5000068-08.2026.8.08.0048

Intimação

TJES · Serra - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível · Intimação - Diário

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Serra - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Avenida Carapebus, 226, Fórum Des Antônio José M. Feu Rosa, São Geraldo, SERRA - ES - CEP: 29163-392 Telefone:(27) 33574811 PROCESSO Nº 5000068-08.2026.8.08.0048 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: PAULA GABRIELLY GODINHO CUSTODIO REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: STHEFANNY FERNANDES CHACARA NASCIMENTO - ES41696 Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Vistos e etc. I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA proposta por PAULA GABRIELLY GODINHO CUSTODIO contra UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, visando a compelir a operadora a autorizar e custear procedimento cirúrgico de artrotomia de cotovelo negado por carência contratual, ajuizada em regime de plantão judiciário, com valor de causa de R$ 1.621,00 e gratuidade de justiça deferida, hoje em fase de julgamento, após ambas as partes requererem o julgamento antecipado do mérito. Narra a autora (Id. 88155371) que mantém vínculo de plano de saúde com a ré desde 13 de outubro de 2025 e que, acometida de grave lesão no cotovelo, foi submetida a avaliação médica especializada autorizada pela própria operadora, cujo exame de raio X indicou a necessidade imediata de cirurgia, classificada como tratamento cirúrgico de urgência diante do intenso sofrimento físico e do risco de agravamento funcional; solicitado o procedimento, a ré o negou em 29/12/2025 sob alegação de carência, negativa que reputa ilegal e abusiva por não se tratar de cirurgia eletiva, invocando o art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98, a Súmula 597 do STJ, os arts. 2º, 3º, 47 e 51 do CDC e o art. 196 da Constituição, e sustentando que de nada valem os exames autorizados sem o único tratamento possível. Os documentos que instruem a inicial (Id. 88155373) exibem a autorização nº 573443835, solicitada em 29/12/2025 pela médica Paula Geovanna Rocha Pontello, o serviço nº 40803090 (RX - COTOVELO) com situação "Executado" e os serviços nº 30719046 (ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO) e nº 31403352 (TRANSPOSIÇÃO DE NERVO) com situação "Reprovado", bem como os dados do contrato, regulamentado, coletivo empresarial sem patrocínio, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, início em 13/10/2025 e registro de plano 485101203, e três comprovantes de pagamento de mensalidades à ré, de 04/09/2025, 14/11/2025 e 18/12/2025, figurando como pagadora final a firma individual da autora. Quanto ao objeto, os pedidos são de gratuidade, tutela de urgência para que a ré forneça o procedimento cirúrgico de artrotomia de cotovelo sob multa diária, alternativamente o custeio do mesmo procedimento por outro médico capacitado caso a rede conveniada não possa realizá-lo na urgência exigida, e, ao final, procedência com confirmação da tutela e honorários sucumbenciais, de modo que a transposição de nervo não constitui pedido autônomo, aparecendo apenas nas telas do aplicativo juntadas com a inicial. Deferida a gratuidade e a tutela em 04/01/2026 pelo juízo plantonista (Id. 88155374), determinou-se que a ré autorizasse e custeasse integralmente, em 48 horas, a ARTROTOMIA DE COTOVELO (serviço nº 30719046) e a TRANSPOSIÇÃO DE NERVO (serviço nº 31403352), incluindo internação, honorários médicos e materiais, sob multa diária de R$ 500,00 limitada a R$ 5.000,00, assentada a probabilidade do direito na relação contratual e na titularidade demonstradas pelos comprovantes de pagamento e no fato de a própria operadora ter autorizado o RX-COTOVELO em 29/12/2025 e negado o tratamento cirúrgico dele decorrente, e o perigo de dano no risco de perda funcional definitiva do membro superior e no prejuízo à subsistência de trabalhadora autônoma. Citada em 05/01/2026 (Id. 88177434), a ré cumpriu a ordem, e a autora comunicou em 14/01/2026 (Id. 88611363) a realização da cirurgia em 06/01/2026; o relatório médico que acompanha essa petição (Id. 88611365), emitido em 06/01/2026 por Guilherme de Freitas Lima, CRM-ES 9835, referente ao atendimento 172498833 iniciado em 05/01/2026, consigna que a "PACIENTE SOFREU FRATURA DE OLECRANO DIREITO NO DIA 29/12/25, SENDO REALIZADA OSTEOSSINTESE NO DIA 06/01/26, PREVISTO 60 DIAS DE AFASTAMENTO DO TRABALHO PARA RECUPERAÇÃO", descrevendo, portanto, o evento como fratura traumática ocorrida no mesmo dia da solicitação e da negativa, e o ato cirúrgico praticado como osteossíntese. A ré contesta (Id. 90212284) sem suscitar preliminares e sem negar o vínculo, a solicitação, a negativa de 29/12/2025 ou a necessidade do procedimento, que qualifica expressamente como "embora necessária", sustentando a regularidade de sua conduta porque a autora é beneficiária do plano "PERFIL REGIONAL EMPRESARIAL APT SOS" com