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TJES · Cachoeiro de Itapemirim - 1º Juizado Especial Cível · Sentença
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Comarca de Cachoeiro de Itapemirim - 1º Juizado Especial Cível Avenida Monte Castelo, s/nº, Fórum Desembargador Horta Araújo, Independência, CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM - ES - CEP: 29306-500 Telefone:(28) 35265757 PROCESSO Nº 5002641-33.2026.8.08.0011 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: BRUNA CELLIN BAIAO REQUERIDO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: HENRIQUE DA CUNHA TAVARES - ES10159 Advogado do(a) REQUERIDO: EDUARDO TADEU HENRIQUES MENEZES - ES7966 SENTENÇA Relatório dispensado nos termos do artigo 38 da Lei nº 9.099/95. Inexistem preliminares pendentes de apreciação, encontrando-se o feito plenamente saneado e apto ao julgamento antecipado, conforme manifestação e anuência expressa das partes no termo de audiência constante no ID 95960875. Passo ao exame do mérito. DECIDO. A relação jurídica existente entre as partes é nitidamente de consumo, enquadrando-se os litigantes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Não obstante a incidência das normas protetivas consumeristas, o acolhimento do pedido inicial exige a demonstração mínima dos fatos constitutivos do direito afirmado, na forma do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Constata-se dos autos que a requerente, diagnosticada com insuficiência venosa associada à Síndrome de May-Thurner e refluxo venoso pélvico (ID 91881230), obteve solicitação médica para realização conjunta de angioplastia transluminal de veia ilíaca com colocação de stent e embolização de colaterais pélvicas (ID 91881239). Diante da divergência apresentada pela auditoria médica da operadora, foi regularmente instaurado o procedimento de junta médica previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cujo laudo da médica desempatadora foi acostado aos autos nos IDs 91881243 e 96607446. Por meio da referida perícia administrativa, a intervenção principal necessária à descompressão vascular foi integralmente deferida, compreendendo a angioplastia transluminal com implante de stent e todos os materiais inerentes ao ato cirúrgico. De outro lado, a junta médica indeferiu os itens relativos à embolização de varizes pélvicas, fundamentando que tal técnica não possui cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), além de indeferir a angiografia superseletiva por restar caracterizada a sua redundância técnica diante das demais angiografias já aprovadas. Contudo, rejeito a assertiva autoral de abusividade na conduta da ré. A divergência técnico-assistencial foi solvida por profissional independente, em estrita observância à Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e às diretrizes da Resolução CFM nº 2.318/2022, possuindo o parecer do desempatador caráter cogente na esfera administrativa, nos termos do artigo 6º, § 4º, da citada normativa de regência. Outrossim, no que tange à possibilidade de custeio de procedimentos não constantes da lista regulatória, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, confirmou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, fixando critérios cumulativos e rígidos para a superação da taxatividade do rol da ANS. Conforme o entendimento vinculante firmado pela Suprema Corte, a cobertura fora do rol pressupõe a ausência de alternativa terapêutica eficaz na lista regulamentar, a comprovação de segurança e eficácia baseada em evidências científicas de alto nível e a recomendação por órgãos técnicos competentes. No caso dos autos, a requerente não produziu qualquer elemento técnico apto a demonstrar o preenchimento cumulativo desses requisitos legais para a embolização pretendida, subsistindo hígida a deliberação administrativa e contratual da operadora. Nesse sentido, cai por terra a tese de que a requerida teria inviabilizado o tratamento hospitalar. O extrato financeiro constante no ID 96608507 e a guia de internação no ID 96607447 evidenciam que a cirurgia vascular autorizada foi realizada no Hospital Unimed Vitória por meio de intercâmbio, tendo a ré arcado com a quantia de R$ 28.620,65 a título de despesas hospitalares e materiais deferidos. Ressalta-se que a nota fiscal emitida pelo Instituto Capixaba de Angiologia (ID 91881246), no montante de R$ 13.500,00, refere-se à contratação particular celebrada por livre arbítrio da paciente com o médico assistente. O reembolso de despesas