5005404-85.2023.8.13.0071

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível, Criminal e da Infância e da Juventude da Comarca de Boa Esperança

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Boa Esperança / 2ª Vara Cível, Criminal e da Infância e da Juventude da Comarca de Boa Esperança Rua José Júlio Pereira, 275, Fórum Doutor Antônio Soares da Silveira, Jardim Nova Esperança, Boa Esperança - MG - CEP: 37170-000 PROCESSO Nº: 5005404-85.2023.8.13.0071 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Adimplemento e Extinção, Acidente de Trânsito] AUTOR: IVAN BARBOSA FORTUNATO CPF: 063.001.426-47 RÉU: S.P.A. SAUDE - SISTEMA DE PROMOCAO ASSISTENCIAL CPF: 69.259.356/0001-40 SENTENÇA Vistos. Relatório Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por IVAN BARBOSA FORTUNATO em face de S.P.A. SAÚDE – SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL, ambos qualificados nos autos, aduzindo, em suma: (i) que é beneficiário dependente do plano de saúde administrado pela requerida, na categoria S.P.A. Gold, matrícula 2780, contratado por intermédio da Cooperativa Agropecuária de Boa Esperança Ltda. (CAPEBE), figurando como titular seu genitor; (ii) que é portador de diabetes mellitus tipo 1 de evolução grave e refratária, que culminou em perda da função renal com necessidade de hemodiálise (nefropatia diabética) e retinopatia diabética com perda visual progressiva; (iii) que o médico assistente prescreveu, em caráter de urgência, a realização de transplante simultâneo de rim e pâncreas, tendo se inscrito na fila de transplantes; (iv) que ao solicitar a autorização prévia à ré, obteve deferimento apenas do transplante renal, sobrevindo negativa expressa quanto ao transplante de pâncreas sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e exclusão contratual (ID 9918592100). Pugnou pela concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar o procedimento cirúrgico duplo e o tratamento pós-operatório integral, bem como pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00, atribuindo à causa o valor de R$ 104.113,00 (ID 9918561854). A tutela de urgência foi deferida para determinar que a ré fornecesse a autorização do procedimento cirúrgico de transplante duplo de pâncreas e rins no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao teto de R$ 30.000,00 (ID 10091972902). Devidamente citada, a ré noticiou o cumprimento da tutela com a emissão da guia de autorização de internação (ID 10109858353 e ID 10125737431). Em contestação (ID 10125738761), a ré suscitou preliminar de impugnação ao valor da causa, requerendo sua redução para R$ 15.000,00. No mérito, alegou ser operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, defendendo a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nos termos da Súmula 608 do STJ. Sustentou a licitude da recusa com base na taxatividade do rol da ANS e na cláusula 10.1, alínea "s", do regulamento contratual, afirmando ter agido em estrito exercício regular de direito. Defendeu a inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a necessidade de moderação no arbitramento. Juntou atos constitutivos e o regulamento do plano (ID 10125738768 e ID 10125737482). Impugnação à contestação apresentada no ID 10205067237. Laudo médico pericial indireto elaborado pela perita no ID 10653680304. Alegações finais por memoriais nos IDs 10688801103 e 10704644372. Sendo assim, vieram-me estes autos conclusos para a prolação da decisão cabível ao caso em apreço. E, considerando ser o relatado supra o necessário, passo, pois, a decidir. Fundamentação Da Impugnação ao valor da causa A parte ré sustentou a inadequação do valor atribuído à causa, postulando sua redução de R$ 104.113,00 para R$ 15.000,00, ao argumento de que o proveito econômico residiria unicamente no pleito indenizatório (ID 10125738761). A preliminar não merece acolhida. Nos termos do artigo 292, incisos II e V, do Código de Processo Civil, o valor da causa deve refletir com exatidão o benefício patrimonial pretendido pelo autor, sendo que em demandas cumulativas que visam à cominação de cobertura de procedimento cirúrgico e ao arbitramento de compensação por danos morais, o montante deve corresponder à soma do valor estimado do tratamento pretendido com a quantia pretendida a título reparatório. No caso concreto, o autor instruiu a inicial com o orçamento emitido pelo nosocômio prestador (Hospital Leforte Liberdade), apontando a estimativa de custos para o procedimento no patamar de R$ 89.113,00 (ID 9918572252), quantia que, somada à pretensão indenizatória de R$ 15.000,00 (ID 9918561854), perfaz exatamente o valor de R$ 104.113,00 atribuído à exordial e regularizado perante a Contadoria Judicial (IDs 9979827405 e 9999798052). Assim, rejeito a preliminar. Do Mérito Inicialmente, importante salientar que a concessão e cumprimento da tutela antecipada no curso da lide não têm o condão de esvaziar o proveito econômico originário da demanda, haja vista que a definitividade do custeio depende do pronunciamento judicial de mérito. Portanto, passo à análise do mérito. Sabido que apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ. Sabe-se que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento sedimentado no sentido de que a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora não pode negar o procedimento terapêutico adequado, embora possua certa liberdade para limitação da cobertura do plano de saúde. Nesse sentido: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. DANOS MORAIS. