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5001633-54.2026.8.08.0000
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Intimação
TJES · Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR · Acórdão
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª CÂMARA CÍVEL PROCESSO Nº 5001633-54.2026.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: PAMELA LUTIESCA VIANA NOGUEIRA FERREIRA RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001633-54.2026.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: PAMELA LUTIESCA VIANA NOGUEIRA FERREIRA JUÍZO PROLATOR: 5ª VARA CÍVEL DA SERRA - DR. DEJAIRO XAVIER CORDEIRO RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E DA REDE CREDENCIADA. PARTO DE ALTO RISCO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão de primeiro grau que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral e imediato de parto de alto risco e de neurointervencionismo fetal em centro de referência não credenciado situado em Campinas/SP. 2. A agravada alega que o diagnóstico fetal de malformação da veia de Galeno associada à insuficiência cardíaca exige a realização do parto em centro de alta complexidade com suporte intensivo neonatal específico, sustentando a abusividade da limitação geográfica e a inexistência de equipe credenciada habilitada no Estado de origem para o procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear parto de alto risco e procedimentos correlatos fora da área de abrangência geográfica estadual do contrato e em estabelecimento não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Segundo a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada e da área de abrangência geográfica do contrato é admissível apenas em hipóteses excepcionais, caracterizadas pela inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade de origem, concomitante à situação de urgência ou emergência que impossibilite o deslocamento seguro do paciente. 5. O laudo médico que instrui a demanda originária indica que o parto e os procedimentos pós-natais de alta complexidade poderiam ser planejados e realizados de forma programada, não havendo demonstração de situação de urgência imediata que impedisse o prévio direcionamento do pleito à operadora. 6. Inexiste nos autos comprovação de recusa de atendimento administrativo pela operadora de saúde ou demonstração cabal de que a rede credenciada no Estado do Espírito Santo seja tecnicamente insuficiente para prestar o suporte obstétrico e neonatal necessário. 7. O deslocamento voluntário do beneficiário para outro Estado e a eleição unilateral de profissionais particulares e hospital de referência, à revelia da operadora de saúde e sem demonstração prévia de falha assistencial na rede própria, afasta o caráter de excepcionalidade exigido para a quebra das regras contratuais de limitação geográfica. 8. A imposição de custeio integral de honorários médicos particulares cotados em valor vultoso (R$ 264.900,00), em expressiva disparidade com os valores de referência da cooperativa (R$ 6.418,49), acarreta grave desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial ao plano de saúde coletivo, violando o princípio do mutualismo em prejuízo da coletividade de beneficiários. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e provido para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência deferida na origem. Prejudicado o agravo interno. Tese de julgamento: “1. A cobertura assistencial em hospital não credenciado e fora da área de abrangência geográfica contratual do plano de saúde possui caráter excepcional, condicionando-se à demonstração de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional habilitado na rede própria local, cumulada com a situação de urgência ou emergência que impeça o deslocamento seguro do paciente.” _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV e VI; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.000.988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.05.2023. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal) Acompanhar Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001633-54.2026.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: PAMELA LUTIESCA VIANA NOGUEIRA FERREIRA JUÍZO PROLATOR: 5ª VARA CÍVEL DA SERRA - DR. DEJAIRO XAVIER CORDEIRO RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR VOTO PRELIMINAR: DA TEMPESTIVIDADE E JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE O exame dos pressupostos de admissibilidade recursal revela a regularidade do agravo de instrumento. No que tange à tempestividade, o inconformismo foi protocolado dentro do prazo de 15 (quinze) dias úteis. Cumpre assinalar que o transcurso do lapso processual restou suspenso no período compreendido entre 20 de dezembro e 20 de janeiro, por força do disposto no artigo 220 do Código de Processo Civil (ID 18053616). Desse modo, afasta-se a preliminar de intempestividade arguida pela recorrida em sede de contrarrazões (ID 18985337). Presentes