5001307-63.2025.8.21.0131

Intimação

TJRS · Secretaria da 1ª Câmara Cível · DECISÃO MONOCRÁTICA

Apelação Cível Nº 5001307-63.2025.8.21.0131/RS TIPO DE AÇÃO: Serviços de Saúde RELATOR: Desembargador ALBERTO DELGADO NETO APELANTE: IVANA HARTMANN (AUTOR) ADVOGADO(A): Elisângela Pilar Wesz (OAB RS075417) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. IPE-SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. ASUÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. DANOS MORAIS E CUSTEIO DE DESPESAS FUTURAS. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. I. CASO EM EXAME: Apelação Cível da sentença que julgou improcedente a ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais e materiais, objetivando impor ao IPE-Saúde o ressarcimento integral das despesas decorrentes de procedimento cirúrgico, com pedido de custeio de despesas futuras e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) se a apelante comprovou a urgência do procedimento cirúrgico para fins de ressarcimento nos termos do artigo 35 da Lei Complementar Estadual nº 15.145/2018; (ii) se a ausência de prévio requerimento administrativo ao IPE-Saúde impede o ressarcimento das despesas; (iii) se estão configurados os pressupostos para indenização por danos morais e custeio de despesas futuras. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O ressarcimento de despesas realizadas com prestador não credenciado ao IPE-Saúde é medida excepcional, condicionada à comprovação cumulativa de situação de urgência ou emergência atestada pelo médico assistente e de ausência de entidade ou profissional credenciado na localidade, nos termos do artigo 35 da Lei Complementar Estadual nº 15.145/2018. 2. No caso, a apelante não logrou êxito em comprovar a urgência do procedimento, na medida em que o único atestado médico foi emitido mais de dois meses após a cirurgia, sem mencionar caráter emergencial, e a indicação cirúrgica data de aproximadamente três meses antes da intervenção, o que afasta a caracterização de emergência súbita e imprevista. 3. A ausência de prévio requerimento administrativo impede que a autarquia avalie a necessidade do tratamento, a adequação dos serviços e a existência de rede credenciada, de modo que a contratação direta dos serviços por ato unilateral da segurada não gera direito ao ressarcimento. 4. Eventual comprovação de urgência ou emergência poderia afastar a necessidade de prévio requerimento administrativo e outros entraves burocráticos, mas a situação excepcional não foi comprovada na hipótese. 5. Inexistindo ato ilícito imputável ao IPE-Saúde, não há nexo de causalidade apto a fundamentar a indenização por danos morais, tampouco base legal para o custeio de despesas futuras com transporte e medicamentos de uso domiciliar. IV. DISPOSITIVO E TESE: NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. Tese de julgamento: 1. O ressarcimento de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do IPE-Saúde exige a comprovação cumulativa de situação de urgência ou emergência e de ausência de profissional ou entidade credenciada na localidade, nos termos do art. 35 da LC-RS nº 15.145/2018. 2. A contratação direta de serviços por iniciativa unilateral do segurado, sem prévio requerimento administrativo e sem o preenchimento dos requisitos legais, não gera direito ao ressarcimento nem configura ato ilícito apto a fundamentar indenização por danos morais. ___________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 37; CPC/2015, art. 373, inc. I, e art. 932, inc. VIII; LC-RS nº 15.145/2018, art. 35; Lei nº 9.656/1998, art. 10, inc. VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STJ, REsp n. 2.126.236/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 20.10.2025; STJ, Súmula nº 608; TJRS, Apelação Cível nº 50059168920228210068, Rel. Des. Marcelo Bandeira Pereira, Vigésima Primeira Câmara Cível, j. 11.12.2024. DECISÃO MONOCRÁTICA Apelação Cível interposta por IVANA HARTMANN da sentença do Juízo da Vara Judicial da Comarca de São Vicente do Sul que, na ação de cobrança de valores combinada com indenização por danos morais e materiais com pedido de antecipação de tutela ajuizada em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO RIO GRANDE DO SUL - IPE-SAÚDE, julgou-a improcedente (evento 28, SENT1). Em razões de Apelação, sustenta que a sentença incorreu em excesso de formalismo ao exigir menção expressa ao termo "urgência" no laudo médico, sustentando que a gravidade da patologia - Doença de Barlow com evolução para regurgitação mitral severa sintomática - comprova, por si só, o caráter emergencial do procedimento