5002457-09.2024.8.21.0101

Intimação

TJRS · Secretaria da 5ª Câmara Cível · DECISÃO MONOCRÁTICA

Apelação Cível Nº 5002457-09.2024.8.21.0101/RS TIPO DE AÇÃO: Reajuste contratual RELATOR: Desembargador HERACLITO JOSE DE OLIVEIRA BRITO APELANTE: JESSI IRIA MOSCHEN (AUTOR) ADVOGADO(A): NEURIANE DE FÁTIMA JUNG CARDOSO (OAB RS128951) ADVOGADO(A): MICHELE ADRIANA DUTRA (OAB RS056965) ADVOGADO(A): JULIA REICHERT PUPERI (OAB RS107053) APELANTE: UNIMED ENCOSTA DA SERRA/RS SOCEIDADE COOPERATVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA (RÉU) ADVOGADO(A): VANESSA LOUISE DOS SANTOS (OAB RS127863) ADVOGADO(A): FABIO LUIS BRACK (OAB RS058666) EMENTA DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EMERGÊNCIA CARDÍACA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas hospitalares decorrentes de intervenção cirúrgica de urgência cardíaca, mas afastando o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre para incluir a condenação por danos morais. A ré recorre para afastar o reembolso, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura com base em Cobertura Parcial Temporária (CPT) decorrente de doença preexistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. No recurso da autora, a questão em discussão consiste em saber se a negativa indevida de cobertura em situação de emergência cardíaca configura dano moral indenizável. 2. No recurso da ré, há duas questões em discussão: (i) se o procedimento cirúrgico tinha caráter emergencial; (ii) se a Cobertura Parcial Temporária afasta a obrigação de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O contrato de plano de saúde sujeita-se ao CDC, com interpretação das cláusulas em favor do beneficiário, nos termos do art. 47 do CDC e da Súmula 608 do STJ. 2. O art. 35-C, inc. I, da Lei nº 9.656/1998 impõe a cobertura obrigatória em situações de emergência, assim declaradas pelo médico assistente, independentemente de carência ou Cobertura Parcial Temporária. O intervalo de três dias entre a prescrição e o procedimento decorreu de providências preparatórias e da recusa administrativa da operadora, não descaracterizando a urgência. 3. A Cobertura Parcial Temporária é inaplicável em casos de urgência ou emergência, por força do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, confirmando-se a condenação ao reembolso das despesas hospitalares. 4. A negativa de cobertura sem respaldo legal durante grave episódio cardiovascular, impondo à beneficiária idosa e a seus familiares a angústia de arcar com valores elevados para viabilizar tratamento indispensável, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, com ofensa a direitos da personalidade. 5. O valor de R$ 10.000,00 para a indenização por danos morais é adequado e compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à finalidade compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. Recurso da autora provido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Recurso da ré desprovido, mantida a condenação ao reembolso das despesas hospitalares. 3. Ônus sucumbenciais integralmente redistribuídos à ré, com honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. Tese de julgamento: 1. A Cobertura Parcial Temporária é inaplicável em situações de urgência ou emergência médica, por força do art. 35-C, inc. I, da Lei nº 9.656/1998, sendo devida a cobertura integral do tratamento. 2. A negativa indevida de cobertura assistencial em situação de emergência, especialmente quando o beneficiário é pessoa idosa em risco de vida, configura dano moral indenizável. ___________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, inc. V e X; CC/2002, arts. 186, 405 e 406, § 1º; CDC, arts. 14 e 47; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, inc. I; Lei nº 10.741/2003, arts. 2º e 3º; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 362; TJRS, Apelação Cível nº 5004677-08.2019.8.21.0019, Rel. Des. Niwton Carpes da Silva, Quinta Câmara Cível, j. 25-03-2026. