5003442-96.2020.8.13.0567

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível e de Execuções Fiscais da Comarca de Sabará

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Sabará / 2ª Vara Cível e de Execuções Fiscais da Comarca de Sabará Praça Melo Viana, 71, Centro, Sabará - MG - CEP: 34505-300 PROCESSO Nº: 5003442-96.2020.8.13.0567 CLASSE: [CÍVEL] TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: ROSILENE GRUGEL MAIA MATOS CPF: 047.869.646-97 RÉU: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA CPF: 01.518.211/0001-83 SENTENÇA Vistos, etc... Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por ROSILENE GRUGEL MAIA MATOS em face de GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA., sucedida por VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA. – EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL, partes devidamente qualificadas nos autos. Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré desde 25/08/2015. Informa que, em 13/01/2016, foi submetida a uma cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, procedimento este coberto pela operadora. Alega que, em decorrência da significativa perda de peso, desenvolveu excesso de pele, notadamente na região mamária. Sustenta que, por indicação médica, a realização de cirurgia plástica reparadora (mamoplastia) seria a continuação do tratamento da obesidade, não possuindo caráter meramente estético. Contudo, ao solicitar a autorização para o procedimento, a ré negou a cobertura. Deferido à autora o benefício da justiça gratuita em segunda instância, conforme acórdão de id. 4075923019. A análise do pedido de tutela de urgência foi postergada (id. 7780923151), sendo determinada a citação da ré. O processo foi suspenso em razão da afetação do Tema Repetitivo 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme decisão de id. 10035285101. Com o julgamento do referido tema, o feito retomou seu curso (id. 10204465961). Intimada a emendar a inicial, a autora, na petição de ID. 10326883856, aditou seus pedidos para requerer a condenação da ré a cobrir integralmente o tratamento pós-bariátrico, incluindo a mamoplastia, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Regularmente citada, a ré apresentou contestação (id. 9594186521), arguindo, em preliminar, a extinção do processo por ausência de emenda à inicial. No mérito, sustentou que o procedimento pleiteado não possui cobertura obrigatória, pois não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a finalidade pretendida, tratando-se de cirurgia estética, expressamente excluída do contrato. Afirmou que a negativa foi lícita e que não há dano moral a ser indenizado. A autora apresentou réplica (ID. 10437908377). Deferida a produção de prova pericial, foi nomeado o Dr. Carlos Eduardo Soares Gazzinelli Cruz, que apresentou o laudo técnico em 10697981380. As partes apresentaram suas manifestações sobre o laudo e, em seguida, alegações finais. FUNDAMENTAÇÃO. Após relatar o processo, adentro a fase de fundamentação, atendendo às exigências do art. 93, inciso IX, da Constituição da República, e do art. 489 do Código de Processo Civil/2015. O processo encontra-se em ordem, inexistindo vícios e irregularidades que possam levar à sua nulidade, estando presentes os pressupostos processuais. Inicialmente, afasto a preliminar de extinção do processo arguida pela ré. Embora a emenda à inicial não tenha ocorrido no primeiro momento processual oportuno, este Juízo, em observância aos princípios da primazia do julgamento de mérito e da instrumentalidade das formas, determinou posteriormente a regularização do ato (id. 10266300505), o que foi devidamente cumprido pela parte autora (id. 10326883856), sanando qualquer vício. Ultrapassada tal questão, e passando ao exame do mérito, registre-se que, com fulcro na súmula 469 do STJ, a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor no presente caso é incontestável, pois estão presentes os três requisitos hábeis a ensejar o enquadramento da demanda na seara consumerista: a) o custeio de saúde, através do plano, é um serviço, o que está implícito na própria natureza do fornecimento; b) o credenciado é, a toda evidência, consumidor, por ser destinatário final dos serviços (art. 2º do CDC); c) a empresa de plano de saúde é pessoa jurídica e presta serviços à população (art. 3º do CDC). Sendo assim, o consumidor do plano de saúde tem o direito de ver reconhecida sua vulnerabilidade (art. 4º, I do CDC), tanto na esfera da regulamentação administrativa quanto na esfera judicial. Tem ainda aplicação muito relevante o inciso V do art. 4º do CDC, já que os fornecedores dos planos se responsabilizam pela qualidade de seus serviços. Tecidas estas considerações