cirúrgico. Defende que a jurisprudência do Tribunal de Justiça reconhece a urgência pela condição clínica do paciente, independentemente de expressão literal no atestado médico. Alega, ainda, que a exigência de prévio requerimento administrativo é mitigada em situações de urgência, argumentando que a própria narrativa inicial evidencia uma "negativa de fato" por parte do IPE-Saúde. Aduz que a própria autarquia, na contestação, admitiu que o procedimento cirúrgico tem cobertura regular, o que tornaria a recusa de reembolso um formalismo inaceitável. Pontua que, uma vez reconhecida a urgência e a ilegalidade da recusa, impõe-se o dever de ressarcimento integral das despesas, afastando-se a limitação aos valores de tabela do IPE-Saúde. Afirma que o dano moral está configurado in re ipsa, em razão da angústia suportada pela família ao necessitar recorrer a campanhas comunitárias e ao sacrifício financeiro dos pais idosos para custear a cirurgia. Requer, ao final (i) o reembolso integral de R$ 59.824,94, corrigido monetariamente e com juros desde o desembolso; (ii) o custeio de despesas futuras com acompanhamento médico, transporte e medicamentos; (iii) a condenação por danos morais em valor sugerido de R$ 40.000,00; e (iv) a condenação do apelado ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação (evento 35, APELAÇÃO1). O apelado apresentou contrarrazões postulando, preliminarmente, o não conhecimento da Apelação por violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, o não provimento do recurso (evento 43, CONTRAZAP1). O Ministério Público opinou pelo não provimento do recurso (evento 8, PARECER1). É o relatório. Presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso. A autora interpõe Apelação Cível da sentença que julgou improcedente a ação, nos seguintes termos (evento 28, SENT1): (...) Passo a decidir. A controvérsia central dos autos cinge-se a verificar a legalidade da negativa de cobertura pelo IPE-Saúde de procedimento cirúrgico cardíaco de emergência, bem como o dever de ressarcimento integral dos valores despendidos pela autora e sua família, o custeio de despesas futuras com tratamento e acompanhamento, e a indenização por danos morais decorrentes dessa negativa. De início, pontuo que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações jurídicas entre a parte autora e o IPE Saúde, que se qualifica como entidade de autogestão, atraindo a incidência do entendimento do Superior Tribunal de Justiça manifestado na súmula nº 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nos termos do artigo 1º da Lei Estadual nº 15.144, o IPE Saúde se qualifica como entidade de natureza autárquica e categoria especial, personalidade jurídica de direito público, autonomia administrativa, financeira e orçamentária, vinculada à Secretaria de Modernização Administrativa e Recursos Humanos, sendo órgão gestor do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Rio Grande do Sul. A Lei Complementar nº 15.145/2018, que dispõe sobre o sistema do IPE Saúde, no seu artigo 4º prevê: Art. 4º O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul – Sistema IPE Saúde – consiste na cobertura das despesas decorrentes dos procedimentos previstos em tabelas próprias do Instituto para atendimento médico, hospitalar, ambulatorial, laboratorial, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e aos tratamentos devidos aos usuários, na forma estabelecida nesta Lei Complementar e em resoluções do Órgão Gestor. § 1º Ficam excluídos da cobertura do IPE Saúde os procedimentos, exames, tratamentos, insumos, materiais, que não estejam previstos nas tabelas próprias do Instituto. § 2º Novos procedimentos somente poderão ser incluídos nas tabelas de cobertura do IPE Saúde após aprovação do Órgão Gestor, fundamentado em prévio cálculo financeiro e atuarial. § 3º Para aprimoramento, qualificação, maior abrangência e efetividade de cobertura prestada na área da saúde, mediante prévio estudo técnico e atuarial, o Instituto poderá instituir Planos Especiais, para disponibilizar outros serviços ou procedimentos, cuja participação é opcional, mediante prévia solicitação e mensalidade específica, na forma que dispuserem o regulamento e atos normativos expedidos pelo Instituto.