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por JESSI IRIA MOSCHEN e por UNIMED ENCOSTA DA SERRA/RS SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA. contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Judicial da Comarca de Gramado nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais nº 5002457-09.2024.8.21.0101, cujo teor transcrevo a seguir, no que interessa, in verbis (evento 25, SENT1): (...) ANTE O EXPOSTO, com fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONDENAR a ré UNIMED ENCOSTA DA SERRA/RS SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA. a realizar o reembolso das despesas médicas e hospitalares suportadas pela autora JESSI IRIA MOSCHEN no valor de R$ 52.656,46 (cinquenta e dois mil, seiscentos e cinquenta e seis reais e quarenta e seis centavos), com correção monetária pelo IGPM a partir da data do desembolso (19/03/2024, data da fatura) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (25/06/2024). Sucumbente em maior proporção, condeno a parte ré ao pagamento de 70% das custas processuais e honorários advocatícios em favor do patrono da autora, fixados em 10% sobre o valor da condenação. Sucumbente em menor proporção, condeno a parte autora ao pagamento de 30% das custas processuais e honorários advocatícios em favor do procurador da parte adversa em 10% sobre o valor dado à causa a título de danos morais (R$ 10.000,00), suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade judiciária deferida. (...) Em suas razões recursais, a autora aduz a imperiosa caracterização de dano moral indenizável decorrente da indevida negativa de cobertura assistencial perante situação de iminente perigo de vida. Sustenta a desnecessidade de comprovação de agravamento clínico documental para a configuração do abalo anímico, porquanto a recusa injusta gera sofrimento psíquico expressivo. Argui, outrossim, a condição de idosa octogenária e a particular vulnerabilidade biológica diante da conduta desidiosa da fornecedora ré, a qual teria atuado de forma abusiva ao descumprir preceitos legais basilares. Requer o conhecimento e o integral provimento de seu apelo para reformar o pronunciamento combatido no tocante à verba extrapatrimonial, condenando a demandada ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 10.000,00, corrigida monetariamente pelo IGP-M e com juros de mora a partir da citação. Pede, igualmente, a redistribuição dos encargos de sucumbência, com imposição integral dos ônus à parte ré, bem como pugna pela fixação de honorários recursais em favor de seu patrono (evento 31, APELAÇÃO1). Por sua vez, a operadora de plano de saúde ré, em seu arrazoado, aduz a ausência de demonstração cabal do caráter emergencial da intervenção médica, argumentando que o lapso temporal de três dias entre a prescrição e a internação revelaria ato eletivo programado. Sustenta a legitimidade da negativa de cobertura com respaldo na vigência de Cobertura Parcial Temporária (CPT) de vinte e quatro meses decorrente de doença preexistente declarada pela contratante. Argui a inaplicabilidade do artigo 35-C da Lei Federal nº 9.656/1998 ao procedimento cirúrgico de alta tecnologia e defende a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-atuarial do sistema mutualístico. Diante disso, a apelante ré requer a admissão e o total acolhimento de sua insurgência para reformar integralmente a sentença de origem, julgando improcedente o pleito de reembolso das despesas hospitalares. Pede a inversão dos ônus sucumbenciais e a condenação da consumidora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios (evento 34, APELAÇÃO1). Com contrarrazões de parte a parte (evento 43, CONTRAZAP1 e evento 44, CONTRAZAP1), vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Julgamento monocrático, consoante art. 932, VIII, do CPC, c/c art. 206, XXXV, do RITJE/RS. Inicialmente, CONHEÇO do recurso, pois tempestivo e atrelado às hipóteses elencadas no art. 1.009 da lei adjetiva, além de preencher, formalmente, os requisitos do art. 1.010 do CPC. Mantenho o benefício da gratuidade judiciária deferida à autora pelo juízo de origem (evento 7, DESPADEC1), para fins recursais. Recolhidas as custas pela parte ré sob o evento 34, COMP3. A análise da controvérsia submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis aos contratos de assistência privada à saúde. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça consolidou a incidência das normas consumeristas a essa modalidade negocial, ressalvadas unicamente as entidades de autogestão. Dessa forma, incide o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, determinando a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao beneficiário, em conjunto com o artigo 14 do mesmo diploma legal, impositivo da responsabilidade civil objetiva da prestadora de serviços pelos vícios na execução assistencial. Sob essa perspectiva, a estipulação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para procedimentos de alta complexidade ou o decurso de prazos comuns de carência não desoneram a operadora do custeio imediato diante de emergência médica. Com efeito, o artigo 35-C, inciso I, da Lei Federal nº 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos emergenciais, definidos como aqueles geradores de risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, consoante declaração do médico assistente. De igual modo, o artigo 12, inciso V, alínea "c", da referida legislação reduz para o teto de vinte e quatro horas o período de carência para urgência e emergência, preceito consolidado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, vedando restrições temporais superiores em situações de perigo à integridade do segurado. Alinhada a essa diretriz, a recusa indevida de custeio para tratamento emergencial ultrapassa o limite do mero aborrecimento cotidiano decorrente de inadimplemento obrigacional. A frustração da justa expectativa de atendimento durante momento de grave vulnerabilidade física e angústia atinge atributos inerentes à personalidade do indivíduo, fazendo incidir o dever reparatório previsto nos artigos 186 e 927 do Código Civil, em harmonia com as garantias encartadas no artigo 5º, incisos V e X, da Constituição Federal. Cumpre ressaltar a tutela jurídica específica conferida à saúde da pessoa idosa, a quem a legislação assegura proteção integral e prioridade de atendimento, conforme dispõem os artigos 2º e 3º do Estatuto da Pessoa Idosa (Lei Federal nº 10.741/2003). O dever conjunto do Estado, da sociedade e da família na salvaguarda da dignidade do indivíduo idoso projeta efeitos sobre os contratos de assistência suplementar, impedindo óbices operacionais desproporcionais diante de eventos clínicos graves. Nesse diapasão, a jurisprudência deste Tribunal consolidou a compreensão de ser a Cobertura Parcial Temporária afastada em hipóteses de urgência ou emergência, ex vi do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, impondo-se a cobertura integral do tratamento e configurando-se dano moral indenizável diante do risco concreto de prejuízo à saúde do beneficiário (TJRS, Apelação Cível nº 5004677-08.2019.8.21.0019, Rel. Des. Niwton Carpes da Silva, Quinta Câmara Cível, j. 25-03-2026). Sob idêntica diretriz hermenêutica, este órgão fracionário firmou entendimento no sentido de assumir papel preponderante a declaração do médico assistente na caracterização do perigo à vida, suplantando a restrição temporária por doença preexistente (TJRS, Agravo de Instrumento nº 5397959-26.2025.8.21.7000, Rel. Des. Niwton Carpes da Silva, Quinta Câmara Cível, j. 25-03-2026), reafirmando-se a impossibilidade de invocação da cláusula de barreira temporal para obstar atendimento emergencial após vinte e quatro horas da celebração do liame negocial (TJRS, Apelação Cível nº 5049932-40.2024.8.21.0010, Rel. Des. Mauro Caum Gonçalves, Quinta Câmara Cível, j. 25-03-2026). Diante desses parâmetros normativos e jurisprudenciais, impõe-se a confirmação da obrigação de cobertura securitária e a reparação pelo abalo anímico suportado pela beneficiária. Na hipótese, constata-se a condição da autora de pessoa idosa nascida em 20/09/1943 (evento 12, CONTR2), havendo adesão em 24/10/2022 ao plano privado Uniplus F12 (evento 1, CONTR8), com previsão de Cobertura Parcial Temporária de vinte e quatro meses decorrente de declaração prévia de hipertensão arterial sistêmica e outras comorbidades crônicas (evento 12, CONTR2). Todavia, em 08/02/2024, a segurada enfrentou grave episódio cardiovascular, consistente em Síndrome Coronária Aguda de alto risco (CID I20.0) e lesão obstrutiva grave extremamente calcificada na artéria coronária esquerda, com imediata internação e realização de intervenção cirúrgica de urgência consistente em angioplastia coronária com litotripsia intravascular e implante de stent farmacológico perante o Hospital Moinhos de Vento (evento 1, ATESTMED5, evento 1, OUT11, evento 12, OUT3 e evento 12, OUT4). A natureza emergencial da intervenção foi