iniciais, verifica-se dos autos que, tendo sido a autora diagnosticada como portadora de obesidade, foi submetida a cirurgia bariátrica, devidamente custeada pela requerida. Porém, após a perda de peso, não teria a requerente conseguido realizar cirurgias para a correção das alterações corporais decorrentes da gastroplastia, através do plano de saúde contratado. A esse respeito, vale dizer que, diante do julgamento do Recurso Especial nº 1870834 SP (2019/0286782-1), Tema 1069 pelo STJ, restou firmada as seguintes teses acerca da matéria ora discutida: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Portanto, com o referido julgamento, decidiu-se que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, ressaltando que, em caso de dúvida razoável e justificada quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada pelo médico assistente, poderá a operadora do plano de saúde se utilizar do procedimento de junta médica para dirimir a divergência. No caso em apreço, o laudo pericial descreve que a pericianda apresenta "mamas bilateralmente ptosadas, com ptose acentuada, flacidez cutânea difusa, excesso cutâneo mamário e esvaziamento relativo dos polos superiores", concluindo que tais achados são "compatíveis com deformidade anatômica adquirida após grande perda ponderal". O perito judicial foi categórico ao afirmar que "a finalidade técnica predominante da mamoplastia, neste caso, é a correção de deformidade mamária pós-bariátrica, com caráter reparador anatômico". Assim, resta tecnicamente comprovado que o procedimento pleiteado não se trata de uma intervenção de natureza puramente estética, mas sim de uma cirurgia reparadora, necessária para a correção das alterações decorrentes do tratamento para obesidade mórbida, após significativa perda de peso. A cirurgia plástica, nesse contexto, não é um procedimento autônomo, mas uma etapa integrante e final do tratamento da obesidade mórbida, visando ao pleno restabelecimento físico e funcional da paciente. Deste modo, restou comprovado que todos os procedimentos pelos quais necessitou passar a autora advém da cirurgia bariátrica que realizou, sendo complementares a esta possuindo natureza reparadora. Nesse sentido, é o entendimento jurisprudencial: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINARES - AUSÊNCIA DE CONDIÇÃO DA AÇÃO - FALTA DE INTERESSE DE AGIR - NÃO DEMONSTRADA - NÃO CONFIGURADA HIPÓTESE DE JURISDIÇÃO CONDICIONADA - APLICAÇÃO DA TEORIA DA ASSERÇÃO - IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA - PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DA HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA NÃO DESCONSTITUÍDA - MÉRITO - CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE - FINS MERAMENTE ESTÉTICOS NÃO DEMONSTRADOS - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURADOS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM PERCENTUAL RAZOÁVEL. I - Diante do não enquadramento dos pedidos iniciais nas hipóteses de jurisdição condicionada, a existência do interesse de agir deverá ser verificada no mérito, de acordo com as assertivas do requerente, em virtude da aplicação da Teoria da Asserção. II - Não afastada, de maneira efetiva, a hipossuficiência financeira afirmada nos autos, deverá ser rejeitada a impugnação à concessão dos benefícios da justiça gratuita. III - Conforme tese fixada pelo c. STJ no julgamento do Tema 1.069, "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.". IV - Devem ser custeados pelo plano de saúde aqueles procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, complementares à cirurgia bariátrica, visto que necessários ao tratamento de obesidade. V - Aqueles procedimentos cirúrgicos de natureza não reparadora, a saber, os exclusivamente estéticos, não apresentam cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. VI - De acordo com a segunda tese firmada pelo Tribunal Cidadão no julgamento do Tema 1.069, "Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estét ico da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.". VII - É ônus da operadora do plano de saúde comprovar que o procedimento cirúrgico pleiteado por indivíduo que se submeteu a cirurgia bariátrica apresenta finalidade exclusivamente estética. VIII - A comprovação da finalidade puramente estética de cirurgia pós-bariátrica poderá ser feita mediante a avaliação do beneficiário do plano de saúde, através de formação de junta médica, no caso de requerimento em âmbito administrativo, conforme aplicação analógica da Resolução Normativa Nº. 424 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ou por meio de prova pericial médica, no caso de pleito judicial. IX - A determinação de realização de cirurgia reparadora por