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5002922-46.2026.8.24.0042
Comunicações públicas identificadas no Diário da Justiça Eletrônico Nacional. Esta página não informa resultado, situação processual nem partes envolvidas.
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- set/2026
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Intimação
TJSC · 1ª Vara da Comarca de Maravilha · DESPACHO/DECISÃO
Procedimento Comum Cível Nº 5002922-46.2026.8.24.0042/SC AUTOR: MARIA LUZZI ADVOGADO(A): ALDO LUIZ POZZEBON (OAB SC037973) DESPACHO/DECISÃO M. L. propôs "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA" contra UNIMED CHAPECÓ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DA REGIÃO OESTE CATARINENSE, na qual alegou, em síntese: que é beneficiária de plano de saúde mantido pela ré desde 2011, possui histórico de câncer de mama e, após apresentar sintomas relevantes, recebeu prescrição médica para realização de exame PET-CT oncológico com 18F-FDG para investigação de possível recidiva ou progressão da doença; que a ré negou a cobertura do exame, embora este integre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sustentando interpretação restritiva da diretriz de utilização, sem apresentar análise clínica individualizada, fundamentação técnica específica ou exame substitutivo equivalente; que a negativa seria abusiva, contrariaria a finalidade do contrato, a legislação consumerista e a Lei n. 9.656/1998, além de expor a autora a risco decorrente do atraso na investigação diagnóstica; que estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência, bem como para inversão ou distribuição dinâmica do ônus da prova e exibição de documentos pela operadora. Requereu, ao final: (a) a concessão de tutela provisória de urgência para determinar à ré a autorização e o custeio integral do exame PET-CT oncológico prescrito, com disponibilização de prestador apto à sua realização ou custeio em estabelecimento particular, sob pena de multa; (b) a confirmação da tutela, com declaração de abusividade da negativa de cobertura e condenação da ré a autorizar e custear integralmente o exame, inclusive com reembolso de eventuais despesas suportadas pela autora; (c) a inversão do ônus da prova ou, subsidiariamente, sua distribuição dinâmica, a exibição de documentos, a condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, bem como a produção das provas admitidas em direito. Valorou a causa e anexou documentos (evento 1, DOC1). Requisitada a expedição de nota técnica (evento 7, DOC1 e evento 24, DOC1), sobreveio informação quanto à impossibilidade de atendimento, em razão da limitação do convênio previsto na Resolução GP n. 60/2025 (evento 42, DOC1). Vieram os autos conclusos. DECIDO. A concessão de tutela provisória de urgência está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 294 e 300). Dada a relação de consumo entre as partes, o ônus da prova é invertido em favor da parte autora (CDC, art. 6º, VIII), sem prejuízo da obrigação desta de apresentar indícios mínimos do direito alegado (TJSC, Súmula 55). Lado outro, cabe à parte ré comprovar fatos que a isentem de responsabilidade, sob pena de arcar com as consequências de sua omissão. A aplicabilidade da legislação consumerista nas relações entre operadoras de planos de saúde e segurados foi, inclusive, pacificada com a edição da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A probabilidade do direito da parte autora não se encontra presente, ao menos neste momento. É inconteste que a Lei n. 9.656/1988 atribui competência à ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde, não estando o procedimento pretendido dentro da cobertura contratada. A Resolução Normativa ANS n. 465/2021 contém previsão para o exame solicitado, condicionando a cobertura à prévia existência de exames de imagem convencionais que apresentem achados equívocos (item 5), e o não preenchimento de tal requisito foi justamente o fundamento da negativa exarada administrativamente (evento 1, DOC5). Com efeito, o Anexo II da norma acima assim relaciona as coberturas em comento: 60. PET-CT ONCOLÓGICO 1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. para caracterização das lesões; b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância; c. na detecção de recorrências. 2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento primário; b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin. 3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. 4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios: a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b. nódulo maior que um centímetro; c. não espiculados; d. sem calcificações. 5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. 