4058801-55.2025.8.26.0100

Intimação

TJSP · Gab. 03 - 4ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau · Acórdão

Apelação Nº 4058801-55.2025.8.26.0100/SP RELATOR: Juiz RICARDO HOFFMANN APELANTE: UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA (RÉU) ADVOGADO(A): RODRIGO OTÁVIO VEIGA DE VARGAS (OAB RO002829) ADVOGADO(A): ERCILENE CRISTINA MOREIRA (OAB RO011312) ADVOGADO(A): RAFAEL NEVES ALVES (OAB RO009797) APELADO: JUDITE DE MELO GARCIA (AUTOR) ADVOGADO(A): RENATA VILHENA SILVA (OAB SP147954) INTERESSADO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL (RÉU) ADVOGADO(A): MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA ADVOGADO(A): GLACIANE PEREIRA DOS SANTOS EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA. HOSPITAL INTEGRANTE DA REDE DO SISTEMA UNIMED POR INTERCÂMBIO. COBERTURA NACIONAL. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL INAPLICÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA UNIMED PORTO VELHO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, RECONHECEU A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA E CONDENOU AS OPERADORAS AO REEMBOLSO INTEGRAL DE R$ 120.000,00 DESEMBOLSADOS PELA BENEFICIÁRIA, ALÉM DAS DEMAIS DESPESAS DECORRENTES DE CIRURGIA CARDÍACA DE MÁXIMA URGÊNCIA REALIZADA NO HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, INTEGRANTE DA REDE DO SISTEMA UNIMED POR MEIO DE INTERCÂMBIO, COM CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. A RECORRENTE SUSTENTA QUE HOUVE ESCOLHA DE PRESTADOR FORA DA REDE CREDENCIADA E REQUER O AFASTAMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL OU, SUBSIDIARIAMENTE, SUA LIMITAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS NO CONTRATO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE AS RAZÕES DE APELAÇÃO IMPUGNAM ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA, EM OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE; (II) ESTABELECER SE O HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA INTEGRA A REDE ASSISTENCIAL DISPONIBILIZADA À BENEFICIÁRIA POR MEIO DO SISTEMA DE INTERCÂMBIO ENTRE AS COOPERATIVAS UNIMED; E (III) DETERMINAR SE, DIANTE DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, DA IMPOSSIBILIDADE CLÍNICA DE TRANSFERÊNCIA E DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM HOSPITAL INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED, O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES DEVE SER INTEGRAL OU LIMITADO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. AS RAZÕES RECURSAIS OBSERVAM O PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE QUANDO IMPUGNAM ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA RELATIVOS À URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO E À INTEGRAÇÃO DO HOSPITAL À REDE CREDENCIADA, COM ARGUMENTAÇÃO FÁTICA E JURÍDICA DIRIGIDA AOS PONTOS DECIDIDOS, EM CONFORMIDADE COM O ART. 1.010, II E III, DO CPC. 2. O RELATÓRIO MÉDICO COMPROVA QUADRO CARDÍACO GRAVE, CARACTERIZADO POR PSEUDOANEURISMA COM RISCO IMINENTE DE RUPTURA, IMPOSSIBILIDADE CLÍNICA DE TRANSFERÊNCIA PARA OUTRO SERVIÇO E INDICAÇÃO DE CORREÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA EM CARÁTER DE MÁXIMA URGÊNCIA. 3. O HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA INTEGRA A REDE CREDENCIADA DA CENTRAL NACIONAL UNIMED, QUE MANTÉM SISTEMA DE INTERCÂMBIO COM A UNIMED PORTO VELHO, ENQUANTO A OPERADORA NÃO DEMONSTRA A EXISTÊNCIA DE OUTROS HOSPITAIS REFERENCIADOS APTOS E ACESSÍVEIS À BENEFICIÁRIA PARA O ATENDIMENTO EXIGIDO PELA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. 4. A COBERTURA NACIONAL DO PLANO E O SISTEMA DE INTERCÂMBIO ENTRE AS COOPERATIVAS UNIMED ASSEGURAM, EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA, O ACESSO DO BENEFICIÁRIO À REDE AMPLIADA DO SISTEMA UNIMED, EVIDENCIANDO RELAÇÃO DE RECIPROCIDADE E COLABORAÇÃO ENTRE AS COOPERATIVAS INTEGRANTES DA MESMA ESTRUTURA ASSISTENCIAL. 