “O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde” (REsp n. 2.181.590/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026). Dito isso, infere-se dos autos a existência de indicação médica expressa e a urgência da realização do tratamento do apelante, diante da gravidade de seu quadro clínico e da ausência de melhora satisfatória com a utilização de outros métodos terapêuticos. Os documentais dos IDs 19117751 e 19117749 indicam que o ecodoppler atestou fluxo sanguíneo normal de 988 ml/min, afastando a alegação de "baixo fluxo", e o documento do SNT comprovou que o autor estava ativo na lista de espera para transplante, desconstituindo a segunda objeção. É obrigatória a cobertura de tratamento para pessoas diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS. Exatamente como ocorre no caso, visto que a hemodiafiltração on-line (HDF-OL), é um procedimento que consta do rol da ANS. A propósito, o entendimento do STJ: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. MENOR PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE, ESPINHA BÍFIDA, PARAPLEGIA FLÁCIDA E DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR DA BEXIGA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. […] 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 4. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente - portadora de mielomeningocele, espinha bífida não especificada, paraplegia flácida e disfunção neuromuscular da bexiga - ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024) Além disso, a jurisprudência mais recente da Corte Superior vem reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de hemodiafiltração on-line: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. HEMODIAFILTRAÇÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. TÉCNICA DE HEMODEPURAÇÃO. COBERTURA CONTRATUAL RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 2. Admitindo a recorrente que o contrato celebrado com a recorrida oferece cobertura para hemodiálise nos casos de hemodepuração e extraindo-se de informações da Sociedade Brasileira de Nefrologia que o tratamento pretendido - hemodiafiltração - é uma técnica de hemodepuração, conclui-se, a partir das alegações da própria operadora, que deve ser mantido o acórdão que a obrigou a cobrir o tratamento postulado nos autos. 3. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 1.965.702/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026) Em consonância, o entendimento deste Tribunal: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HV-HDF). PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do tratamento de hemodiafiltração de alto volume (HV-HDF), sob pena de multa diária. A agravante sustenta que a negativa foi legítima, amparada em critérios técnicos de auditoria interna e nas diretrizes da ANS, alegando ausência de urgência e insuficiência de informações médicas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de hemodiafiltração online prescrito por médico assistente; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência concedida em primeiro grau. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O relatório médico constante dos autos comprova a gravidade do quadro clínico, bem como a necessidade e a urgência do tratamento, em razão da falência de métodos anteriores e da indicação expressa do médico assistente. 2. O procedimento de hemodiafiltração online (código TUSS 30909155) foi incorporado ao rol de procedimentos da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021, o que torna obrigatória sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde. 3. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais afasta a possibilidade de a operadora restringir o tipo de tratamento prescrito para doença coberta, reputando abusiva a negativa de cobertura fundada apenas em auditoria médica interna. 4. O risco de agravamento irreversível da saúde do paciente caracteriza perigo de dano suficiente para justificar a concessão e manutenção da tutela de urgência deferida em primeiro grau. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido. (TJES, 5010584-71.2025.8.08.0000, relator Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, Julg: 15/10/2025) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HDF). ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento, em 24 horas, do tratamento denominado Hemodiafiltração Online (HDF) ao agravado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. 2. A agravante sustenta, em síntese: ausência de urgência; não preenchimento dos critérios técnicos exigidos pela ANS; prescrição médica não vinculativa; desequilíbrio contratual em razão da imposição de obrigação não prevista no contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de tratamento prescrito por médica especialista com base em critérios administrativos não previstos nas normas da ANS; (ii) estabelecer se a Hemodiafiltração Online (HDF) possui cobertura obrigatória independentemente da inclusão do paciente na lista de transplante. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Superior Tribunal de Justiça houve por bem estabelecer que os planos de saúde podem delimitar as doenças com cobertura, mas não podem restringir os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, sob pena de abusividade (AgInt no REsp 2.048.037/SP). 5. A recusa de cobertura baseada em critérios internos, como a não inclusão do paciente em lista de transplante, não encontra respaldo nas normas da ANS e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com alterações pelas RNs nº 469/2021 e 473/2021, inclui a Hemodiafiltração Online (HDF) no rol de procedimentos obrigatórios, sem impor restrições quanto à elegibilidade para transplante. 