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Existência de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 3. Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente. 4. A alteração da conclusão adotada pela Corte de origem acerca da inexistência de dano moral demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto na Súmula 7 deste Tribunal Superior. 5. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp nº 1.912.467/SP, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) Conforme se infere da leitura do sítio da ANS na rede mundial de computadores (www.ans.gov.br) houve alteração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Anexo II da RN 465/2021), denominado "Diretrizes de Utilização (DUT) para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar", que tornou, a partir de 02/05/2024, com o advento da RN 603, de 01/04/2024, obrigatória a cobertura do dupilumabe para tratamento de pacientes entre 6 meses e 18 anos de idade, portadores de dermatite atópica grave. Observa-se, assim, a hipossuficiência que rege a relação e a linguagem técnico-científica do rol elaborado pela ANS, destacando-se o entendimento corroborado pela Súmula nº 608, do colendo STJ, in verbis: Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Ademais, a situação retratada deve ser apreciada à luz da boa-fé objetiva e seus deveres acessórios e das disposições do CDC, tendo em vista que a relação jurídica travada entre autora e ré é inegavelmente de consumo, o que já foi inclusive objeto da súmula 608 do STJ. Destaque, ainda, para o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, I, do CDC), o respeito a sua dignidade (art. 4º, caput do CDC), a vedação a recusa no atendimento das demandas dos consumidores com base nos usos e costumes (art. 39, II do CDC), a interpretação das cláusulas de modo mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Inexiste, neste tocante, qualquer violação às disposições contratuais ou aos princípios da força obrigatória dos contratos, da função social dos contratos, da probidade e da boa-fé; especialmente se considerado que não compete ao consumidor, no momento da adesão, a exata ciência de quais são os procedimentos listados no contrato firmado com a operadora do plano de saúde. Seguindo essas premissas e confirmando o posicionamento já defendido em feitos similares, tenho que o relatório médico trazido aos autos pela parte autora é bastante claro ao demonstrar a necessidade e urgência do procedimento. Primeiramente, a necessidade do procedimento cirúrgico decorre de criteriosa prescrição emitida pelo médico especialista assistente (Dr. Marcelo Perosa de Miranda, CRM/SP 65380), vinculado a centro de referência nacional em transplantes (Hospital Leforte Liberdade), diante da gravidade extrema e refratariedade do quadro clínico do autor (ID 9918576307). Em segundo lugar, a perícia médica judicial oficial produzida pela Dra. Natália Vieira Souza Jordão (CRM/MG 80084, ID 10653680304) corroborou integralmente a indispensabilidade da intervenção simultânea. O laudo pericial esclareceu com precisão que o demandante padece de diabetes mellitus tipo 1 evolutivo associado a insuficiência renal crônica terminal em estágio dialítico e retinopatia grave (ID 10653680304). Conforme atestado pela perita em resposta aos quesitos 5 e 6 do autor e na conclusão do laudo, o transplante renal isolado apenas remediaria temporariamente a insuficiência renal, mantendo o organismo sob a agressão metabólica crônica do diabetes não controlado, o que inevitavelmente levaria à destruição progressiva do novo enxerto renal transplantado e ao avanço das lesões nos demais órgãos-alvo (ID 10653680304). Por sua vez, o transplante conjugado pâncreas-rim constitui alternativa terapêutica consagrada e consolidada pela literatura médica e pelos protocolos do Sistema Nacional de Transplantes, apta a restabelecer o controle glicêmico e assegurar a sobrevida do paciente e do órgão enxertado (ID 10653680304). Outrossim, inexiste negativa expressa da ANS desautorizando a intervenção para o quadro em apreço. O transplante duplo integra o protocolo técnico do Ministério da Saúde e do Sistema Nacional de Transplantes, inexistindo alternativa terapêutica equivalente apta a debelar a falência orgânica e a causa de base no rol da ANS, restando preenchidos todos os parâmetros fixados na jurisprudência vinculante. Destarte, a restrição imposta pela operadora ré afronta a finalidade essencial do contrato e a boa-fé objetiva, revelando-se de rigor a confirmação da tutela de urgência deferida e a procedência do pedido cominatório para impor o custeio integral do procedimento e respectivos atos médico-hospitalares. Considero, atento às peculiaridades do caso em exame, ser razoável impor ao requerido o cumprimento do dever de garantir à paciente o tratamento devido com o procedimento pleiteado. Atinente a tais requisitos, entendo ter a autora se desincumbido do ônus que lhe competia, isto porque demonstrou efetivamente a existência do fato constitutivo do seu direito, nos termos do artigo 373, inciso I do Código de Processo Civil. Assim, não obstante as alegações do réu, verifica-se que restou satisfatoriamente demonstrada a negligência do plano na realização o fornecimento do procedimento, em tempo razoável, para atender a situação acometida ao paciente. Impende salienta que, é de conhecimento geral que as pessoas buscam o plano de saúde, exatamente, por constituir um seguro de proteção contra o risco de virem a incorrer em despesas médicas e/ou necessitarem de algum mecanismo de amparo emergencial. Assim, paga-se uma mensalidade, de forma