vigência a partir de 13/10/2025 e, na data da negativa, transcorridos cerca de 77 dias, cumprira apenas a carência de 30 dias, permanecendo em curso as de 180 e 300 dias, que alcançariam a internação clínica e cirúrgica até 11/04/2026; distingue o atendimento ambulatorial de urgência e emergência, que afirma prestado, da internação e da cirurgia, sob carência, com apoio nas cláusulas 8.2 e 8.5 e nos capítulos III e IV das condições gerais, reproduzidos por imagens no corpo da peça, sem que entre os documentos anexos, Ids. 90212285 a 90212289, correspondentes a substabelecimento, ata de assembleia geral ordinária, carta de preposto, estatuto social e procuração pública, conste cópia do instrumento contratual. O eixo de sua defesa é o art. 35-C da Lei 9.656/98, ao afirmar que não há no caso nenhuma das hipóteses legais, pois "NÃO há nenhuma menção a nenhum acidente pessoal que a Autora possa ter sofrido", não há complicação gestacional e não há informação atestada pelo médico que caracterize risco imediato de vida, tratando-se de procedimento que, por sua natureza, demandava autorização prévia e se sujeitava aos prazos de carência; acrescenta a regulação da ANS, o caráter suplementar da saúde privada, o pacta sunt servanda e os arts. 5º, II e XXXVI, 196 e 199, § 1º, da Constituição, nega a hipossuficiência apta a autorizar a inversão do ônus da prova e requer a improcedência, a revogação da liminar, a condenação da autora em custas e honorários e a aplicação do art. 302 do CPC, com indenização das despesas do cumprimento da liminar a liquidar nos próprios autos, protestando por depoimento pessoal, prova testemunhal e perícia médica. Em réplica (Id. 91466739), a autora sustenta que a realização da cirurgia por força da tutela confessa tacitamente a urgência, que o rol do art. 35-C não é exaustivo do conceito de urgência, que o fracionamento entre exame, internação e cirurgia viola a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, e requer a inversão do ônus da prova e a rejeição do pedido fundado no art. 302 do CPC. Não houve decisão de saneamento, de modo que a delimitação é a que emerge das peças: são incontroversos o vínculo contratual desde 13/10/2025, a solicitação e a negativa administrativa em 29/12/2025 por carência, a necessidade clínica do procedimento cirúrgico e a sua realização em 06/01/2026 por força da tutela, nada havendo de controvertido quanto à eficácia da ordem, cumprida no prazo. A controvérsia se resume a (i) se a lesão de que se tratava configura urgência ou emergência apta a reduzir a carência ao prazo máximo de 24 horas do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98, ou se, ao contrário, não se enquadra em nenhuma das hipóteses do art. 35-C, I e II, por ausência de acidente pessoal, de complicação gestacional e de declaração médica de risco imediato de vida, questão que se resolve à luz do relatório médico de Id. 88611365; (ii) se é válido o fracionamento invocado pela defesa entre o atendimento ambulatorial de urgência, admitidamente coberto, e a internação com procedimento cirúrgico, sob carência de 180 dias, ou se tal restrição é abusiva à luz dos arts. 47 e 51, IV, do CDC; e (iii) como consequência, se a tutela deve ser confirmada ou revogada, e a sorte dos pedidos que disso dependem, a saber o pedido alternativo de custeio por profissional não conveniado, a inversão do ônus da prova e a aplicação do art. 302 do CPC. Intimadas pelo despacho de Id. 97135290, de 13/05/2026, para dizerem sobre acordo, julgamento antecipado e dilação probatória, a autora (Id. 98864457, de 03/06/2026) declarou não ter interesse em acordo, dispensou prova oral e pericial e requereu o julgamento imediato do mérito na forma do art. 355, I, do CPC, e a ré (Id. 99136459, de 09/06/2026) informou não possuir outras provas a produzir, não renovando os protestos da contestação, reiterou a defesa e também pediu o julgamento antecipado, razão por que nada resta a produzir. Cabe registrar que a manifestação da autora arrola, entre os fatos que reputa incontroversos, "a necessidade de realização de fisioterapias como forma de continuidade do tratamento cirúrgico" e "a negativa administrativa das fisioterapias impedindo a continuidade do tratamento", matéria que não consta dos pedidos da petição inicial, limitados ao procedimento cirúrgico, que não veio acompanhada de pedido de ampliação do objeto nem de qualquer documento que a comprove, e sobre a qual a ré não foi ouvida, de sorte que a peça não amplia o objeto da causa. Pende de decisão, assim, apenas o mérito das questões acima delimitadas, com os pedidos da inicial, inclusive o alternativo, o requerimento de inversão do ônus da prova formulado em réplica e o pedido de aplicação do art. 302 do CPC formulado pela ré, aguardando os autos conclusão desde 09/06/2026. É o que havia de relevante a relatar. II - FUNDAMENTAÇÃO O ponto central da controvérsia é decidir se a recusa de cobertura manifestada pela operadora