médico não cooperado/credenciado ao plano de saúde não é, por si só, hábil a embasar a negativa de custeio do procedimento. X - O c. STJ apresenta jurisprudência consolidada no sentido de que é obrigatória a cobertura, pela operadora do plano de saúde, dos materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico. XI - A mera negativa de realização de procedimento cirúrgico, sem demonstrar efetivos prejuízos à saúde ou à convivência social do beneficiário do plano, não é apta a ensejar indenização por danos morais. XII - Não há que se falar em redução do percentual arbitrado a título de honorários advocatícios de sucumbência, quando estes são fixados em conformidade com a natureza e a importância do feito, nos termos do art. 85, § 2º, inciso III, do CPC. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.041464-3/002, Relator(a): Des.(a) Luiz Gonzaga Silveira Soares , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/02/2024, publicação da súmula em 08/02/2024) Procedente, pois, o pedido de obrigação de fazer. Em relação ao pedido de indenização por danos morais, tem-se que este é a avaria causada à personalidade, honra, dignidade e intimidade da pessoa. No caso dos autos, entendo que a negativa do plano de saúde em realizar os procedimentos necessários acarretaram prejuízos à autora os quais ultrapassaram o mero aborrecimento, porquanto aqueles são indispensáveis ao êxito da cirurgia bariátrica. Cumpre transcrever o entendimento do Tribunal de Justiça de Minas Gerais acerca da matéria: “APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - PACIENTE COM QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - DERMOLIPECTOMIA NÃO ESTÉTICA E MASTOPEXIA COM PRÓTESE - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE - HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ - DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS - QUANTUM - MAJORAÇÃO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM - MAJORAÇÃO. - Revela-se abusiva a negativa de cobertura dos procedimentos e exames que se mostrem imprescindíveis para o bom êxito do procedimento ao qual será submetida a beneficiária. - Segundo a jurisprudência deste Tribunal, mostra-se descabida a recusa de cobertura dos procedimentos denominados "dermolipectomia não estética" e "mastopexia com prótese", quando for indispensável para o sucesso da cirurgia bariátrica e tratamento da obesidade mórbida que acomete o paciente. Danos materiais revistos. - Nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento médico a que esteja legalmente obrigada, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima. - No que se refere ao quantum, para que esteja apta a cumprir as funções a que se destina, a indenização por danos morais deve ser arbitrada com fulcro na razoabilidade e na proporcionalidade, para que seu valor não seja excessivo a ponto de gerar o enriquecimento ilícito do ofendido, nem se mostrar irrisório e, assim, estimular a prática danosa. Deve-se levar em conta, ainda, as condições sociais da vítima, a capacidade econômica do agente ofensor e o caráter pedagógico da medida. Majoração devida.> (TJMG - Apelação Cível 1.0000.19.119438-0/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 26/11/0019, publicação da súmula em 27/11/2019). Dessa forma, pautando nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo que a ré deve pagar à autora indenização no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária pelos índices publicados pela Corregedoria Geral de Justiça, desde a data da sentença, e juros de mora de 1% ao mês, a contar da data da citação. Dispositivo Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, para CONDENAR a ré, VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA – EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL, na obrigação de custear a cirurgia de mamoplastia reparadora, por ser decorrência do tratamento de obesidade mórbida. Em razão da superveniente liquidação extrajudicial da ré, CONVERTO a obrigação de fazer em perdas e danos, cujo valor, correspondente ao custo integral do procedimento, deverá ser apurado em liquidação de sentença. CONDENO a ré, ainda, a pagar a autora indenização por danos morais, na quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária pelos índices publicados pela Corregedoria Geral de Justiça, desde a data da sentença, e juros de mora de 1% ao mês, a contar da data da citação, até efetivo pagamento. Fixo honorários advocatícios de sucumbência em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência. Transitada em julgado e cumpridas todas as formalidades de praxe, remeter ao arquivo com baixa. P.R.I. Sabará, data da assinatura eletrônica. Veruska Rocha Mattedi Lucas Juíza de Direito