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STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO
REsp 2174465/MG (2024/0376368-1) RELATOR:MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA RECORRENTE:DANIELA PATRICIO DIONISIO ADVOGADO:MANOELA RIBEIRO ALMEIDA - BA040505 RECORRIDO:PREMIUM SAUDE S.A. ADVOGADOS:MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - MG114566 FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663 JULIANA MORAIS DE ALMEIDA VIEIRA - MG192699 AGRAVANTE:PREMIUM SAUDE S.A. ADVOGADOS:MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - MG114566 FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663 JULIANA MORAIS DE ALMEIDA VIEIRA - MG192699 AGRAVADO:DANIELA PATRICIO DIONISIO ADVOGADO:MANOELA RIBEIRO ALMEIDA - BA040505 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por DANIELA PATRICIO DIONISIO BARROS com fundamento no art. 105, III, a e d, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 633): APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – PACIENTE COM QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA NÃO ESTÉTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – NÃO CABIMENTO – JULGAMENTO DO TEMA 1069 PELO STJ – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não tem previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário, inclusive com a diminuição de outras complicações, não se configurando simples procedimento estético. O STJ, no julgamento do Tema 1069, pelo rito dos recursos repetitivos, decidiu que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. Nos termos da jurisprudência do STJ, a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos arts. 35-F da Lei n. 9.656/1998, 10, caput, II, e 12 da Lei n. 9.656/1998 e 186, 421 e 927 do Código Civil, por ter sido abusiva a recusa do fornecimento do tratamento com cirurgias pós-bariátrica, devendo ser a recorrente indenizada. Afirma que os procedimentos não são estéticos e deixou a segurada em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor. Defende que experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras o que agravou o estado de sua saúde mental. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu do Tema n. 1.069 do STJ e do REsp 1.870.834/SP, ao entender que a recusa de cobertura, por si só, não configura dano moral. Requer o provimento do recurso para que se reconheça o dano moral e se restabeleça a condenação fixada na sentença em R$ 10.000,00. Requer ainda que se reconheça a violação dos dispositivos legais apontados e se mantenha integralmente a sentença de primeiro grau. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme a certidão à fl. 767. O recurso especial foi admitido (fls. 768-770). É o relatório. O recurso não merece prosperar. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c dano moral em que a parte autora pleiteou tutela de urgência para realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, a condenação da operadora a autorizar e custear os procedimentos indicados em relatório médico e a indenização por danos morais, além de custas e honorários e a inversão do ônus da prova. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a liminar, condenou a ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos conforme relatório médico, e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, com correção monetária a partir do ajuizamento e juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso, além de custas e honorários fixados em 20% sobre o valor atualizado da condenação. A Corte estadual reformou parcialmente a sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, manteve a obrigação de fazer e fixou sucumbência recíproca com honorários de 15% sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 50% para cada parte, suspensa a exigibilidade quanto à autora. A recorrente alega ter o acórdão violado os arts. 10, caput, II, 12 e 35-F da Lei n. 9.656/1998 e 421 do CC fundamentando na ilicitude e abusividade da negativa e a consequente ocorrência de danos morais indenizáveis. O Tribunal a quo concluiu ser devida a cobertura pela operadora do plano de saúde das cirurgias pós-bariátricas, fundamentando-se no entendimento do STJ firmado no Tema n. 1.069 e no caráter não estético dos procedimentos, contudo, afastou a indenização por danos morais, por concluir que a recusa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Com relação à alegação de violação do art. 421 do Código Civil, verifica-se que tal questão infraconstitucional não foi objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a respeito do tema. Caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF. Relativamente à ocorrência de danos morais indenizáveis, a Corte estadual concluiu que não houve demonstração de que a negativa, baseada em dúvida razoável de cobertura, violou direito da personalidade da recorrente, sendo mero aborrecimento. Confira-se (fls. 641-642): No tocante ao dano moral, a sua ocorrência demanda a existência de efetiva ofensa a algum dos direitos da personalidade