de atendimento particular é restrito às hipóteses de indisponibilidade de rede ou situações de urgência e emergência que impeçam a utilização dos prestadores conveniados, consoante o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, situação não configurada no caso em apreço. O quadro clínico relatado não apresentava urgência ou risco iminente de morte na forma do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, tanto que a intervenção foi realizada cerca de dois meses após a conclusão da junta médica, sem declaração de emergência no prontuário de ID 91881245. Desse modo, a opção pessoal da usuária pela contratação de serviços e honorários particulares não obriga a operadora ao ressarcimento. Por fim, inexistindo conduta ilícita ou falha na prestação dos serviços, não há falar em dever de indenizar danos morais. A ré atuou no exercício regular de direito assegurado pela regulamentação do setor e pelo contrato, restando afastada a incidência dos artigos 186 do Código Civil e 14 do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a improcedência integral da demanda. POSTO ISSO, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquive-se imediatamente o feito. CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM - ES, DATADO E ASSINADO ELETRONICAMENTE. RONEY GUERRA - Juiz de Direito FINALIDADE INTIMAR a parte abaixo descrita sobre a sentença acima, bem como para ciência das advertências abaixo transcritas. ADVERTÊNCIAS 1) Da sentença, excetuada a homologatória de conciliação ou laudo arbitral, caberá recurso inominado, no prazo de 10 (dez) dias, contados da ciência da sentença (Art. 42, caput, da Lei nº 9.099/95) e as partes serão obrigatoriamente representadas por advogado(s) (§ 2º do art. 41, da Lei nº 9.009/95); 2) O preparo será realizado, independentemente de intimação, nas 48 (quarenta e oito) horas seguintes à interposição, sob pena de deserção. 3) Caberão embargos de declaração quando, na sentença ou acórdão, houver obscuridade, contradição, omissão ou dúvida (Art. 48, caput, da Lei nº 9.099/95), que deverão ser interpostos no prazo de cinco dias, contados da ciência da decisão (Art. 49 da Lei nº 9.099/95). Os embargos de declaração suspenderão o prazo para recurso (Art. 50 da Lei nº 9.099/95).
TJES · Cachoeiro de Itapemirim - 1º Juizado Especial Cível · Sentença
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Comarca de Cachoeiro de Itapemirim - 1º Juizado Especial Cível Avenida Monte Castelo, s/nº, Fórum Desembargador Horta Araújo, Independência, CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM - ES - CEP: 29306-500 Telefone:(28) 35265757 PROCESSO Nº 5002641-33.2026.8.08.0011 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: BRUNA CELLIN BAIAO REQUERIDO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: HENRIQUE DA CUNHA TAVARES - ES10159 Advogado do(a) REQUERIDO: EDUARDO TADEU HENRIQUES MENEZES - ES7966 SENTENÇA Relatório dispensado nos termos do artigo 38 da Lei nº 9.099/95. Inexistem preliminares pendentes de apreciação, encontrando-se o feito plenamente saneado e apto ao julgamento antecipado, conforme manifestação e anuência expressa das partes no termo de audiência constante no ID 95960875. Passo ao exame do mérito. DECIDO. A relação jurídica existente entre as partes é nitidamente de consumo, enquadrando-se os litigantes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Não obstante a incidência das normas protetivas consumeristas, o acolhimento do pedido inicial exige a demonstração mínima dos fatos constitutivos do direito afirmado, na forma do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Constata-se dos autos que a requerente, diagnosticada com insuficiência venosa associada à Síndrome de May-Thurner e refluxo venoso pélvico (ID 91881230), obteve solicitação médica para realização conjunta de angioplastia transluminal de veia ilíaca com colocação de stent e embolização de colaterais pélvicas (ID 91881239). Diante da divergência apresentada pela auditoria médica da operadora, foi regularmente instaurado o procedimento de junta médica previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cujo laudo da médica desempatadora foi acostado aos autos nos IDs 91881243 e 96607446. Por meio da referida perícia administrativa, a intervenção principal necessária à descompressão vascular foi integralmente deferida, compreendendo a angioplastia transluminal com implante de stent e todos os materiais inerentes ao ato cirúrgico. De outro lado, a junta médica indeferiu os itens