[destaquei] O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais nºs 1.886.929 e 1.889.704 havia firmado entendimento acerca da taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde - ANS. Em decorrência do julgado, conclui-se pela inexistência de obrigação dos planos de saúde de custear tratamentos não previstos nas tabelas reguladoras, salvo situações excepcionais, entendimento aplicável também ao IPE Saúde, em razão de sua natureza jurídica. Na decisão, o STJ havia fixado critérios cumulativos necessários para fornecimento de tratamentos que não estivessem incorporados no rol de procedimentos, entendendo que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, poderia haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tivesse sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) houvesse comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) houvesse recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) fosse realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Posteriormente, a Lei nº 14.454/22 trouxe nova redação aos §§4º, 12 e 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656, que regulamenta os planos de saúde, passando o artigo referido a conter a seguinte redação: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (grifei) Dessa forma, considerando a vigência de legislação que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui referência básica, não há mais falar em taxatividade do aludido rol. Portanto, nos termos da novel legislação supra referida, restando prescrito, por médico ou odontólogo assistente, medicamento ou procedimento de saúde não previsto no rol da ANS, deverá ser oferecido pelo plano de saúde suplementar, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico e existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Ainda, o artigo 35 da Lei 15.145/18 prevê o ressarcimento de despesas ao usuário, nos seguintes termos: Art. 35. O IPE Saúde poderá efetuar o ressarcimento de despesas realizadas por prestador de serviço não credenciado, desde que o atendimento tenha ocorrido em situação de urgência ou emergência atestada pelo médico assistente, e na hipótese de comprovada ausência de entidade ou profissional credenciado na localidade da ocorrência, conforme definido em regulamento. Parágrafo único. Preenchidas as condições previstas no “caput” deste artigo, o ressarcimento será realizado conforme instrução estabelecida no regulamento e de acordo com os procedimentos e os valores praticados em tabelas próprias do Sistema IPE Saúde. Da análise do dispositivo supracitado, depreende-se que, para o ressarcimento das despesas médico-hospitalares ao associado, é necessário que o atendimento tenha ocorrido em situação de urgência ou emergência, bem como que reste comprovada a ausência de entidade ou profissional credenciado na localidade da ocorrência. Na hipótese dos autos, entendo que a parte autora não logrou êxito em comprovar os requisitos para o ressarcimento, ônus que lhe cabia, nos termos do artigo 373, I, do Código de Processo Civil. Com efeito, o resumo clinico/cirurgico refere realização do procedimento em 01/07/2025 (evento 1, OUT17), bem como as notas fiscais foram emitidas nas datas de 04/07/2025 e 09/07/2025 (evento 1, NFISCAL14 e evento 1, COMP12), bem como um dos orçamentos juntados aos autos tinha validade em 13/06/2025 (evento 1, COMP7). Ocorre que, o atestado médico (evento 1, ATESTMED3) juntado aos autos,embora evidencie o quadro clinico, tem como data 10/09/2025, ou seja, cerca de 02 meses após a realização do procedimento, e refere que recebeu indicação de intervenção valvar em abril de 2025, nada mencionando acerca da urgência na realização do procedimento. Veja-se: Outrossim, sequer há laudos médicos ou exames que indiquem a intervenção cirúrgica necessária e a urgência para a realização do procedimento. Ainda, conforme a narrativa da inicial e pelos documentos apresentados, é possível verificar que os demandantes não formalizaram o requerimento administrativo de internação para a realização do procedimento, realizado em 01/07/2025, conforme informado no evento 1 – COMP11. Há apenas registro de internação autorizada pelo IPE Saúde no período compreendido entre 02/07/2025 a 11/07/2025, conforme referiu o réu em contestação. Em relação a negativa, a parte autora se limitou a dizer na incial: "o plano negou a cobertura da cirurgia e dos demais custos hospitalares, alegando razões que a família desconhece" Dessa forma não há como imputar ao IPE SAÚDE qualquer responsabilidade pelo ressarcimento das despesas suportadas, mormente porquanto sequer foi demandado administrativamente, havendo apenas presunção da negativa administrativa. Verifico que as provas carreadas nos autos são insuficientes para amparar as pretensões da parte autora, não comprovando a necessidade de urgência para a realização do procedimento, tampouco a negativa administrativa da autarquia ré para tanto. Assim, é possível concluir que, efetivamente, não houve requerimento formal ao IPE SAÚDE, o que inviabiliza o ressarcimento postulado e afasta o dever de indenização por danos morais. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PREVIDENCIÁRIO. IPE-SAÚDE. ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL. DANO MORAL. Hipótese em que a beneficiária do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul (IPE-Saúde), buscou, com o ajuizamento da demanda, reembolso de materiais utilizados em procedimento. Inexistência de laudo ou outra documentação médica. Ausência de prévio requerimento administrativo perante a Autarquia. Alegação de urgência que se encontra absolutamente desamparada pela prova carreada aos autos. Documentos apresentados para reembolso que se cingem a nota fiscal e relação de materiais, ainda com o registro "PARTICULAR'. Não se justifica a propositura da demanda quando sequer havida resistência do plano de saúde pelo qual a autora se encontra segurada. Argumento apresentado para fins de indenização de dano moral, de negativa do pedido administrativo pela Autarquia, que não se encontra demonstrado. Manutenção da sentença de improcedência. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.(Apelação Cível, Nº 50059168920228210068, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marcelo Bandeira Pereira, Julgado em: 11-12-2024) Assim, a improcedência do pedido é medida imperativa. Diante do exposto, julgo IMPROCEDENTE a presente ação ajuizada por IVANA HARTMANN em desfavor do IPE-SAÚDE - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO RIO GRANDE DO SUL para, com base no disposto no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, resolver a demanda. Sem condenação à sucumbência, nos termos do artigo 27 da Lei 12.153/09 e do artigo 55 da Lei 9.099/95. Intimem-se. Por fim, em homenagem aos princípios da instrumentalidade, celeridade e economia processual, interposto(s) o(s) recurso(s), caberá ao Cartório, mediante ato ordinatório, abrir vista à parte contrária para oferecimento de contrarrazões, e, na sequência, remetê-lo(s) às Turmas Recursais. Ressalva-se, entretanto, a hipótese de oposição de embargos de declaração, quando os autos deverão vir conclusos. Transcorrido o prazo recursal sem aproveitamento, certifique-se o trânsito em julgado e, não havendo manifestação, baixe-se. CONTEXTUALIZAÇÃO Consoante se observa dos autos, a autora ajuizou ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais e pedido de antecipação de tutela em face do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul - IPE-Saúde, alegando que necessitou de intervenção cirúrgica cardíaca de urgência (Troca Valvar/Plastia Mitral) e que o plano negou a cobertura da cirurgia e dos demais custos hospitalares, obrigando-a a arcar particularmente com o valor de R$ 59.824,94 (evento 1, OUT1). O juízo a quo indeferiu a tutela de urgência, tendo em vista a ausência da probabilidade do direito e do perigo de dano, diante da ausência de comprovação inequívoca do descumprimento contratual pelo IPE-Saúde e de que a autora estivesse em situação de risco iminente (evento 4, DESPADEC1). Após a instrução processual, o juízo de origem julgou improcedente a ação, com fundamento na ausência de comprovação da urgência do procedimento - haja vista que o atestado médico foi emitido dois meses após a cirurgia e não mencionava caráter emergencial - e na inexistência de prévio requerimento administrativo perante o IPE-Saúde, o que afasta tanto o dever de ressarcimento quanto a configuração de dano moral (evento 28, SENT1). Irresignada, a autora interpôs a Apelação Cível em apreço, alegando, em síntese, 1) o excesso de formalismo na exigência de menção expressa ao termo "urgência" no laudo médico; 2) que a exigência de prévio requerimento administrativo deve ser mitigada em situações de urgência; 3) que o próprio IPE-Saúde reconheceu que o procedimento cirúrgico tem cobertura regular; 4) que, reconhecida a urgência e a ilegalidade da negativa, é devido o ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares, afastando-se a limitação aos valores de tabela; 5) a configuração do dano moral in re ipsa; 6) que é devido o custeio das despesas futuras com acompanhamento médico, transporte intermunicipal e medicamentos. A controvérsia cinge-se em determinar se a autora apelante faz jus ao ressarcimento de despesas médico-hospitalares, ao custeio de tratamento futuro e à indenização por danos morais, em decorrência de procedimento cirúrgico cardíaco realizado em rede particular, após alegada negativa de cobertura pelo IPE-Saúde. Não obstante os fundamentos expostos nas razões recursais, adianto que a sentença