que, havendo alguma necessidade, o plano se responsabilize e cubra as despesas do enfermo/dependentes ou preste o auxílio. É ultrajante pensar que uma pessoa contrata um plano de saúde para ter segurança e tranquilidade em momentos de reveses, no entanto quando precisa acioná-lo não recebe a resposta. Dessa forma, restando evidente a gravidade do quadro de saúde da parte autora, bem como a necessidade e a urgência do tratamento pleiteado, cabível a procedência da ação. Sobre o tema, já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. UNIMED BELO HORIZONTE. MENOR PORTADOR DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO. MEDICAMENTO DUPILUMAB. NECESSIDADE. COMPROVAÇÃO. ROL CRIADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO FIRMADO PELA TERCEIRA TURMA DO COLENDO STJ. OBRIGAÇÃO MANTIDA. I. A Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça ainda sustenta a ausência de taxatividade do rol criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, reafirmando sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da lista de procedimentos médico-hospitalares. II. Evidenciada a necessidade do medicamento "Dupilumab" destinado ao tratamento médico de paciente portador de Dermatite "Atópica Grave" e que o não fornecimento acarreta efeitos colaterais graves, deve ser mantida a obrigação imposta na instância de origem. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.041228-4/004, Relator(a): Des.(a) Washington Ferreira , 1ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 22/03/2022, publicação da súmula em 22/03/2022) Diante da situação narrada acima não há como afastar a condenação do réu no fornecimento do procedimento conforme pleiteado na exordial. Do Dano Moral Partindo-se da premissa de que, o plano correto não foi utilizado em benefício da autora, entendo que tão somente neste ponto restou demonstrada a existência de ilicitude na conduta da parte ré e, consequentemente, o defeito no fornecimento do serviço objeto da lide. No caso em comento, verifico, portanto, a existência do evento danoso, do nexo de causalidade e do dano causado, pois não há dúvidas de que, por uma falha na prestação do serviço pela parte ora ré, a parte autora foi impedida de utilizar seu benefício de forma integral, sofrer constrangimentos. Como dito, a situação vivenciada não pode ser enquadrada como meros aborrecimentos do cotidiano, bem como destaco o caráter pedagógico da condenação da parte requerida. A grave doença do Autor, somada às suas comorbidades e a necessidade de um procedimento cirúrgico complexo, tornam a negativa ainda mais grave. No que diz respeito ao valor da indenização, é certo que inexistem parâmetros estabelecidos por lei para a quantificação do dano moral, situação que levou a doutrina e jurisprudência a se manifestarem no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado, sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do magistrado a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. À falta de critérios objetivos, deve o juiz, ao fixar o valor da indenização, agir com prudência, atendendo às peculiaridades do caso sob julgamento e à repercussão econômica da condenação, de modo que não crie uma fonte de enriquecimento, nem menospreze os prejuízos sofridos pela vítima do ilícito. Atento às especificidades do caso, pautado nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, entendo que o valor de R$6.000,00 (seis mil reais) mostra-se em patamar adequado e justo para ressarcir o abalo moral sofrido, possuindo, ainda, o condão de inibir a repetição de condutas lesivas, como a retratada nos autos, de modo também a contribuir para que o réu, atue de forma mais diligente. Dispositivo Pelo exposto, e pelo mais que dos autos consta, na forma do artigo 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial para: (i) CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA anteriormente deferida (ID 10091972902), determinando que a ré autorize e custeie integralmente em favor do autor o procedimento cirúrgico de transplante duplo conjugado de pâncreas e rim, bem como todos os atos pré e pós-operatórios, internações, consultas, exames, medicamentos e terapias vinculados ao tratamento, observadas as coberturas do plano de saúde contratado e as diretrizes do Sistema Nacional de Transplantes; (ii) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com correção monetária calculada pelo IPCA a partir desta data de arbitramento (Súmula nº 362 do STJ e art. 389, parágrafo único, do Código Civil) e acrescido de juros moratórios legais calculados nos termos do artigo 406 do Código Civil (taxa SELIC deduzida a variação do IPCA, conforme a Lei nº 14.905/2024), incidentes a partir da citação (artigo 405 do Código Civil), por se tratar de ilícito em responsabilidade contratual. Desta forma, RESOLVO O MÉRITO DO PRESENTE FEITO, nos moldes do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência integral, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos do autor, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, em observância ao artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Expeça-se o respectivo alvará judicial/ordem de pagamento para liberação dos honorários periciais já depositados nos autos em favor da perita judicial Dra. Natália Vieira Souza Jordão. Notifiquem-se as partes. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. Boa Esperança, data da assinatura eletrônica. RICARDO ACAYABA VIEIRA Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível, Criminal e da Infância e da Juventude da Comarca de Boa Esperança 07