relativos à embolização de varizes pélvicas, fundamentando que tal técnica não possui cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), além de indeferir a angiografia superseletiva por restar caracterizada a sua redundância técnica diante das demais angiografias já aprovadas. Contudo, rejeito a assertiva autoral de abusividade na conduta da ré. A divergência técnico-assistencial foi solvida por profissional independente, em estrita observância à Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e às diretrizes da Resolução CFM nº 2.318/2022, possuindo o parecer do desempatador caráter cogente na esfera administrativa, nos termos do artigo 6º, § 4º, da citada normativa de regência. Outrossim, no que tange à possibilidade de custeio de procedimentos não constantes da lista regulatória, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, confirmou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, fixando critérios cumulativos e rígidos para a superação da taxatividade do rol da ANS. Conforme o entendimento vinculante firmado pela Suprema Corte, a cobertura fora do rol pressupõe a ausência de alternativa terapêutica eficaz na lista regulamentar, a comprovação de segurança e eficácia baseada em evidências científicas de alto nível e a recomendação por órgãos técnicos competentes. No caso dos autos, a requerente não produziu qualquer elemento técnico apto a demonstrar o preenchimento cumulativo desses requisitos legais para a embolização pretendida, subsistindo hígida a deliberação administrativa e contratual da operadora. Nesse sentido, cai por terra a tese de que a requerida teria inviabilizado o tratamento hospitalar. O extrato financeiro constante no ID 96608507 e a guia de internação no ID 96607447 evidenciam que a cirurgia vascular autorizada foi realizada no Hospital Unimed Vitória por meio de intercâmbio, tendo a ré arcado com a quantia de R$ 28.620,65 a título de despesas hospitalares e materiais deferidos. Ressalta-se que a nota fiscal emitida pelo Instituto Capixaba de Angiologia (ID 91881246), no montante de R$ 13.500,00, refere-se à contratação particular celebrada por livre arbítrio da paciente com o médico assistente. O reembolso de despesas de atendimento particular é restrito às hipóteses de indisponibilidade de rede ou situações de urgência e emergência que impeçam a utilização dos prestadores conveniados, consoante o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, situação não configurada no caso em apreço. O quadro clínico relatado não apresentava urgência ou risco iminente de morte na forma do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, tanto que a intervenção foi realizada cerca de dois meses após a conclusão da junta médica, sem declaração de emergência no prontuário de ID 91881245. Desse modo, a opção pessoal da usuária pela contratação de serviços e honorários particulares não obriga a operadora ao ressarcimento. Por fim, inexistindo conduta ilícita ou falha na prestação dos serviços, não há falar em dever de indenizar danos morais. A ré atuou no exercício regular de direito assegurado pela regulamentação do setor e pelo contrato, restando afastada a incidência dos artigos 186 do Código Civil e 14 do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a improcedência integral da demanda. POSTO ISSO, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquive-se imediatamente o feito. CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM - ES, DATADO E ASSINADO ELETRONICAMENTE. RONEY GUERRA - Juiz de Direito FINALIDADE INTIMAR a parte abaixo descrita sobre a sentença acima, bem como para ciência das advertências abaixo transcritas. ADVERTÊNCIAS 1) Da sentença, excetuada a homologatória de conciliação ou laudo arbitral, caberá recurso inominado, no prazo de 10 (dez) dias, contados da ciência da sentença (Art. 42, caput, da Lei nº 9.099/95) e as partes serão obrigatoriamente representadas por advogado(s) (§ 2º do art. 41, da Lei nº 9.009/95); 2) O preparo será realizado, independentemente de intimação, nas 48 (quarenta e oito) horas seguintes à interposição, sob pena de deserção. 3) Caberão embargos de declaração quando, na sentença ou acórdão, houver obscuridade, contradição, omissão ou dúvida (Art. 48, caput, da Lei nº 9.099/95), que deverão ser interpostos no prazo de cinco dias, contados da ciência da decisão (Art. 49 da Lei nº 9.099/95). Os embargos de declaração suspenderão o prazo para recurso (Art. 50 da Lei nº 9.099/95).
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