não comporta reparo. ANÁLISE DO DEVER DE COBERTURA E DE RESSARCIMENTO A Lei Complementar Estadual nº 15.145/2018, que dispõe sobre o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul - Sistema IPE-Saúde, estabelece os requisitos para o ressarcimento de despesas realizadas com prestador de serviço não credenciado: Art. 35. O IPE-Saúde poderá efetuar o ressarcimento de despesas realizadas por prestador de serviço não credenciado, desde que o atendimento tenha ocorrido em situação de urgência ou emergência atestada pelo médico assistente, e na hipótese de comprovada ausência de entidade ou profissional credenciado na localidade da ocorrência, conforme definido em regulamento. Parágrafo único. Preenchidas as condições previstas no caput deste artigo, o ressarcimento será realizado conforme instrução estabelecida no regulamento e de acordo com os procedimentos e os valores praticados em tabelas próprias do Sistema IPE Saúde. (sem grifos no original) A normativa é clara ao exigir a cumulação de requisitos, cabendo à parte que pleiteia o reembolso o ônus de comprová-los, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. No caso, conquanto a autora relate a urgência do procedimento cirúrgico (evento 1, INIC18), não logrou êxito em comprovar a ocorrência. Não se depreende dos autos, para além da manifestação da parte que alega, a efetiva demonstração da situação de urgência ou emergência que justifique a realização da cirurgia à margem dos trâmites administrativos do plano de saúde. Conquanto não se desconsidere a angústia da paciente e do seu núcleo familiar, o diagnóstico da doença, per se, não é suficiente para atestar, nos termos da lei, situação de emergência médica que demande intervenção cirurgica imediata e justifique a dispensa de qualquer procedimento autorizativo. O laudo médico que acompanha a petição inicial não corrobora com as alegações da peticionante. O único atestado médico que descreve a condição e o tratamento (evento 1, ATESTMED3) foi emitido em 10 de setembro de 2025, portanto, mais de dois meses após a cirurgia, realizada em 1º de julho de 2025. Com efeito, o documento elaborado a posteriori, sem contemporaneidade com os fatos, conta com força probatória reduzida para atestar as circunstâncias de urgência no momento da internação. Ademais, o laudo informa que a paciente "recebeu indicação de intervenção valvar em abril de 2025". O lapso temporal de aproximadamente três meses entre a indicação médica e a efetiva realização da cirurgia enfraquece a narrativa de uma emergência súbita e imprevista. Pelo contrário, tal cronologia sugere que havia tempo hábil para o planejamento do procedimento, o que incluiria a submissão do pedido de autorização aos canais competentes do IPE-Saúde. Não se está diante de formalismo excessivo, consoante alega a autora apelante ao fazer referência à ausência da palavra "urgência" no atestado médico. O que se exige, de fato, é a prova do fato constitutivo do direito, qual seja, a existência de situação que se enquadre na hipótese legal de urgência ou emergência. Dessa forma, a conclusão da sentença de que a apelante não se desincumbiu de seu ônus de provar a urgência do procedimento não comporta reparo. Ademais, no contexto posto, uma vez afastada a situação de urgência ou emergência, não há fundamento para avalizar a ausência de prévio requerimento administrativo e, por consequência, a negativa de cobertura por parte do IPE-Saúde. Com efeito, ainda que em determinadas situações possa se configurar como desarrazoada a exigência de formalidades administrativas prévias, como autorização específica para materiais e apresentação de múltiplos orçamentos, com posterior espera por prévia autorização administrativa, fato é que tal circunstância relaciona-se diretamente com situação de urgência e emergência devidamente comprovada, o que, consoante ressaltado, não se verifica na hipótese. Conquanto a autora alegue na petição inicial que "o plano negou a cobertura da cirurgia e dos demais custos hospitalares, alegando razões que a família desconhece" (evento 1, INIC18), não há prova do relatado. A negativa que acompanha a inicial (evento 1, OUT10 e evento 1, OUT13) refere-se a pedido futuro de reembolso dos valores, não de pedido prévio de autorização e custeio. Nesse contexto, eventual responsabilização do IPE-Saúde poderia ser devida, ainda que não comprovada a urgência, desde que apresentada prévia negativa administrativa, o que, de igual forma, não se verifica no caso. A ausência de prévio requerimento administrativo impede que a autarquia avalie a necessidade do tratamento, a adequação dos