da parte lesada, que são aqueles constitutivos da própria identidade da pessoa humana, intransmissíveis e irrenunciáveis. São exemplos de direitos da personalidade o nome, a honra, a integridade física e psicológica, dentre outros. A caracterização do dano moral exige que o ato lesivo seja hábil a impactar a esfera jurídica do homem médio, causando-lhe sofrimento, angústia e desgosto. O julgador não pode ter como parâmetro pessoa extremamente insensível, indiferente, ou aquela que possua melindre exacerbado. Quando o inadimplemento contratual é decorrente de dúvida razoável acerca do cumprimento da obrigação, não há que se falar em dano moral, principalmente quando as circunstâncias do caso concreto não revelam que o paciente tenha experimentado transtornos que atingem sua esfera subjetiva. Assim, embora a conduta tenha gerado aborrecimentos, dela não resultou maiores danos à apelada, já que ela realizou o procedimento sob o efeito de liminar. No caso em análise, os precedentes do Superior Tribunal de Justiça são no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, por si só, não configura dano moral, [...]. [...] Logo, só resta concluir que o mero descumprimento contratual não é apto a ensejar reparação por danos morais. A Segunda Seção do STJ no julgamento do Tema n. 1.365 pela sistemática dos recursos repetitivos, firmou entendimento de que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". A propósito veja-se a ementa do julgado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) No caso, conforme já relatado, o Tribunal de origem, analisando o acervo probatório e as circunstâncias peculiares do caso, concluiu que não foi revelado que a parte tenha experimentado transtornos que atingissem sua esfera subjetiva e não resultou em maiores danos, já que ela realizou o procedimento sob o efeito de liminar. Portanto, rever as conclusões do acórdão recorrido para verificar se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa da cirurgia plástica demandaria o reexame de provas, o que é incabível em recurso especial ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. Por fim, a recorrente pretende o reconhecimento de dissídio jurisprudencial quanto a ocorrência de danos morais indenizáveis. Ocorre que a incidência de óbices sumulares processuais quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional prejudica a análise do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. A esse respeito: AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021, DJe de 6/4/2021. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o percentual já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO
REsp 2174465/MG (2024/0376368-1) RELATOR:MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA RECORRENTE:DANIELA PATRICIO DIONISIO ADVOGADO:MANOELA RIBEIRO ALMEIDA - BA040505 RECORRIDO:PREMIUM SAUDE S.A. ADVOGADOS:MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - MG114566 FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663 JULIANA MORAIS DE ALMEIDA VIEIRA - MG192699 AGRAVANTE:PREMIUM SAUDE S.A. ADVOGADOS:MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - MG114566 FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663 JULIANA MORAIS DE ALMEIDA VIEIRA - MG192699 AGRAVADO:DANIELA PATRICIO DIONISIO ADVOGADO:MANOELA RIBEIRO ALMEIDA - BA040505 DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por PREMIUM SAÚDE S. A. contra a decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ. Alega a parte agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. Não foi apresentada contraminuta, conforme a certidão de fl. 671. O recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 633): APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – PACIENTE COM QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA NÃO ESTÉTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – NÃO CABIMENTO – JULGAMENTO DO TEMA 1069 PELO STJ – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não tem previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário, inclusive com a diminuição de outras complicações, não se configurando simples procedimento estético. O STJ, no julgamento do Tema 1069, pelo rito dos recursos repetitivos, decidiu que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. Nos termos da jurisprudência do STJ, a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 4º da Lei n. 9.961/2000, porque o acórdão teria afastado a competência da ANS para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde e suas excepcionalidades, impondo cobertura para cirurgia não prevista no rol, contrariando a regulação do setor e o equilíbrio econômico-financeiro dos planos; b) 97 da Constituição Federal, já que a decisão teria afastado, sem observância da cláusula de reserva de plenário, a incidência do art. 4º da Lei n. 9.961/2000 e das normas regulamentares da ANS. Sustenta que o Tribunal de origem, ao decidir que a cirurgia plástica pós-bariátrica tem caráter reparador e deve ser obrigatoriamente coberta, divergiu do entendimento do STJ. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido. Requer ainda que se reconheça a legalidade da negativa de cobertura, com a consequente improcedência dos pedidos da autora. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme a certidão de fl. 671. É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c dano moral, em que a parte autora pleiteou tutela de urgência e, no mérito, a condenação da operadora a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica, inclusive correção de hipertrofia mamária unilateral e reconstrução mamária com retalhos musculares com silicone, além de indenização por danos morais. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a liminar e condenou a ré a autorizar e custear os procedimentos nos termos do relatório médico, bem como ao pagamento de R$10.000,00 por danos morais, com correção monetária pela Tabela da Corregedoria a partir do ajuizamento e juros de 1% ao mês a partir do evento danoso, além de custas e honorários de 20% sobre o valor atualizado da condenação. A Corte de origem deu parcial provimento à apelação para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantendo a obrigação de fazer com cobertura dos procedimentos reparadores pós-bariátrica; fixou sucumbência recíproca, com despesas e honorários de 15% sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 50% para cada parte, suspensa a exigibilidade quanto à autora. Inicialmente, quanto à alegação de violação do art. 97 da Constituição Federal, tem-se que é incabível a pretensão de que esta Corte de Justiça delibere sobre a suposta violação de dispositivos constitucionais, sob pena de usurpação da competência atribuída ao Supremo Tribunal Federal. A questão infraconstitucional relativa à violação dos artigos acima não foi objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a respeito do tema. Caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF. Ademais, o aresto recorrido, ao enfrentar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde, observou que a recorrida é beneficiária do plano ofertado pela recorrente e foi submetida a cirurgia bariátrica, ressaltando o suficiente detalhamento médico na prescrição e laudo pericial quanto a necessidade de remoção de excesso de pele e mamoplastia com colocação de silicone. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Tema n. 1.069 no REsp n. 1.870.834/SP (relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023), submetido à sistemática dos recursos repetitivos, sedimentou o entendimento acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas para paciente pós-cirurgia bariátrica. Fixou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico- assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Na ocasião, também definiu o dever de cobertura do procedimento, considerando a taxatividade do rol da ANS. Veja-se trecho do julgado: Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. No caso, o Tribunal de origem, com base na documentação médica e laudo pericial, concluiu ser devida a cobertura de procedimentos cirúrgicos após cirurgia bariátrica, entendidos como não estéticos, especificamente remoção de excesso de pele e mamoplastia com colocação de silicone, confirmando neste ponto a sentença. Portanto, ao reconhecer o dever de cobertura de procedimento necessário após a cirurgia bariátrica, o Tribunal de origem decidiu conforme a orientação do STJ no Tema n. 1.069. Neste sentido, é expresso o voto (fls. 639-641): Portanto, somente estão excluídos de cobertura os tratamentos com finalidade puramente estética, ou seja, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico. Isso porque, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo de infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, destacando-se o seu caráter funcional e reparador. Nesse contexto, a jurisprudência do STJ, no julgamento do Tema 1069, pelo rito dos recursos repetitivos, decidiu que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”[...]. O laudo pericial judicial também é claro no sentido de que a apelada necessitou das cirurgias reparadoras para remoção de excesso de pele e mamoplastia com colocação de silicone, após emagrecimento decorrente da cirurgia bariátrica, confira-se (doc. 106, fl. 7): [...] Portanto, não há dúvidas que o plano de saúde apelante tem obrigação de cobrir o tratamento pleiteado pela apelada, pois a mamoplastia com colocação de silicone não tem caráter estético, mas de reconstrução, bem como a remoção do excesso de pele. Assim, aplica-se ao caso Súmula n. 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida". Ademais, tendo a Corte estadual concluído, com base nos elementos probatórios dos autos e em especial laudo pericial, tratar-se de procedimento eminentemente reparador voltado à correção de imperfeições que resultaram da perda de peso após cirurgia bariátrica, rever a referida conclusão demandaria reexame de provas, o que é incabível em recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
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