em 29/12/2025, fundada em carência contratual ainda em curso, foi lícita, ou se o caso da autora se enquadrava em urgência ou emergência, hipótese em que a carência oponível jamais foi a de cento e oitenta dias, e sim a de vinte e quatro horas contadas da contratação. Em outras palavras, a questão não é saber se a cirurgia de que a autora precisava era grave o bastante para furar a carência: é saber em qual dos degraus de carência desenhados pela Lei 9.656/98 o caso se encaixava desde o início. II.1 - Do julgamento antecipado do mérito e da inexistência de preliminares Ambas as partes, intimadas pelo despacho de Id. 97135290, requereram o julgamento antecipado. A autora dispensou expressamente prova oral e pericial e invocou o art. 355, I, do CPC (Id. 98864457). A ré informou não possuir outras provas a produzir e também pediu o julgamento imediato (Id. 99136459), não renovando os protestos por depoimento pessoal, prova testemunhal e perícia médica que havia formulado na contestação. Os fatos relevantes estão documentados e a controvérsia remanescente é de qualificação jurídica. Julgo, portanto, antecipadamente o mérito, na forma do art. 355, I, do CPC. A contestação de Id. 90212284 não suscitou preliminar alguma, e não há questão de ordem pública a resolver de ofício. Registro, desde logo, que a certidão de decurso de prazo de Id. 92176905 não produz efeito preclusivo nenhum neste feito: o expediente 15489515 a que ela se refere estava vinculado à decisão de Id. 88155374 e servia à simples ciência da tutela deferida, sem prazo a cumprir, e a autora, de todo modo, peticionou nos autos em 14/01/2026 (Id. 88611363) e em 27/02/2026 (Id. 91466739). Nada preclui ali, e nenhuma consequência extraio dessa certidão. II.2 - Do regime jurídico aplicável O sistema jurídico brasileiro tem como princípio e fundamentos a ideia de que o contrato de plano de saúde, embora seja negócio privado de mutualização de risco, opera sobre bem jurídico que a Constituição põe em posição especial, o que explica a intensidade com que a Lei 9.656/98 predetermina o conteúdo mínimo da cobertura e limita a autonomia da operadora na redação de suas cláusulas. A relação é de consumo, sujeita à interpretação mais favorável ao beneficiário, nos termos do art. 47 do CDC, e à nulidade das cláusulas que imponham desvantagem exagerada, na forma do art. 51, IV, do mesmo diploma. A isso se soma a regra elementar de que ato infralegal, seja resolução da ANS, seja resolução do CONSU, seja cláusula de condições gerais, não pode restringir direito assegurado por lei federal. No que interessa diretamente ao caso, o art. 12, V, da Lei 9.656/98 não institui uma carência geral com exceções pontuais. Ele monta uma escada de três degraus autônomos: até trezentos dias para parto a termo, até cento e oitenta dias para os demais casos e até vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. A carência de cento e oitenta dias é o degrau residual, aplicável ao que não caiu nos outros dois. Urgência e emergência não são exceção dentro da carência longa: são categoria própria, com teto próprio. Daí a consequência que organiza todo o julgamento: se o caso era de urgência ou de emergência, a carência aplicável nunca foi de cento e oitenta dias, mas de vinte e quatro horas, vencidas em 14/10/2025. Os conceitos estão definidos no art. 35-C da Lei 9.656/98, e a distinção entre os seus dois incisos é decisiva neste processo. O inciso I trata da emergência, entendida como o caso que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e exige, para a sua caracterização, declaração do médico assistente. O inciso II trata da urgência, e a define como o agravo resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Note-se o que o inciso II não exige: não exige declaração médica de risco, não exige iminência de morte, não exige gradação de gravidade. Basta que o agravo à saúde resulte de acidente pessoal. A lei presumiu a urgência do evento traumático, e o fez por uma razão coerente com a função da carência: acidente não se planeja, de modo que não há, nessa hipótese, risco de contratação oportunística. Essa leitura é confirmada pela Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, cujo enunciado é o seguinte. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." II.3 - Do enquadramento do caso concreto: o acidente pessoal No caso dos autos, PAULA GABRIELLY GODINHO CUSTODIO demonstrou, documentalmente e sem impugnação específica, o vínculo contratual com início em 13/10/2025, o pagamento das mensalidades, a solicitação médica nº 573443835 aberta em 29/12/2025 pela médica Paula Geovanna Rocha Pontello, a autorização e a execução do raio X do cotovelo no mesmo dia, serviço nº 40803090, e a reprovação, na mesma solicitação, do serviço nº 30719046, artrotomia de cotovelo com tratamento cirúrgico (Id. 88155373). Demonstrou, ainda, que o procedimento foi realizado em 06/01/2026, já sob ordem judicial, e juntou em 14/01/2026 o relatório médico emitido por Guilherme de Freitas Lima, CRM-ES 9835, referente ao atendimento 172498833 (Id. 88611365), cujo conteúdo é este. "PACIENTE SOFREU FRATURA DE OLECRANO DIREITO NO DIA 29/12/25, SENDO REALIZADA OSTEOSSINTESE NO DIA 06/01/26, PREVISTO 60 DIAS DE AFASTAMENTO DO TRABALHO PARA RECUPERAÇÃO." Esse documento é o eixo fático da causa. Ele registra fratura óssea em data certa, exatamente o dia da solicitação e da negativa, e identifica o ato cirúrgico praticado como osteossíntese, isto é, fixação cirúrgica de osso fraturado. O olécrano é a proeminência óssea do cotovelo, e fratura de olécrano em mulher de trinta anos, com osteossíntese oito dias depois e sessenta dias de afastamento do trabalho, é a descrição de evento súbito, externo, involuntário e datado. É precisamente o que a linguagem da saúde suplementar chama de acidente pessoal. Convergem nesse sentido as fotografias que instruem a inicial, nas páginas 18 a 21 do Id. 88155373, que mostram o cotovelo direito visivelmente edemaciado e a autora deitada, com o membro superior direito imobilizado em tala, e também o código CID S51 indicado na inicial, pertencente ao grupo dos traumatismos, ainda que ali empregado de modo impreciso. Caracterizado o acidente pessoal, o caso é de urgência, nos termos do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, e a carência oponível era, no máximo, a de vinte e quatro horas do art. 12, V, "c". Entre 13/10/2025 e 29/12/2025 correram setenta e sete dias, como a própria ré calculou na contestação. A negativa foi, portanto, ilícita, e não por ponderação de princípios: por aplicação direta dos dois dispositivos legais que a própria defesa transcreveu. II.4 - Dos argumentos da ré Por sua vez, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alegou, em defesa cuja estrutura merece ser reconhecida, que a carência não é abuso, mas desenho legal: o plano de saúde é contrato de mutualização de risco, cujo preço se calcula sobre distribuição esperada de sinistros, e a carência é o instrumento que impede a contratação por quem já sabe que vai usar o plano imediatamente e para evento caro, protegendo, assim, toda a coletividade de beneficiários. Daí sustentar que o art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98 autoriza expressamente a carência de até cento e oitenta dias, que o plano da autora, denominado PERFIL REGIONAL EMPRESARIAL APT SOS, tem vigência a partir de 13/10/2025, que na data da negativa estava cumprida apenas a carência de trinta dias e que a autora permaneceria em carência para internação clínica e cirúrgica até 11/04/2026. Invocou as cláusulas 8.2 e 8.5 e os capítulos III e IV das condições gerais, a regulação da ANS, o pacta sunt servanda, os arts. 5º, II e XXXVI, 196 e 199, § 1º, da Constituição, e negou a hipossuficiência apta a autorizar a inversão do ônus da prova. Não suscitou preliminares, não negou o vínculo, não negou a solicitação nem a negativa e reconheceu expressamente que a cirurgia era necessária, afirmando apenas que ela não se enquadrava, à época, na estrita definição de urgência ou emergência. O eixo da defesa, no entanto, é uma afirmação de fato, e está nesta passagem da contestação. "Como se vê, NÃO há nenhuma menção a nenhum acidente pessoal que a Autora possa ter sofrido." Essa frase foi escrita em peça datada de 05/02/2026 e protocolada em 07/02/2026, isto é, três semanas depois de o relatório médico de Id. 88611365 já estar nos autos, juntado em 14/01/2026. A afirmação, portanto, não resiste ao próprio processo. E o erro não é apenas de leitura dos autos: é de endereço normativo. A ré sustentou que não há declaração médica de risco imediato de vida, o que é verdade e afasta o art. 35-C, I, e daí concluiu que sobrava a carência comum. Ocorre que a autora não depende do inciso I. Ela se beneficia do inciso II, que não exige declaração alguma de gravidade, mas apenas que o agravo resulte de acidente pessoal. A defesa enfrentou o inciso errado. II.5 - Do ônus da prova da carência A carência é fato impeditivo do direito afirmado pela autora, e o ônus de prová-lo é da ré, na letra do art. 373, II, do CPC. Isso não é tecnicismo, é distribuição de risco processual. A autora provou o vínculo, o pagamento, a solicitação médica, a recusa e a fratura. Para que a carência de cento e oitenta dias incidisse, a ré precisaria demonstrar que o agravo não resultou de acidente pessoal, e tinha todas as condições de fazê-lo: a internação e a cirurgia ocorreram na rede da própria operadora, com faturamento dela, de sorte que o prontuário completo, com a anamnese e a descrição do mecanismo do trauma, está nas mãos dela, não nas da autora. A ré protestou por perícia médica na contestação e depois, em 09/06/2026, declarou não possuir outras provas a produzir. Quem tinha o ônus, tinha a prova ao alcance da mão e escolheu não produzi-la não pode ser socorrido pela dúvida que ele mesmo preservou. Por essa mesma razão, indefiro o requerimento de inversão