serviços propostos, a existência de rede credenciada apta a fornecer o atendimento ou, ainda, a possibilidade de cobertura excepcional. Não se pode, pois, atribuir ao ente público a prática de ato ilícito (negativa indevida de cobertura) se sequer foi provocado a se manifestar sobre o pedido. Sobre o entendimento, colaciono jurisprudência desta Egrégia Corte Estadual de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. IPE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM TRATAMENTO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. REQUISITOS DO ART. 35 DA LC-RS Nº 15.145/2018 NÃO DEMONSTRADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: Apelação cível interposta pelo IPE Saúde contra sentença que julgou procedente pedido de ressarcimento de despesas com tratamento domiciliar (enfermeira, cuidador, fisioterapeuta e médicos) contratados diretamente pelo autor, sem prévio requerimento administrativo à autarquia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Discute-se (i) a exigência de prévio requerimento administrativo como condição para o ressarcimento de despesas com prestador não credenciado; e (ii) o preenchimento dos requisitos previstos no art. 35 da LC-RS nº 15.145/2018 para o reembolso excepcional. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O ressarcimento de despesas realizadas com prestador particular não credenciado ao IPE Saúde é medida excepcional condicionada a prévio requerimento administrativo, como já analisado pelo eminente Desembargador Ricardo Torres Hermann nos autos de processo envolvendo as mesmas partes (AC 5004899-54.2024.8.21.0001). 2. Como pontuou o ilustre Relator naqueles autos, a ausência de prévio requerimento administrativo impede que a autarquia avalie a necessidade do tratamento, a adequação dos serviços propostos, a existência de rede credenciada apta a fornecer o atendimento ou, ainda, a possibilidade de cobertura excepcional. A contratação direta dos serviços pelo segurado, à revelia do Instituto e sem provocação administrativa prévia, constitui ato unilateral que, como regra, não gera direito ao reembolso, salvo quando demonstrada situação de urgência/emergência ou comprovada inexistência de rede credenciada na localidade, consoante exige o art. 35 da LC nº 15.145/2018. Na espécie, não foi demonstrada urgência do tratamento ou a impossibilidade de utilização da rede própria do IPE Saúde. 3. Os documentos indicados na sentença como comprobatórios de negativa administrativa de requerimento prévio de ressarcimento são, em verdade, processos administrativos da Procuradoria Geral do Estado para elaboração de defesa nos autos do processo nº 50982609620228210001; nesse contexto, como já proclamado anteriormente por esta Corte, ausentes os requisitos legais para o reembolso excepcional de despesas particulares, deve ser julgado improcedente o pedido. Ônus da sucumbência invertidos, observada a suspensão da sua exigibilidade por litigar o autor ao abrigo do benefício da gratuidade de justiça. IV. DISPOSITIVO: Recurso provido. (Apelação Cível nº 52110467820258210001, Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relatora Desª Denise Oliveira Cezar, Julgado em: 19-08-2026 - sem grifos no original) APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. IPE-SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARTICULAR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: Apelação cível interposta pelo IPE-Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por servidora pública aposentada, condenando a autarquia a reembolsar as despesas com procedimento cirúrgico de Estimulação Cerebral Profunda (DBS), realizado de forma particular após indeferimento administrativo do pedido de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em saber se a parte autora preenche os requisitos legais para obter o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada do IPE-Saúde, nos termos do art. 35 da LC nº 15.145/2018 e do art. 43 da Resolução nº 21/1979. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é medida excepcional, condicionada à comprovação de situação de urgência ou emergência e à ausência de profissional ou entidade credenciada na localidade, conforme o art. 35 da LC nº 15.145/2018 e o art. 43 da Resolução nº 21/1979. 2. O único laudo médico juntado aos autos indica procedimento eletivo e planejado, sem atestar quadro clínico agudo ou risco iminente à vida, o que afasta a caracterização de urgência ou emergência nos termos das diretrizes do Conselho Federal de Medicina. 