6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido: a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão; b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor. 7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores; b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura). 8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome). 9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. localização do tumor primário b. detecção de metástases c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva, d. determinação da presença de receptores da somatostatin. 10. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células pequenas (CPCP), comprovado por biópsia, no estadiamento do câncer. OBS: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte. (grifei) Como visto, colhe-se da Diretriz de Utilização referente ao exame PET-CT que, de fato, a cobertura do referido exame é obrigatória, apenas, "para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos". A autora não demonstrou a existência de exame de imagem convencional indicando achados equívocos de eventual recidiva, o que também não é referenciado na prescrição do médico assistente do evento 1, DOC12. Não se descura que eventuais limitações impostas pelos atos normativos emanados da ANS, ou à Lei n. 9.656/1998, podem ser mitigadas pelo Poder Judiciário caso demonstrem obstaculização ao direito à saúde do paciente de modo a violar, de forma desarrazoada, os direitos imanentes ao consumidor (nesse sentido: TJSC, Apelação Cível n. 0009617-54.2013.8.24.0011, de Brusque, rel. Des. Luiz Cézar Medeiros, j. 28-11-2017). Ainda nesse tocante, reputa-se de todo possível "a avaliação da legalidade dos contratos tendo em vista que a legislação consumerista relativiza o princípio pacta sunt servanda" (TJSC, Apelação Cível n. 0500232-49.2011.8.24.0058, de São Bento do Sul, rel. Des. Dinart Francisco Machado, j. 19-6-2018). E, com relação ao caso específico, "No que toca ao dever de cobertura de exame PET-CT ou PET-SCAN vinculado a tratamento de câncer, o entendimento desta Corte Superior é no sentido de que a cobertura é obrigatória, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS" (STJ, AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, relatora Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24-3-2025, DJEN. 27-3-2025). Ainda, no que se refere ao exame em comento, "aludido procedimento é considerado uma das tecnologias mais modernas para diagnosticar e acompanhar a presença e a progressão de diversas doenças, dentre as quais alguns tipos de câncer, como aquele do qual o autor era portador" (TJSC, Apelação n. 5001643-71.2020.8.24.0030, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Flavio Andre Paz de Brum, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 10-03-2022). Vale destacar, ainda, que "se o contrato prevê o fornecimento de tratamento para a moléstia que acomete o paciente, não há como excluir ou restringir a cobertura do tratamento indicado. Ademais, cabe ao médico, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado à cura da doença contraída pelo segurado" (TJSC, AC nº 0502689-62.2011.8.24.0023, da Capital, Rel. Des. Gilberto Gomes de Oliveira). Nesse contexto, entendo estar evidenciada a viabilidade do direito da autora, ao menos por ora. Somado a isso, o perigo da demora, no caso, é evidente e decorre do fato de que o obstáculo ao custeio do procedimento importa grave dano, porquanto tende a prejudicar o diagnóstico e tratamento mais adequados à autora e aumentar seus problemas de saúde de forma progressiva, dada a gravidade da moléstia cuja recidiva se busca a identificação, de modo a comprometer sobremodo seu quadro clínico. Anoto, ainda, que, embora a medida possa se revestir de hipotética irreversibilidade, certamente que eventual prejuízo da demandada (notadamente financeiro) é, comparativamente, bem menos gravoso do que os prejuízos que a demandante vem sofrendo com a ausência dos tratamentos necessários ao seu estado de saúde. Pontua-se, também, que eventual julgamento desfavorável à parte autora acarretará na sua responsabilização pelas expensas do tratamento deferido em tutela provisória. DISPOSITIVO Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA e, em consequência, determino que a ré, no prazo máximo de 5 (cinco) dias a contar da intimação desta decisão, autorize e forneça o exame PET-CT oncológico com 18F-FDG para investigação de possível recidiva ou progressão da doença, conforme prescrição do evento 1, DOC12. Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento. Destaco que a presente decisão servirá como ofício, se necessário for. INVERTO o ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC). Cite(m)-se a(s) parte(s) requerida(s) para, querendo, apresentar defesa (CPC, art. 335), com as advertências dos arts. 336 e 344 do CPC. INTIMEM-SE e CUMPRA-SE com urgência.
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