atestada pelo médico cardiologista assistente, Dr. Marco Vugman Wainstein, CRM-RS 19.951 (evento 1, ATESTMED5), diante do perigo iminente de dano irreversível e de óbito. Nesse contexto, desacolhe-se a tese recursal da operadora sobre eventual descaracterização da urgência pelo intervalo de três dias entre a prescrição e o procedimento, visto decorrer tal período de providências operacionais preparatórias e da recusa inicial manifestada pela demandada em âmbito administrativo com base na Cobertura Parcial Temporária (evento 1, EMAIL10; evento 12, CERTNEG5). Identificada a emergência médica, a Cobertura Parcial Temporária torna-se inaplicável por força do artigo 35-C, inciso I, da Lei Federal nº 9.656/1998, impondo-se a confirmação do capítulo da sentença impositivo do reembolso das despesas hospitalares no importe de R$ 52.656,46 (cinquenta e dois mil, seiscentos e cinquenta e seis reais e quarenta e seis centavos), acrescido dos encargos legais definidos na origem. No tocante aos danos morais, assiste razão ao inconformismo da autora. A recusa desprovida de respaldo legal em momento de grave fragilidade física, impondo à idosa e a seus familiares a apreensão de suportar valores elevados para viabilizar assistência coronariana indispensável, exorbita do mero dissabor contratual e gera abalo psicológico indenizável. O perigo concreto à vida da paciente e a aflição vivenciada diante da negativa assistencial caracterizam ofensa a direitos da personalidade. No arbitramento do montante indenizatório, a fixação deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à finalidade compensatória e ao efeito pedagógico sem propiciar enriquecimento sem causa. O patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) postulado pela demandante afigura-se adequado e compatível com as balizas adotadas por este órgão colegiado em casos semelhantes de recusa indevida de cobertura de urgência. Sobre esse valor incidirá correção monetária pelo IPCA a contar desta decisão (Súmula 362 do STJ), além de juros de mora desde a citação (art. 405 do CC). Os juros serão calculados à razão de 1% ao mês até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, passando a incidir, a partir de então, exclusivamente a taxa legal correspondente à SELIC deduzida do índice de atualização, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil. Em virtude do acolhimento integral da pretensão autoral, cabe readequar os encargos de sucumbência. Condena-se a requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor dos procuradores da demandante, os quais, considerando a fase recursal, vão fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, com esteio no artigo 85, parágrafos 2º e 11, do Código de Processo Civil. Ante o exposto, com esteio nas disposições do artigo 932, inciso VIII, do Código de Processo Civil, em julgamento monocrático: a) DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação da autora para julgar integralmente procedente a ação, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sobre o valor incidirá correção monetária pelo IPCA a contar desta data, além de juros de mora desde a citação. Os juros incidirão em 1% ao mês até o início da vigência da Lei nº 14.905/2024, passando, a partir de então, à incidência da taxa legal prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil (SELIC deduzida do IPCA); b) NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação da ré, mantendo hígida a condenação ao reembolso das despesas hospitalares de R$ 52.656,46, adequando-se, ex officio, os consectários legais para determinar a incidência de correção monetária pelo IGP-M a contar do desembolso (19/03/2024) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação (25/06/2024), aplicando-se, a partir da entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, exclusivamente a taxa legal prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil (SELIC deduzida do IPCA); c) REDISTRIBUO os ônus sucumbenciais para condenar a ré ao pagamento integral das custas do processo e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos procuradores da autora, majorados para 15% (quinze por cento) sobre o montante atualizado da condenação, fulcro no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Comunique-se à origem. Intime-se. Com o trânsito, dê-se baixa.