3. A parte autora não comprovou a inexistência de rede credenciada apta à realização do procedimento, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, inc. I, do CPC, sendo incontroversa a existência de hospitais e neurocirurgiões credenciados na região de seu domicílio, inclusive no próprio estabelecimento onde o procedimento foi realizado. 4. A ausência de prévio requerimento administrativo de reembolso impede que a autarquia avalie a necessidade do tratamento, a adequação dos serviços e a existência de rede credenciada, de modo que a contratação direta dos serviços, por ato unilateral do segurado, não gera direito ao ressarcimento. 5. O IPE-Saúde, na condição de autarquia estadual, submete-se aos princípios constitucionais da economicidade e da impessoalidade, não podendo ser compelido a custear procedimento em estabelecimento particular escolhido ao exclusivo arbítrio do segurado, sem prévia verificação da compatibilidade dos valores com os praticados no mercado regional, nos termos do art. 37 da CF/1988. IV. DISPOSITIVO: Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de reembolso. Sucumbência invertida, com condenação da parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC e do Tema 1.313 do STJ. Tese de julgamento: O reembolso de despesas médicas realizadas por beneficiário do IPE-Saúde fora da rede credenciada exige a comprovação cumulativa de situação de urgência ou emergência e de ausência de profissional ou entidade credenciada na localidade. A contratação direta de serviços por iniciativa unilateral do segurado, sem o preenchimento desses requisitos, não gera direito ao ressarcimento. ___________Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 37; CPC/2015, arts. 373, inc. I, 85, §§ 2º e 8º, e 487, inc. I; LC nº 15.145/2018, art. 35; Resolução nº 21/1979 do IPERGS, art. 43.Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.313; TJRS, Apelação Cível nº 5001747-63.2019.8.21.0036, Rel. Des. Ricardo Torres Hermann, j. 05.03.2026; TJRS, Apelação Cível nº 5316338-86.2024.8.21.0001, Rel. Des. Ricardo Torres Hermann, j. 13.11.2025. (Apelação Cível nº 50024832620258210051, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator Des. Ricardo Torres Hermann, Julgado em: 16-06-2026 - sem grifos no original) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PREVIDENCIÁRIO. IPE-SAÚDE. ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL. DANO MORAL. Hipótese em que a beneficiária do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul (IPE-Saúde), buscou, com o ajuizamento da demanda, reembolso de materiais utilizados em procedimento. Inexistência de laudo ou outra documentação médica. Ausência de prévio requerimento administrativo perante a Autarquia. Alegação de urgência que se encontra absolutamente desamparada pela prova carreada aos autos. Documentos apresentados para reembolso que se cingem a nota fiscal e relação de materiais, ainda com o registro "PARTICULAR'. Não se justifica a propositura da demanda quando sequer havida resistência do plano de saúde pelo qual a autora se encontra segurada. Argumento apresentado para fins de indenização de dano moral, de negativa do pedido administrativo pela Autarquia, que não se encontra demonstrado. Manutenção da sentença de improcedência. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (Apelação Cível nº 50059168920228210068, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator Des. Marcelo Bandeira Pereira, Julgado em: 11-12-2024 - sem grifos no original) No mesmo sentido foi a conclusão alcançada pelo Ministério Público no caso, em Parecer de lavra do Eminente Procurador de Justiça Doutor Marcelo Liscio Pedrotti (evento 8, PARECER1): (...) Conjugando-se o mandamento legal à prova dos autos, infere-se a total ausência de subsunção do fato à norma concessiva de direito. No tocante à urgência, assiste razão à apelante na tese abstrata de que o esgotamento prévio da via administrativa pode ser relativizado ante a premente ameaça à vida. Contudo, o contexto fático revela que a cirurgia (realizada em 01/07/2025) já era de conhecimento e indicação clínica da paciente desde o mês de abril de 2025 (fato confirmado pelo próprio atestado médico de evento 1, ATESTMED3). Houve, portanto, um interregno de aproximadamente três meses entre o diagnóstico da necessidade cirúrgica e o efetivo procedimento. Esse lapso temporal afasta por completo a configuração de "urgência imprevisível" ou "emergência iminente" que impossibilitasse o trâmite regular de busca pela rede credenciada do IPE-Saúde ou, no mínimo, a formalização de um pedido de liberação prévio. A par disso, a alegação de "negativa do plano" não foi documentalmente demonstrada. A documentação acostada revela