do ônus da prova formulado na réplica: ele é desnecessário. A distribuição legal do art. 373, II, do CPC já atribui à ré a prova do fato impeditivo que ela alegou, e as partes dispensaram a instrução. A discussão sobre a hipossuficiência da autora, que a ré desenvolveu na contestação, torna-se, assim, irrelevante para o resultado, pois o ônus que decide a causa decorre da lei processual comum, e não do art. 6º, VIII, do CDC. II.6 - Do fracionamento entre atendimento ambulatorial e internação cirúrgica O argumento mais forte da defesa é o do fracionamento: durante a carência, o plano deveria atendimento de urgência, mas apenas ambulatorial, limitado às primeiras doze horas, sem internação nem cirurgia. Ele merece ser enfrentado de frente, e não prospera, por três razões independentes. A primeira é de hierarquia normativa. O art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 fixa a carência máxima de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não diz para o atendimento ambulatorial dos casos de urgência, nem limita a cobertura às primeiras doze horas, nem distingue por modalidade de atendimento. A limitação invocada pela ré tem sede em ato infralegal, a Resolução CONSU nº 13/98, e em cláusulas de condições gerais, e nem um nem outro pode reduzir o que a lei federal assegurou. É exatamente o que assentou a Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, no acórdão proferido nos autos nº 5011282-82.2022.8.08.0000, relator Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho. "Independente do teor da resolução, importa salientar que a lei, cuja hierarquia é indiscutivelmente superior a resolução, impõe que o plano preste cobertura nos casos de urgência e emergência, conforme expressamente enunciado no art. 35-C, da Lei 9.656/98." A segunda razão é contratual, e afasta o argumento pela sua própria base. A limitação a doze horas de atendimento ambulatorial somente poderia ser cogitada em plano de segmentação ambulatorial. O plano da autora não é desses. A carteira do convênio que instrui a inicial, na página 3 do Id. 88155371, registra, em campos próprios, a operadora Unimed Vitória, o tipo de contrato Prêmio Mensal, plano regulamentado, abrangência geográfica de grupo de municípios, contratação coletiva empresarial sem patrocínio, registro do plano nº 485101203, data de início do contrato em 13/10/2025 e, no campo decisivo, tipo de cobertura ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia. O mesmo consta da tela de dados do contrato juntada no Id. 88155373. A autora contratou e pagou segmentação hospitalar. Invocar contra ela o limite de doze horas de atendimento ambulatorial é opor-lhe restrição própria de plano que ela não contratou. A terceira razão é probatória. A ré afirmou que o fracionamento decorre das cláusulas 8.2 e 8.5 e dos capítulos III e IV das condições gerais, remetendo a documentos em anexo. Os anexos da contestação, porém, são cinco, e são estes: substabelecimento (Id. 90212285), ata de assembleia geral ordinária (Id. 90212286), carta de preposto (Id. 90212287), estatuto social (Id. 90212288) e procuração pública (Id. 90212289). Nenhum deles é o instrumento contratual. Não digo que a cláusula de carência não exista, e nem seria necessário discuti-lo: a autora nunca negou a sua existência, apenas a sua validade no caso de urgência. O que digo é mais estreito e mais decisivo: a tese específica do fracionamento depende do teor literal das cláusulas invocadas, e esse teor não veio aos autos de forma verificável. Quem afirma o conteúdo de um documento tem de exibi-lo, e o art. 373, II, do CPC resolve a lacuna contra quem devia preenchê-la. Registro, para não deixar ponto sem resposta, uma distinção que a ré poderia ter explorado e não explorou: a solicitação nº 573443835 está registrada no aplicativo da própria operadora como solicitação SP/SADT, e não como pedido de internação. Ainda que o argumento houvesse sido deduzido, ele não mudaria o resultado. O serviço pedido dentro daquela solicitação era, em texto expresso, artrotomia de cotovelo com tratamento cirúrgico, e quem escolheu a via administrativa de encaminhamento foi a médica assistente, dentro do sistema da operadora. A beneficiária não pode perder a cobertura por causa da etiqueta que a própria ré atribuiu ao pedido no seu próprio sistema. II.7 - Do confronto e da orientação jurisprudencial Confrontando os argumentos das partes, entendo que a defesa sucumbe não por fragilidade da tese abstrata, que é respeitável, mas por não se ajustar ao caso concreto. A ré está certa ao dizer que a carência de cento e oitenta dias é legítima e que o Judiciário não deve reescrever o contrato para desequilibrar o sistema em prejuízo da coletividade de beneficiários. Só que a carência de cento e oitenta dias permanece íntegra, depois desta sentença, para tudo o que não resulte de acidente pessoal ou de complicação gestacional, a saber doença degenerativa, condição crônica, investigação eletiva e cirurgia programada. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98 retira do alcance da carência longa justamente aquilo que o beneficiário não pode planejar, o que é coerente com a função do instituto, e não contrário a ela. Reconhecer isso não esvazia a carência: delimita o seu perímetro legal. Essa orientação é a consolidada no Tribunal de Justiça do Espírito Santo, de forma uniforme na Primeira, na Segunda, na Terceira e na Quarta Câmaras Cíveis e nas Câmaras Cíveis Reunidas. A Quarta Câmara Cível, no julgamento dos autos nº 0000220-26.2024.8.08.0012, relator Desembargador Arthur José Neiva de Almeida, em caso de cirurgia ortopédica de urgência recusada sob a mesma alegação de carência, fixou como tese de julgamento que a cláusula de carência não pode ser oposta para negar cobertura de procedimentos de urgência ou emergência, desde que superado o prazo de vinte e quatro horas após a contratação do plano. Mais próximo ainda deste feito é o acórdão da Terceira Câmara Cível nos autos nº 5003894-13.2024.8.08.0048, relator Desembargador Aldary Nunes Junior, proferido em causa que tem a mesma Unimed Vitória como ré, e no qual se assentou que a necessidade cirúrgica decorrente de evento agudo e superveniente configura quadro de urgência e emergência, e não tratamento continuado de lesão preexistente, de modo que, na forma do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 e da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula que estabelece carência superior a vinte e quatro horas e ilícita a negativa de cobertura. No mesmo sentido, a Quarta Câmara Cível, nos autos nº 0006194-48.2019.8.08.0035, relator Desembargador Arthur José Neiva de Almeida, registrou que a operadora não pode substituir-se ao médico assistente para rediscutir o caráter emergencial do quadro clínico atestado, sob pena de afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato, e a Terceira Câmara Cível, nos autos nº 5006168-31.2023.8.08.0000, relatora Desembargadora Débora Maria Ambos Correa da Silva, reconheceu suficiente a indicação de urgência feita por médica assistente integrante da própria rede credenciada da operadora. Os dois acórdãos respondem ao ponto de que a Unimed qualificou como eletivo, por critério administrativo próprio, o procedimento que a médica assistente indicou em caráter urgente. Deixo claro, por honestidade intelectual, que a orientação não é automática. A Terceira Câmara Cível, nos autos nº 0000545-77.2024.8.08.0023, relatora Desembargadora Marianne Judice de Mattos, reformou sentença de procedência precisamente porque, naquele caso, o relatório médico descrevia tratamento multidisciplinar continuado para criança com transtorno do espectro autista, sem apontar risco imediato à vida, lesão irreparável ou acidente pessoal. Aquele julgado confirma, a contrario sensu, o que aqui se decide: a exceção das vinte e quatro horas incide quando o quadro se enquadra em alguma das hipóteses do art. 35-C, e é exatamente essa a diferença entre um tratamento continuado e uma fratura óssea datada, com osteossíntese e risco de limitação funcional permanente do cotovelo. Acrescento, por fim, que a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que trata da abusividade da cláusula que limita no tempo a internação hospitalar, não é o fundamento desta sentença. Aqui não se discutiu duração de internação, e não é preciso recorrer a ela para afastar a limitação invocada pela ré. Registro, também, que a matéria objeto das Súmulas 597 e 302 foi afetada a recurso repetitivo no Superior Tribunal de Justiça, sem tese firmada até o momento e sem determinação de suspensão dos processos em primeira instância, de modo que nenhum óbice existe ao julgamento segundo o enunciado sumular vigente. II.8 - Da objeção de retrospectividade Quanto ao argumento de que seria indevido julgar a licitude de uma conduta de 29/12/2025 com base em documento produzido em 06/01/2026, a objeção é séria e a enfrento. Ela seria decisiva se o pedido fosse de indenização por dano moral, porque a culpa se mede pelo que o agente sabia no momento em que agiu. Mas não há pedido indenizatório nestes autos. O que se pede é o cumprimento de obrigação contratual, e a obrigação de cobertura não depende do estado de informação da operadora: depende de o caso estar, ou não, compreendido na cobertura devida. O relatório de Id. 88611365 não cria o fato, prova um fato ocorrido em 29/12/2025. E a objeção perde quase toda a força quando se observa que a própria ré autorizou e executou, naquele mesmo 29/12/2025, um raio X de cotovelo, cujo resultado estava no sistema dela antes da recusa. Quem autoriza e paga a radiografia que mostra o problema e nega a cirurgia que o resolve não pode alegar desconhecimento do problema. Pela mesma razão de honestidade, registro o que os autos não permitem afirmar: não se sabe qual foi o mecanismo concreto do trauma, se queda, impacto ou outro evento. Sabe-se que houve fratura de olécrano