os pressupostos de admissibilidade, por se tratar de recurso próprio, tempestivo, devidamente preparado e instruído com as peças obrigatórias, conheço do agravo de instrumento e passo à análise. DO MÉRITO A controvérsia gravita em torno da obrigatoriedade de a operadora de saúde custear parto de alto risco e procedimentos de neurointervencionismo fetal em estabelecimento não credenciado e fora da área de abrangência geográfica do contrato (Campinas/SP). Em contraposição ao recurso da operadora, a agravada sustenta (ID 18985337), em síntese, que se trata de gestação de alto risco, diante do diagnóstico de malformação da veia de Galeno associada à insuficiência cardíaca fetal leve a moderada, o que exigia a realização do parto em centro de referência dotado de UTI neonatal com expertise técnica específica. Aduz que agiu com estrita boa-fé e confiança ao seguir orientações de preposta da própria operadora para formalizar o pedido via Unimed Campinas. Defende, outrossim, a aplicabilidade das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, sustentando a abusividade da cláusula de limitação geográfica em casos de urgência e emergência obstétrica, bem como a ausência de indicação nominal e de comprovação da habilitação técnica de equipe médica na rede credenciada do Espírito Santo apta a realizar o complexo procedimento cirúrgico intrauterino e pós-natal prescrito. Segundo se depreende do instrumento contratual e das informações cadastrais, o plano de saúde coletivo empresarial mantido pela agravada possui modalidade coparticipativa com área de abrangência geográfica estritamente estadual, adstrita ao território do Estado do Espírito Santo (ID 18053616, p. 11). Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, a cobertura assistencial fora da área de abrangência geográfica e da rede credenciada contratada ostenta caráter excepcional, legitimando-se unicamente quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou de profissional habilitado na rede própria local, concomitante à situação de urgência ou emergência que impossibilite o deslocamento seguro do paciente. Senão, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN . PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA . EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2 . O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889 .704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5 . Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6 . A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8 . Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.(STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) Noutro viés, a análise do laudo médico que aparelha a demanda originária (ID 87118447) revela que o feto apresentava quadro de malformação da veia de Galeno associada à insuficiência cardíaca leve a moderada. No entanto, o próprio parecer técnico consigna que o parto poderia ser realizado de forma programada em até 37 semanas gestacionais (início do nono mês) ou em caráter de urgência a depender da evolução, sugerindo que o perigo de complicações graves e óbito seria acentuado principalmente após o nascimento. Ademais, não consta dos autos comprovação de que a recorrida tenha submetido prévia solicitação administrativa direcionada à operadora para fins de verificação de suporte técnico local ou que tenha sofrido recusa injustificada de atendimento. O histórico de contato registra apenas que a beneficiária buscou orientação genérica sobre transcrição de guia quando já se encontrava fisicamente no Estado de São Paulo, sendo instruída a direcionar a solicitação por intermédio da Unimed São Paulo (ID 18053616, p. 12), providência não adotada pela parte. Para o deslinde da questão, cumpre assinalar que o deslocamento voluntário e a eleição de profissionais particulares de hospital de referência em Campinas/SP, à revelia da operadora e sem a demonstração de insuficiência técnica dos estabelecimentos credenciados em território capixaba, descaracteriza a situação de excepcionalidade exigida para a quebra das regras de abrangência geográfica. Com efeito, o cumprimento da tutela de urgência na forma deferida implicaria impor à recorrente o custeio de honorários médicos particulares cotados em R$ 264.900,00 (ID 18053616, p. 18), valor que destoa gravemente do custo estimado de R$ 6.418,49 praticado pela tabela da cooperativa de origem para procedimentos equivalentes (ID 18053616, p. 19). A manutenção de tal encargo sem respaldo técnico-factual de falha assistencial local vulnera o equilíbrio atuarial do pacto coletivo e prejudica a universalidade da cobertura em desfavor dos demais beneficiários integrados ao mútuo complementar. Incide, ao caso, a orientação deste Egrégio TJES: DIREITO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA . EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO PROVIDO. I . CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio pela operadora de plano de saúde da internação da agravada em clínica não credenciada, apesar da existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento no município de domicílio da agravada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Questões em discussão: (i) se é possível exigir que o plano de saúde custeie internação em clínica não credenciada, quando há rede credenciada disponível no Município de demanda e em Municípios limítrofes. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação aplicável (Lei nº 9 .656/1998 e RN 566/2022 da ANS) prevê que o plano de saúde deve assegurar o atendimento por prestadores credenciados na área de abrangência contratada, cabendo o custeio em estabelecimento não credenciado apenas em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, o que não é o caso dos autos. 4. No presente caso, a operadora de saúde ofereceu múltiplas opções de clínicas credenciadas no município de domicílio da paciente e em localidades próximas, sendo indevido o custeio da internação em clínica escolhida pela família em outro estado sem justificativa clínica ou urgência médica. 5 . A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/ES e AgInt no AREsp 1.829 .813/DF) é clara ao admitir o reembolso apenas em situações excepcionais de urgência ou inexistência de prestadores credenciados aptos a atender, condições que não se verificam no caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso provido . Tutela de Urgência revogada. Tese de julgamento: 1. A cobertura fora da rede credenciada só é devida em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestadores credenciados, conforme o art. 12, IV e VI, da Lei nº 9 .656/1998. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV e VI; RN 566/2022 da ANS, art . 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel . Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10 .2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.829 .813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23 .05.2022, DJe 25.05.2022 . (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50060436320238080000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, p. 31/10/2024) Por conseguinte, ausentes os pressupostos autorizadores previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, a revogação da tutela provisória deferida em primeira instância deve ser acolhida. Ante o exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência deferida na origem. Ademais, julgo PREJUDICADO o agravo interno de ID 18578878. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR)
Intimação
TJES · Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR · Acórdão
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª CÂMARA CÍVEL PROCESSO Nº 5001633-54.2026.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: PAMELA LUTIESCA VIANA NOGUEIRA FERREIRA RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001633-54.2026.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: PAMELA LUTIESCA VIANA NOGUEIRA FERREIRA JUÍZO PROLATOR: 5ª VARA CÍVEL DA SERRA - DR. DEJAIRO XAVIER CORDEIRO RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E DA REDE CREDENCIADA. PARTO DE ALTO RISCO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão de primeiro grau que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral e imediato de parto de alto risco e de neurointervencionismo fetal em centro de referência não credenciado situado em Campinas/SP. 2. A agravada alega que o diagnóstico fetal de malformação da veia de Galeno associada à insuficiência cardíaca exige a realização do parto em centro de alta complexidade com suporte intensivo neonatal específico, sustentando a abusividade da limitação geográfica e a inexistência de equipe credenciada habilitada no Estado de origem para o procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear parto de alto risco e procedimentos correlatos fora da área de abrangência geográfica estadual do contrato e em estabelecimento não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Segundo a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada e da área de abrangência geográfica do contrato é admissível apenas em hipóteses excepcionais, caracterizadas pela inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade de origem, concomitante à situação de urgência ou emergência que impossibilite o deslocamento seguro do paciente. 5. O laudo médico que instrui a demanda originária indica que o parto e os procedimentos pós-natais de alta complexidade poderiam ser planejados e realizados de forma programada, não havendo demonstração de situação de urgência imediata que impedisse o prévio direcionamento do pleito à operadora. 6. Inexiste nos autos comprovação de recusa de atendimento administrativo pela operadora de saúde ou demonstração cabal de que a rede credenciada no Estado do Espírito Santo seja tecnicamente insuficiente para prestar o suporte obstétrico e neonatal necessário. 