7. Os laudos médicos anexados demonstram a efetiva necessidade e os benefícios clínicos da HDF em face da hemodiálise convencional, comprovando o risco de agravamento do estado de saúde e a urgência da medida. 8. A negativa de cobertura, diante da indicação médica e da previsão normativa da ANS, representa violação aos direitos do consumidor e deve ser afastada para assegurar a proteção à saúde do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. (TJES, 5003490-72.2025.8.08.0000, relator Des. JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível, Julg: 14/05/2025) Assim, o tratamento solicitado deve ser fornecido pelo plano de saúde apelante, no que não merece reparos a sentença guerreada. A perspectiva ora posta aproxima-se dos valores constitucionais fundamentais, notadamente da proteção da dignidade da pessoa humana, que é elemento base da nossa Constituição (CF/88, art. 1º, inciso III), marco maior do qual deve partir a exegese da Lei nº 9.656/1998 e seus consectários legais, como a Resolução ANS nº 465/2021. Mesmo porque o contrato que embasa a prestação de serviços médicos fornecidos pela recorrente é de adesão, regido pelo Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual deve ser interpretado de maneira que atenda aos anseios de ambas as partes sem que apenas uma delas, a hipossuficiente, seja prejudicada. Logo, cabe ao julgador aplicar técnicas passíveis de equalização da desigualdade contratual, objetivando a isonomia entre os contraentes, sem que isso importe em violação a pacta sunt servanda. Dentro dos parâmetros contratuais, todos os esforços devem ser perscrutados pela operadora de plano de saúde com o objetivo de prestar o melhor serviço médico a paciente. No tocante aos danos morais, também não merece reparo a sentença. A negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, especialmente quando envolve tratamento indicado pelo médico assistente e necessário à preservação da saúde do beneficiário, que possui doença grave, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, configurando dano moral indenizável. No caso, a recusa da operadora fundamentou-se exclusivamente em auditoria interna, que concluiu pela ausência de preenchimento dos critérios para realização da hemodiafiltração online, entendimento que, contudo, não deve prevalecer diante da indicação médica expressa e da demonstração da necessidade do procedimento para o tratamento do quadro clínico do apelado. A conduta da operadora, ao impedir o acesso ao tratamento prescrito em momento de fragilidade do paciente, gerou angústia e insegurança, caracterizando dano moral. No entanto, a quantia de R$ 10.000,00 fixada na sentença mostra-se desproporcional ao entendimento adotado por esta Corte em casos semelhantes. A jurisprudência deste Tribunal tem se consolidado no sentido de que a indenização por danos morais decorrente de negativa indevida de cobertura deve ser arbitrada em valor aproximado de R$ 5.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HDF). RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. TEMA 1.368 DO STJ. TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de condenação da operadora ao custeio de tratamento de Hemodiafiltração Online (HDF) a paciente com insuficiência renal crônica e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. A recorrente insurge-se contra a obrigatoriedade da cobertura, a configuração do dano extrapatrimonial e os índices de juros e correção monetária aplicados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há três questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura de tratamento de hemodiafiltração online previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e prescrito por médico assistente; (ii) verificar se a negativa de continuidade da terapia enseja reparação por danos morais; e (iii) estabelecer o índice aplicável para juros de mora e correção monetária sobre a condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A modalidade terapêutica de Hemodiafiltração Online (HDF-OL) integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS desde 2021, conforme o Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021. 2. A indicação do médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento clínico direto, prevalece sobre a avaliação da auditoria interna da operadora, especialmente quando o método possui respaldo normativo e eficácia comprovada para a estabilização do quadro de saúde. 3. A negativa de cobertura para tratamento continuado e essencial à preservação da vida de paciente renal crônico agrava a vulnerabilidade física e emocional, superando o mero dissabor e caracterizando dano moral passível de compensação. 4. O montante de R$ 5.000,00 arbitrado para a reparação extrapatrimonial não se revela exacerbado, preservando as funções compensatória e pedagógica da condenação civil. 5. A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 406 da Lei nº 10.406/2002 no julgamento do Tema 1.368, fixou a Taxa SELIC como o índice de juros de mora e de correção monetária aplicável às dívidas de natureza civil. 6. A Taxa SELIC incide a partir da citação em casos de responsabilidade contratual, observada a vedação de cumulação com qualquer outro índice de atualização monetária para evitar a ocorrência de bis in idem. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso parcialmente provido. (TJES, 5003743-13.2025.8.08.0048, relator Des. ALEXANDRE PUPPIM, 1ª Câmara Cível, Julg: 15/07/2026) Impõe-se, portanto, a reforma da r. sentença apelada no ponto. Pelo exposto, conheço do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para reformar a r. sentença recorrida tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se incólumes os demais termos. É como voto. DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ Relator _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Declaro-me suspeito para atuar neste recurso.