em data certa, com imobilização e osteossíntese, e disso decorre, como inferência sólida e não contestada por prova alguma, o evento traumático. A ré, repito, tinha o prontuário e renunciou à prova que poderia desmentir essa inferência. II.9 - Dos limites do pedido: a transposição de nervo O respeito aos limites do pedido é inegociável, e neste caso ele protege a ré. A decisão de Id. 88155374, proferida em regime de plantão judiciário no domingo 04/01/2026, determinou que a operadora autorizasse e custeasse dois serviços: a artrotomia de cotovelo, serviço nº 30719046, e a transposição de nervo, serviço nº 31403352. Os pedidos da inicial, porém, descrevem uma única obrigação. Tanto no pedido de tutela como no pedido final, a prestação reclamada é o fornecimento do procedimento cirúrgico de artrotomia de cotovelo. A transposição de nervo aparece nos autos apenas porque foi um dos serviços reprovados na mesma solicitação nº 573443835, figurando nas telas do aplicativo juntadas com a inicial. Em cognição sumária e sob urgência, o excesso é compreensível e reversível. Na sentença, não é: confirmar a tutela quanto ao serviço nº 31403352 seria condenar a ré a prestação que ninguém pediu, em ofensa aos arts. 141 e 492 do CPC. A solução correta, então, é confirmar a tutela apenas quanto ao serviço nº 30719046, que é o que a autora pediu e o que de fato se realizou, visto que a osteossíntese descrita no Id. 88611365 se fez por via de artrotomia do cotovelo e nenhuma das partes alegou divergência entre o autorizado e o praticado, e declarar cessada, a partir desta sentença, a eficácia da ordem quanto ao serviço nº 31403352. Essa cessação não tem efeito retroativo e não gera restituição: a prestação, se porventura ocorreu, foi consumida em benefício da saúde da autora e não se devolve. II.10 - Da matéria das fisioterapias A manifestação de Id. 98864457 arrola, entre os fatos que a autora reputa incontroversos, a necessidade de fisioterapias como continuidade do tratamento cirúrgico e a negativa administrativa dessas sessões. Essa matéria não pode ser conhecida nesta sentença, e digo por quê. Ela não consta dos pedidos da inicial, limitados ao procedimento cirúrgico; não veio acompanhada de requerimento de aditamento, inadmissível, de todo modo, depois da estabilização da demanda, na forma do art. 329 do CPC; não veio acompanhada de um único documento que a comprove, nem tela do aplicativo, nem solicitação, nem data, nem senha negada; e não foi submetida ao contraditório da ré, o que impede decisão sobre ela por força dos arts. 9º e 10 do CPC. Não conheço, portanto, dessa alegação, e deixo expresso, em proteção da própria autora, que sobre ela não se forma coisa julgada, nada impedindo demanda própria se a negativa existir. II.11 - Da multa, do pedido alternativo e do pedido fundado no art. 302 do CPC A multa diária de R$ 500,00 fixada na decisão de Id. 88155374 não incidiu. A ordem foi recebida pela ré às 8h45 de 05/01/2026, por advogada que acusou o recebimento, e nesse mesmo dia a autora já estava internada, tendo a cirurgia sido realizada em 06/01/2026, dentro do prazo de quarenta e oito horas. Registro o fato em favor da ré: ela resistiu à pretensão no plano administrativo e no processo, mas não resistiu à ordem judicial. Nada há a executar a título de astreinte. O pedido alternativo de custeio do procedimento por médico não conveniado está prejudicado, porque a obrigação foi satisfeita pela própria rede da ré. Esclareço que esse prejuízo não implica sucumbência parcial da autora: pedido alternativo, nos termos do art. 325 do CPC, satisfaz-se por qualquer dos modos postulados, e o resultado útil foi integralmente obtido. O pedido de reparação fundado no art. 302 do CPC, formulado na contestação e reiterado em Id. 99136459, é rejeitado por duas razões autônomas. A primeira e principal é que a ré o condicionou expressamente à improcedência da demanda com revogação da tutela, e a demanda é procedente. A segunda antecipa a objeção de que a cessação parcial da eficácia da medida, quanto ao serviço nº 31403352, atrairia o inciso III do art. 302: não atrai, porque aquele dispositivo exige prejuízo, e prejuízo se alega e se demonstra. Não há nos autos uma linha indicando que a transposição de nervo tenha sido realizada, sendo que o único documento sobre o ato cirúrgico descreve osteossíntese de olécrano. A ré, que faturou a internação e conhece o seu custo, não apresentou conta hospitalar, não indicou valor e formulou o pedido em termos puramente abstratos. Não se indeniza prejuízo hipotético. II.12 - Dos honorários advocatícios Não há condenação pecuniária nesta sentença, e o proveito econômico obtido pela autora, que corresponde ao custo da cirurgia, não está nos autos, porque a ré, que o faturou, não o informou. A base de cálculo seria, então, o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, § 4º, II, do CPC. Ocorre que o valor da causa é de R$ 1.621,00, de modo que o percentual