apenas a contratação direta e particular do nosocômio e dos profissionais na data de 01/07/2025, havendo pedido de autorização de internação para convalescença posterior (a partir de 02/07/2025), o qual foi, inclusive, tolerado e não obstado pela autarquia. No que pertine à ausência de rede credenciada, a autora tampouco fez qualquer esforço probatório para atestar que o Município ou a região macro-hospitalar na qual se encontra inserida estava desprovida de leitos e cirurgiões credenciados ao IPE hábeis à consecução da intervenção cardíaca pleiteada. O instituto do reembolso não consubstancia uma autorização para que o segurado faça a livre escolha (eleição) de médicos particulares, de excelência singular fora da tabela, para repassar os custos integrais aos cofres de uma autarquia que é mantida por um fundo solidário de custeio (FAS/RS). O ressarcimento restringe-se a hipóteses anômalas e excepcionais que, à míngua de comprovação no feito, não se confirmaram. Via de consequência, revelando-se lícita a conduta do IPE-Saúde ante a ausência dos requisitos legais à cobertura a posteriori e o descumprimento do iter burocrático exigível em situações eletivas (ou de urgência relativa e postergável), carece de substrato fático a pretensão reparatória por danos morais. Não configurado ato ilícito, inexiste o dever sucessivo de compensar (ausência de nexo e de abuso de direito). Por fim, no que diz respeito ao custeio de medicamentos de uso domiciliar e revisões ambulatoriais em outras comarcas, escorreita a sentença ao desacolher os pleitos de transporte em ambulância sem cobertura prevista na regulamentação de regência do Instituto e asseverar a inaplicabilidade de cobertura para medicamentos home care não integrados ao rito de internação hospitalar (art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98, e regulamentos normativos). Não há, pois, base jurídica para a procedência da pretensão de ressarcimento das despesas. DESPESAS FUTURAS E DANOS MORAIS Como corolário lógico da ausência de comprovação da urgência e do ato ilícito, os pedidos de indenização por danos morais e de custeio de despesas futuras devem ser julgados improcedentes. O pleito de indenização por danos morais não prospera porque não há responsabilização imposta ao ente demandado, isto é, esbarra na ausência de ato ilícito. Em verdade, mesmo quando está evidenciado o ato ilícito a indenização a título de danos morais não é automática. Em sequer havendo discussão acerca da conduta, não há base para análise de eventual indenização moral. A angústia e o sofrimento vivenciados pela autora apelante e sua família, embora lamentáveis, não podem ser imputados à autarquia estadual, que não praticou conduta contrária ao direito. Sem o nexo de causalidade entre uma conduta do IPE-Saúde e o dano alegado, não há dever de indenizar. Na mesma linha, o pedido de custeio de despesas futuras com transporte, alimentação e medicamentos de uso domiciliar, além de ser acessório a uma pretensão principal improcedente, carece de previsão legal e regulamentar. Sobre o ponto, aliás, é de se consignar que, no que se refere a medicamentos de uso domiciliar, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico quanto à não obrigatoriedade do custeio pelo sistema de saúde suplementar, mesmo que nos casos de internação domiciliar. A jurisprudência da Corte Superior entende que é devido o fornecimento apenas de antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida - aquela que deve ser ministrada exclusivamente por profissional de saúde, não estando enquadrados os medicamentos de uso domiciliar e contínuo que podem ser adquiridos comumente em farmácias e ministrados pelo próprio paciente ou outra pessoa sem formação específica - e os incluídos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Elucidativos os precedentes do Superior Tribunal de Justiça sobre o assunto: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).2. Recurso especial a que se dá provimento. (REsp n. 2.126.236/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.) No caso, sequer há indicação de quais são os medicamentos pretendidos, sendo o pedido futuro e incerto, o que corrobora com a inexistência de dever de custeio. DISPOSITIVO Ante todo o exposto, em decisão monocrática, NEGO PROVIMENTO à Apelação interposta por Ivana Hartmann, o que faço com base no artigo 932, inciso VIII, do Código de Processo Civil, combinado com o artigo 206, inciso XXXVI, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, bem assim na Súmula nº 568 do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da fundamentação. Intimem-se.