TJES · Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ · Acórdão
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5006132-43.2025.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: JOAO CARLOS NUNES APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIAFILTRAÇÃO ON-LINE (HDF-OL). PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento de hemodiafiltração on-line (HDF-OL) com 03 (três) sessões por semana, totalizando 13 (treze) sessões por mês, com 4 (quatro) horas de duração cada, bem como outras que se fizerem necessárias à manutenção do tratamento, e condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente sob fundamento de auditoria médica interna; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento de Hemodiafiltração On-line (HDF-OL) configura dano moral indenizável; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É obrigatória a cobertura de tratamento para pessoas diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS. 4. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento de Hemodiafiltração On-line (HDF-OL) quando o procedimento é prescrito pelo médico assistente e consta do rol de procedimentos da ANS, não podendo substituir a indicação médica por avaliação administrativa interna. 5. A documentação apresentada comprova a necessidade do tratamento, diante da gravidade do quadro clínico do paciente e da ausência de melhora satisfatória com métodos terapêuticos anteriores. 6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em auditoria interna, sem fundamento capaz de afastar a prescrição médica, caracteriza conduta abusiva e viola a proteção contratual conferida ao consumidor. 7. A jurisprudência mais recente da Corte Superior e deste Tribunal reconhece a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de hemodiafiltração on-line. 8. A recusa indevida de tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário ultrapassa mero aborrecimento cotidiano e configura dano moral indenizável, diante da angústia e insegurança geradas ao paciente. 9. O valor fixado na sentença a título de danos morais mostra-se excessivo diante das circunstâncias do caso concreto, sendo adequada sua redução para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento de Hemodiafiltração On-line (HDF-OL) quando houver prescrição fundamentada do médico assistente e o tratamento estiver incorporado ao rol da ANS. 2. A negativa de cobertura baseada apenas em auditoria médica interna não prevalece sobre indicação do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário caracteriza dano moral indenizável. 4. O quantum indenizatório por danos morais deve observar o princípio da proporcionalidade e ter caráter compensatório e pedagógico, sem ensejar enriquecimento sem causa _________ Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 1º, III; Resolução ANS nº 465/2021; Resolução Normativa nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.181.590/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026; AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024; REsp n. 1.965.702/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026; TJES, 5010584-71.2025.8.08.0000, relator Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, Julg: 15/10/2025; TJES, 5003490-72.2025.8.08.0000, relator Des. JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível, Julg: 14/05/2025; TJES, 5003743-13.2025.8.08.0048, relator Des. ALEXANDRE PUPPIM, 1ª Câmara Cível, Julg: 15/07/2026. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - FERNANDA CORREA MARTINS - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - FERNANDA CORREA MARTINS (Vogal) Acompanhar Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal) Acompanhar DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S) Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal) Impedido ou Suspeito ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR PROCESSO Nº 5006132-43.2025.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: JOAO CARLOS NUNES APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: ELZIRO GONCALVES MUNIZ Advogado(s) do reclamado: ENRICO SANTOS CORREA, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA V O T O Como relatado, cuida-se de apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. sentença do id que determinou o custeio integral do tratamento de hemodiafiltração on-line (HDF-OL) com 03 (três) sessões por semana, totalizando 13 (treze) sessões por mês, com 4 (quatro) horas de duração cada, bem como outras que se fizerem necessárias à manutenção do tratamento, e condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Sustenta a apelante, em síntese, que (i) a negativa de cobertura foi legítima, baseada em auditoria médica técnica; (ii) inexiste urgência/emergência (art. 35-C, Lei 9.656/98); (iii) deve ser observado o princípio do pacta sunt servanda, não podendo o consumidor exigir cobertura além do que foi tecnicamente e contratualmente pactuado; (iv) o dano moral não se configura, pois a recusa foi fundada em dúvida razoável; e (v) subsidiariamente, o quantum indenizatório deve ser reduzido para R$ 1.000,00. Pois bem. A controvérsia recursal cinge-se à abusividade da recusa de custeio tratamento de hemodiafiltração on-line (HDF-OL), à configuração de dano moral, e ao quantum indenizatório. Ab initio, tem-se que “O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde” (REsp n. 2.181.590/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026). Dito isso, infere-se dos autos a existência de indicação médica expressa e a urgência da