5. A UTILIZAÇÃO DO HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA NÃO CONFIGURA LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR ESTRANHO À REDE, POIS A BENEFICIÁRIA RECEBE ATENDIMENTO EMERGENCIAL EM ESTABELECIMENTO INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED E PERMANECE NO LOCAL DIANTE DA IMPOSSIBILIDADE CLÍNICA DE TRANSFERÊNCIA, TENDO DE SUPORTAR DIRETAMENTE AS DESPESAS EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. 6. A OPERADORA PRATICA CONDUTA ABUSIVA AO TRANSFERIR À BENEFICIÁRIA, EM SITUAÇÃO DE RISCO À VIDA, DESPESAS DE PROCEDIMENTO ABRANGIDO PELO PLANO E REALIZADO EM HOSPITAL INTEGRANTE DA REDE, EM AFRONTA AO ART. 51, IV E XV, C.C. § 1º, III, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 7. A LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL APLICA-SE ÀS HIPÓTESES DE LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR ESTRANHO À REDE, NÃO INCIDINDO QUANDO O ATENDIMENTO OCORRE EM HOSPITAL INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL E A BENEFICIÁRIA SOMENTE REALIZA O PAGAMENTO DIRETO EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA. 8. A MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA IMPÕE A MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS PARA 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. O SISTEMA DE INTERCÂMBIO ENTRE COOPERATIVAS UNIMED ASSEGURA AO BENEFICIÁRIO DE PLANO COM COBERTURA NACIONAL O ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM ESTABELECIMENTO INTEGRANTE DA REDE AMPLIADA DO SISTEMA UNIMED. 2. O ATENDIMENTO DE MÁXIMA URGÊNCIA EM HOSPITAL INTEGRANTE DA REDE DO SISTEMA UNIMED, ALIADO À IMPOSSIBILIDADE CLÍNICA DE TRANSFERÊNCIA, NÃO CARACTERIZA LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR ESTRANHO À REDE. 3. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA QUE OBRIGA O BENEFICIÁRIO A CUSTEAR DIRETAMENTE TRATAMENTO DE URGÊNCIA REALIZADO EM HOSPITAL INTEGRANTE DA REDE IMPÕE O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES, SEM LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. 4. A LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO APLICA-SE ÀS HIPÓTESES DE LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR ESTRANHO À REDE, E NÃO AO ATENDIMENTO REALIZADO EM ESTABELECIMENTO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 85, § 11, 489, § 1º, IV, 1.010, II E III, E 1.025; CDC, ART. 51, IV E XV, C.C. § 1º, III; CC, ART. 206, § 1º, II; LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, VI; RITJSP, ART. 252. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TJSP, SÚMULA 99; STJ, SÚMULA 608; STF, TEMA 123; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1012422-25.2016.8.26.0100, REL. DES. PIVA RODRIGUES, 9ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 28.05.2019; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1075608-07.2025.8.26.0100, REL. SWARAI CERVONE DE OLIVEIRA, NÚCLEO 4.0-T. VI (DP1), J. 09.04.2026; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1072715-43.2025.8.26.0100, REL. THOMAZ CARVALHAES FERREIRA, NÚCLEO 4.0-T. VIII (DP1), J. 16.12.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1023041-30.2024.8.26.0004, REL. OLAVO SÁ, NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 EM SEGUNDO GRAU, J. 19.11.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1047936-16.2024.8.26.0114, REL. MARCIA DALLA DÉA BARONE, 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 25.09.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1012670-44.2024.8.26.0606, REL. JOÃO BATTAUS NETO, NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 EM SEGUNDO GRAU, J. 14.08.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1003426-54.2025.8.26.0704, REL. PASTORELO KFOURI, 7ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 12.12.2025; STJ, RESP Nº 200702161715, TERCEIRA TURMA, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, DJE 20.11.2008; STJ, AGINT NOS EDCL NO RESP Nº 1.787.184/MG, REL. MIN. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, J. 23.08.2021, DJE 26.08.2021; ENFAM, ENUNCIADOS 12 E 13. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 4ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 27 de agosto de 2026.