máximo do § 2º produziria R$ 324,20, e o mínimo, R$ 162,10. Quantia dessa ordem não remunera, nem de longe, o trabalho efetivamente desenvolvido, que envolveu ajuizamento em plantão judiciário de fim de semana, acompanhamento de liminar com prazo de quarenta e oito horas, comunicação do cumprimento, réplica e manifestação na fase do art. 357. É exatamente a hipótese que o art. 85, § 8º, do CPC reserva à apreciação equitativa. A tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.076 veda a fixação por equidade quando os valores da condenação, da causa ou do proveito econômico forem elevados, e admite expressamente o arbitramento equitativo quando o proveito econômico for inestimável ou irrisório, ou quando o valor da causa for muito baixo. O caso dos autos é precisamente o da segunda hipótese, de sorte que o precedente qualificado autoriza, e não veda, o caminho aqui adotado. Anoto, para completude, que essa tese, embora publicada e vigente, ainda não transitou em julgado, havendo recurso extraordinário pendente, o que não afasta a sua aplicação como entendimento atual do Tribunal Superior. Fixo os honorários, por apreciação equitativa, em R$ 2.000,00. A autora é beneficiária da gratuidade de justiça, deferida em Id. 88155374, mas quem sucumbe é a ré, de modo que não há exigibilidade a suspender. A gratuidade concedida à autora não exonera a ré vencida das custas, das despesas processuais e dos honorários. II.13 - Conclusão Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura de 29/12/2025 foi ilícita, porque o caso da autora resultava de acidente pessoal e se enquadrava, por isso, na urgência do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, sujeita à carência máxima de vinte e quatro horas do art. 12, V, "c", do mesmo diploma, largamente ultrapassada pelos setenta e sete dias de contrato, sendo inoponível à beneficiária, pela hierarquia das normas e pela segmentação hospitalar efetivamente contratada, a limitação do atendimento de urgência às primeiras doze horas em regime ambulatorial. A procedência, contudo, se dá nos estritos limites do pedido, sem alcançar o serviço de transposição de nervo, que a inicial não postulou, nem a negativa de fisioterapias, que não integra o objeto da causa. Em resumo, (a) estão provados o vínculo contratual com início em 13/10/2025, o pagamento das mensalidades, a segmentação ambulatorial e hospitalar do plano, a solicitação e a recusa administrativa em 29/12/2025, a fratura de olécrano direito ocorrida naquele mesmo dia, a realização da osteossíntese em 06/01/2026 por força da tutela e o cumprimento da ordem no prazo; (b) a causa de pedir é a abusividade da recusa fundada em carência de cento e oitenta dias diante de quadro de urgência, e a defesa opôs carência contratual regular e fracionamento entre atendimento ambulatorial e internação cirúrgica; (c) vence a autora, porque o acidente pessoal registrado no relatório médico de Id. 88611365 desloca o caso para a carência de vinte e quatro horas, e porque a ré, a quem cabia provar o fato impeditivo e que detinha o prontuário e o contrato, renunciou à prova e não exibiu o instrumento em que dizia estar a restrição. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido, nos limites em que formulado, e: 1. DECLARO ilícita a recusa de cobertura manifestada pela ré em 29/12/2025 quanto ao serviço nº 30719046, artrotomia de cotovelo com tratamento cirúrgico, vinculado à solicitação nº 573443835. 2. CONFIRMO a tutela de urgência de Id. 88155374 quanto ao serviço nº 30719046, tornando definitiva a obrigação de a ré autorizar e custear integralmente o procedimento, com internação, honorários médicos e materiais. 3. DECLARO cessada, a partir desta sentença e sem efeito retroativo nem restituição, a eficácia da tutela de Id. 88155374 quanto ao serviço nº 31403352, transposição de nervo. 4. DECLARO não incidente a multa diária fixada em Id. 88155374. 5. JULGO PREJUDICADO o pedido alternativo de custeio do procedimento por profissional não conveniado, sem sucumbência da autora. 6. NÃO CONHEÇO da alegação de negativa de fisioterapias deduzida em Id. 98864457, sem formação de coisa julgada sobre a matéria. 7. INDEFIRO o requerimento de inversão do ônus da prova formulado em Id. 91466739. 8. REJEITO o pedido de reparação fundado no art. 302 do CPC, formulado em Id. 90212284 e reiterado em Id. 99136459. 9. CONDENO a ré ao pagamento das custas e das despesas processuais. 10. CONDENO a ré ao pagamento de honorários advocatícios, que FIXO em R$ 2.000,00, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir desta data e acrescidos de juros de mora, na forma do art. 406 do Código Civil, a partir do trânsito em julgado. 11. INTIMEM-SE as partes. 12. ARQUIVEM-SE os autos após o trânsito em julgado e o cumprimento dos itens 9 e 10, certificando-se o eventual decurso de prazo sem pagamento. Serra/ES, data e horário constantes na assinatura eletrônica. CARLOS ALEXANDRE GUTMANN Juiz de Direito