realização do tratamento do apelante, diante da gravidade de seu quadro clínico e da ausência de melhora satisfatória com a utilização de outros métodos terapêuticos. Os documentais dos IDs 19117751 e 19117749 indicam que o ecodoppler atestou fluxo sanguíneo normal de 988 ml/min, afastando a alegação de "baixo fluxo", e o documento do SNT comprovou que o autor estava ativo na lista de espera para transplante, desconstituindo a segunda objeção. É obrigatória a cobertura de tratamento para pessoas diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS. Exatamente como ocorre no caso, visto que a hemodiafiltração on-line (HDF-OL), é um procedimento que consta do rol da ANS. A propósito, o entendimento do STJ: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. MENOR PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE, ESPINHA BÍFIDA, PARAPLEGIA FLÁCIDA E DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR DA BEXIGA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. […] 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 4. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente - portadora de mielomeningocele, espinha bífida não especificada, paraplegia flácida e disfunção neuromuscular da bexiga - ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024) Além disso, a jurisprudência mais recente da Corte Superior vem reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de hemodiafiltração on-line: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. HEMODIAFILTRAÇÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. TÉCNICA DE HEMODEPURAÇÃO. COBERTURA CONTRATUAL RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 2. Admitindo a recorrente que o contrato celebrado com a recorrida oferece cobertura para hemodiálise nos casos de hemodepuração e extraindo-se de informações da Sociedade Brasileira de Nefrologia que o tratamento pretendido - hemodiafiltração - é uma técnica de hemodepuração, conclui-se, a partir das alegações da própria operadora, que deve ser mantido o acórdão que a obrigou a cobrir o tratamento postulado nos autos. 3. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 1.965.702/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026) Em consonância, o entendimento deste Tribunal: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HV-HDF). PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do tratamento de hemodiafiltração de alto volume (HV-HDF), sob pena de multa diária. A agravante sustenta que a negativa foi legítima, amparada em critérios técnicos de auditoria interna e nas diretrizes da ANS, alegando ausência de urgência e insuficiência de informações médicas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de hemodiafiltração online prescrito por médico assistente; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência concedida em primeiro grau. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O relatório médico constante dos autos comprova a gravidade do quadro clínico, bem como a necessidade e a urgência do tratamento, em razão da falência de métodos anteriores e da indicação expressa do médico assistente. 2. O procedimento de hemodiafiltração online (código TUSS 30909155) foi incorporado ao rol de procedimentos da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021, o que torna obrigatória sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde. 3. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais afasta a possibilidade de a operadora restringir o tipo de tratamento prescrito para doença coberta, reputando abusiva a negativa de cobertura fundada apenas em auditoria médica interna. 4. O risco de agravamento irreversível da saúde do paciente caracteriza perigo de dano suficiente para justificar a concessão e manutenção da tutela de urgência deferida em primeiro grau. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido. (TJES, 5010584-71.2025.8.08.0000, relator Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, Julg: 15/10/2025) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HDF). ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento, em 24 horas, do tratamento denominado Hemodiafiltração Online (HDF) ao agravado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. 2. A agravante sustenta, em síntese: ausência de urgência; não preenchimento dos critérios técnicos exigidos pela ANS; prescrição médica não vinculativa; desequilíbrio contratual em razão da imposição de obrigação não prevista no contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de tratamento prescrito por médica especialista com base em critérios administrativos não previstos nas normas da ANS; (ii) estabelecer se a Hemodiafiltração Online (HDF) possui cobertura obrigatória independentemente da inclusão do paciente na lista de transplante. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Superior Tribunal de Justiça houve por bem estabelecer que os planos de saúde podem delimitar as doenças com cobertura, mas não podem restringir os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, sob pena de abusividade (AgInt no REsp 2.048.037/SP). 5. A recusa de cobertura baseada em critérios internos, como a não inclusão do paciente em lista de transplante, não encontra respaldo nas normas da ANS e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com alterações pelas RNs nº 469/2021 e 473/2021, inclui a Hemodiafiltração Online (HDF) no rol de procedimentos obrigatórios, sem impor restrições quanto à elegibilidade para transplante. 7. Os laudos médicos anexados demonstram a efetiva necessidade e os benefícios clínicos da HDF em face da hemodiálise convencional, comprovando o risco de agravamento do estado de saúde e a urgência da medida. 