7. O deslocamento voluntário do beneficiário para outro Estado e a eleição unilateral de profissionais particulares e hospital de referência, à revelia da operadora de saúde e sem demonstração prévia de falha assistencial na rede própria, afasta o caráter de excepcionalidade exigido para a quebra das regras contratuais de limitação geográfica. 8. A imposição de custeio integral de honorários médicos particulares cotados em valor vultoso (R$ 264.900,00), em expressiva disparidade com os valores de referência da cooperativa (R$ 6.418,49), acarreta grave desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial ao plano de saúde coletivo, violando o princípio do mutualismo em prejuízo da coletividade de beneficiários. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e provido para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência deferida na origem. Prejudicado o agravo interno. Tese de julgamento: “1. A cobertura assistencial em hospital não credenciado e fora da área de abrangência geográfica contratual do plano de saúde possui caráter excepcional, condicionando-se à demonstração de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional habilitado na rede própria local, cumulada com a situação de urgência ou emergência que impeça o deslocamento seguro do paciente.” _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV e VI; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.000.988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.05.2023. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal) Acompanhar Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001633-54.2026.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: PAMELA LUTIESCA VIANA NOGUEIRA FERREIRA JUÍZO PROLATOR: 5ª VARA CÍVEL DA SERRA - DR. DEJAIRO XAVIER CORDEIRO RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR VOTO PRELIMINAR: DA TEMPESTIVIDADE E JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE O exame dos pressupostos de admissibilidade recursal revela a regularidade do agravo de instrumento. No que tange à tempestividade, o inconformismo foi protocolado dentro do prazo de 15 (quinze) dias úteis. Cumpre assinalar que o transcurso do lapso processual restou suspenso no período compreendido entre 20 de dezembro e 20 de janeiro, por força do disposto no artigo 220 do Código de Processo Civil (ID 18053616). Desse modo, afasta-se a preliminar de intempestividade arguida pela recorrida em sede de contrarrazões (ID 18985337). Presentes os pressupostos de admissibilidade, por se tratar de recurso próprio, tempestivo, devidamente preparado e instruído com as peças obrigatórias, conheço do agravo de instrumento e passo à análise. DO MÉRITO A controvérsia gravita em torno da obrigatoriedade de a operadora de saúde custear parto de alto risco e procedimentos de neurointervencionismo fetal em estabelecimento não credenciado e fora da área de abrangência geográfica do contrato (Campinas/SP). Em contraposição ao recurso da operadora, a agravada sustenta (ID 18985337), em síntese, que se trata de gestação de alto risco, diante do diagnóstico de malformação da veia de Galeno associada à insuficiência cardíaca fetal leve a moderada, o que exigia a realização do parto em centro de referência dotado de UTI neonatal com expertise técnica específica. Aduz que agiu com estrita boa-fé e confiança ao seguir orientações de preposta da própria operadora para formalizar o pedido via Unimed Campinas. Defende, outrossim, a aplicabilidade das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, sustentando a abusividade da cláusula de limitação geográfica em casos de urgência e emergência obstétrica, bem como a ausência de indicação nominal e de comprovação da habilitação técnica de equipe médica na rede credenciada do Espírito Santo apta a realizar o complexo procedimento cirúrgico intrauterino e pós-natal prescrito. Segundo se depreende do instrumento contratual e das informações cadastrais, o plano de saúde coletivo empresarial mantido pela agravada possui modalidade coparticipativa com área de abrangência geográfica estritamente estadual, adstrita ao território do Estado do Espírito Santo (ID 18053616, p. 11). Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, a cobertura assistencial fora da área de abrangência geográfica e da rede credenciada contratada ostenta caráter excepcional, legitimando-se unicamente quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou de profissional habilitado na rede própria local, concomitante à situação de urgência ou emergência que impossibilite o deslocamento seguro do paciente. Senão, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN . PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA . EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2 . O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889 .704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5 . Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6 . A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8 . Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.(STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) Noutro viés, a análise do laudo médico que aparelha a demanda originária (ID 87118447) revela que o feto apresentava quadro de malformação da veia de Galeno associada à insuficiência cardíaca leve a moderada. No entanto, o próprio parecer técnico consigna que o parto poderia ser realizado de forma programada em até 37 semanas gestacionais (início do nono mês) ou em caráter de urgência a depender da evolução, sugerindo que o perigo de complicações graves e óbito seria acentuado principalmente após o nascimento. Ademais, não consta dos autos comprovação de que a recorrida tenha submetido prévia solicitação administrativa direcionada à operadora para fins de verificação de suporte técnico local ou que tenha sofrido recusa injustificada de atendimento. O histórico de contato registra apenas que a beneficiária buscou orientação genérica sobre transcrição de guia quando já se encontrava fisicamente no Estado de São Paulo, sendo instruída a direcionar a solicitação por intermédio da Unimed São Paulo (ID 18053616, p. 12), providência não adotada pela parte. Para o deslinde da questão, cumpre assinalar que o deslocamento voluntário e a eleição de profissionais particulares de hospital de referência em Campinas/SP, à revelia da operadora e sem a demonstração de insuficiência técnica dos estabelecimentos credenciados em território capixaba, descaracteriza a situação de excepcionalidade exigida para a quebra das regras de abrangência geográfica. Com efeito, o cumprimento da tutela de urgência na forma deferida implicaria impor à recorrente o custeio de honorários médicos particulares cotados em R$ 264.900,00 (ID 18053616, p. 18), valor que destoa gravemente do custo estimado de R$ 6.418,49 praticado pela tabela da cooperativa de origem para procedimentos equivalentes (ID 18053616, p. 19). A manutenção de tal encargo sem respaldo técnico-factual de falha assistencial local vulnera o equilíbrio atuarial do pacto coletivo e prejudica a universalidade da cobertura em desfavor dos demais beneficiários integrados ao mútuo complementar. Incide, ao caso, a orientação deste Egrégio TJES: DIREITO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA . EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO PROVIDO. I . CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio pela operadora de plano de saúde da internação da agravada em clínica não credenciada, apesar da existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento no município de domicílio da agravada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Questões em discussão: (i) se é possível exigir que o plano de saúde custeie internação em clínica não credenciada, quando há rede credenciada disponível no Município de demanda e em Municípios limítrofes. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação aplicável (Lei nº 9 .656/1998 e RN 566/2022 da ANS) prevê que o plano de saúde deve assegurar o atendimento por prestadores credenciados na área de abrangência contratada, cabendo o custeio em estabelecimento não credenciado apenas em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, o que não é o caso dos autos. 4. No presente caso, a operadora de saúde ofereceu múltiplas opções de clínicas credenciadas no município de domicílio da paciente e em localidades próximas, sendo indevido o custeio da internação em clínica escolhida pela família em outro estado sem justificativa clínica ou urgência médica. 5 . A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/ES e AgInt no AREsp 1.829 .813/DF) é clara ao admitir o reembolso apenas em situações excepcionais de urgência ou inexistência de prestadores credenciados aptos a atender, condições que não se verificam no caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso provido . Tutela de Urgência revogada. Tese de julgamento: 1. A cobertura fora da rede credenciada só é devida em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestadores credenciados, conforme o art. 12, IV e VI, da Lei nº 9 .656/1998. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV e VI; RN 566/2022 da ANS, art . 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel . Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10 .2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.829 .813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23 .05.2022, DJe 25.05.2022 . (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50060436320238080000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, p. 31/10/2024) Por conseguinte, ausentes os pressupostos autorizadores previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, a revogação da tutela provisória deferida em primeira instância deve ser acolhida. Ante o exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência deferida na origem. Ademais, julgo PREJUDICADO o agravo interno de ID 18578878. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR)
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