8. A negativa de cobertura, diante da indicação médica e da previsão normativa da ANS, representa violação aos direitos do consumidor e deve ser afastada para assegurar a proteção à saúde do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. (TJES, 5003490-72.2025.8.08.0000, relator Des. JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível, Julg: 14/05/2025) Assim, o tratamento solicitado deve ser fornecido pelo plano de saúde apelante, no que não merece reparos a sentença guerreada. A perspectiva ora posta aproxima-se dos valores constitucionais fundamentais, notadamente da proteção da dignidade da pessoa humana, que é elemento base da nossa Constituição (CF/88, art. 1º, inciso III), marco maior do qual deve partir a exegese da Lei nº 9.656/1998 e seus consectários legais, como a Resolução ANS nº 465/2021. Mesmo porque o contrato que embasa a prestação de serviços médicos fornecidos pela recorrente é de adesão, regido pelo Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual deve ser interpretado de maneira que atenda aos anseios de ambas as partes sem que apenas uma delas, a hipossuficiente, seja prejudicada. Logo, cabe ao julgador aplicar técnicas passíveis de equalização da desigualdade contratual, objetivando a isonomia entre os contraentes, sem que isso importe em violação a pacta sunt servanda. Dentro dos parâmetros contratuais, todos os esforços devem ser perscrutados pela operadora de plano de saúde com o objetivo de prestar o melhor serviço médico a paciente. No tocante aos danos morais, também não merece reparo a sentença. A negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, especialmente quando envolve tratamento indicado pelo médico assistente e necessário à preservação da saúde do beneficiário, que possui doença grave, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, configurando dano moral indenizável. No caso, a recusa da operadora fundamentou-se exclusivamente em auditoria interna, que concluiu pela ausência de preenchimento dos critérios para realização da hemodiafiltração online, entendimento que, contudo, não deve prevalecer diante da indicação médica expressa e da demonstração da necessidade do procedimento para o tratamento do quadro clínico do apelado. A conduta da operadora, ao impedir o acesso ao tratamento prescrito em momento de fragilidade do paciente, gerou angústia e insegurança, caracterizando dano moral. No entanto, a quantia de R$ 10.000,00 fixada na sentença mostra-se desproporcional ao entendimento adotado por esta Corte em casos semelhantes. A jurisprudência deste Tribunal tem se consolidado no sentido de que a indenização por danos morais decorrente de negativa indevida de cobertura deve ser arbitrada em valor aproximado de R$ 5.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HDF). RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. TEMA 1.368 DO STJ. TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de condenação da operadora ao custeio de tratamento de Hemodiafiltração Online (HDF) a paciente com insuficiência renal crônica e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. A recorrente insurge-se contra a obrigatoriedade da cobertura, a configuração do dano extrapatrimonial e os índices de juros e correção monetária aplicados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há três questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura de tratamento de hemodiafiltração online previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e prescrito por médico assistente; (ii) verificar se a negativa de continuidade da terapia enseja reparação por danos morais; e (iii) estabelecer o índice aplicável para juros de mora e correção monetária sobre a condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A modalidade terapêutica de Hemodiafiltração Online (HDF-OL) integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS desde 2021, conforme o Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021. 2. A indicação do médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento clínico direto, prevalece sobre a avaliação da auditoria interna da operadora, especialmente quando o método possui respaldo normativo e eficácia comprovada para a estabilização do quadro de saúde. 3. A negativa de cobertura para tratamento continuado e essencial à preservação da vida de paciente renal crônico agrava a vulnerabilidade física e emocional, superando o mero dissabor e caracterizando dano moral passível de compensação. 4. O montante de R$ 5.000,00 arbitrado para a reparação extrapatrimonial não se revela exacerbado, preservando as funções compensatória e pedagógica da condenação civil. 5. A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 406 da Lei nº 10.406/2002 no julgamento do Tema 1.368, fixou a Taxa SELIC como o índice de juros de mora e de correção monetária aplicável às dívidas de natureza civil. 6. A Taxa SELIC incide a partir da citação em casos de responsabilidade contratual, observada a vedação de cumulação com qualquer outro índice de atualização monetária para evitar a ocorrência de bis in idem. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso parcialmente provido. (TJES, 5003743-13.2025.8.08.0048, relator Des. ALEXANDRE PUPPIM, 1ª Câmara Cível, Julg: 15/07/2026) Impõe-se, portanto, a reforma da r. sentença apelada no ponto. Pelo exposto, conheço do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para reformar a r. sentença recorrida tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se incólumes os demais termos. É como voto. DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ Relator _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Declaro-me suspeito para atuar neste recurso.
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