4027801-03.2026.8.26.0100

Intimação

TJSP · Gab. 03 - 4ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau · Acórdão

Apelação Nº 4027801-03.2026.8.26.0100/SP RELATOR: Juiz RICARDO HOFFMANN APELANTE: BRADESCO SAUDE - OPERADORA DE PLANOS S/A ADVOGADO(A): ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB SP270825) APELADO: LUIZ ALBERTO CAMPIAO (AUTOR) ADVOGADO(A): AURÉLIO DOS SANTOS BANDEIRA (OAB SP282504) ADVOGADO(A): ELISABETE ALVES DE MELLO MARTINS (OAB SP497837) APELADO: PAULA CREPALDI CAMPIAO (AUTOR) ADVOGADO(A): AURÉLIO DOS SANTOS BANDEIRA (OAB SP282504) ADVOGADO(A): ELISABETE ALVES DE MELLO MARTINS (OAB SP497837) APELADO: ANDRE CREPALDI CAMPIAO (AUTOR) ADVOGADO(A): AURÉLIO DOS SANTOS BANDEIRA (OAB SP282504) ADVOGADO(A): ELISABETE ALVES DE MELLO MARTINS (OAB SP497837) EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ECMO POR VIA PERCUTÂNEA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ADI Nº 7.265/STF. REQUISITOS CUMULATIVOS DEMONSTRADOS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL INAPLICÁVEL. ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. APLICAÇÃO DO TEMA 1.368 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, CONDENANDO A RÉ AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS SUPORTADAS PELA PARTE AUTORA COM PROCEDIMENTO DE ECMO VENO-ARTERIAL PERIFÉRICO REALIZADO EM CARÁTER EMERGENCIAL, NO VALOR DE R$ 129.500,00. A RECORRENTE SUSTENTA A AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PROCEDIMENTO POR NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS, O NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS FIXADOS PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL NA ADI Nº 7.265, A AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEMBOLSO E, SUBSIDIARIAMENTE, REQUER A LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS PARÂMETROS CONTRATUAIS E A ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ CINCO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ECMO POR VIA PERCUTÂNEA FOI LEGÍTIMA EM RAZÃO DE SUA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS; (II) SABER SE ESTÃO PREENCHIDOS OS REQUISITOS ESTABELECIDOS PELA LEI Nº 14.454/2022 E PELA ADI Nº 7.265/STF PARA COBERTURA EXCEPCIONAL DE PROCEDIMENTO NÃO INCORPORADO AO ROL; (III) DEFINIR SE HAVIA NECESSIDADE DE REMESSA DOS AUTOS AO NATJUS PARA INSTRUÇÃO DA CONTROVÉRSIA; (IV) DEFINIR SE O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS DEVE OCORRER DE FORMA INTEGRAL OU NOS LIMITES CONTRATUAIS; E (V) VERIFICAR A NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS INCIDENTES SOBRE A CONDENAÇÃO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A LEI Nº 14.454/2022 E A INTERPRETAÇÃO CONFERIDA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL NA ADI Nº 7.265 ESTABELECERAM QUE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS PODEM SER OBJETO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, DESDE QUE PREENCHIDOS OS REQUISITOS CUMULATIVOS DEFINIDOS PELA CORTE CONSTITUCIONAL. 4. NO CASO CONCRETO, HÁ PRESCRIÇÃO MÉDICA EMITIDA POR PROFISSIONAL HABILITADO, DEMONSTRAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO FOI INDICADO COMO ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ DIANTE DE QUADRO CLÍNICO GRAVÍSSIMO E URGENTE, INEXISTÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA EXPRESSA DA ANS QUANTO AO PROCEDIMENTO E COMPROVAÇÃO DE SUA EFICÁCIA E SEGURANÇA À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. 5. RESTARAM, PORTANTO, PREENCHIDOS OS REQUISITOS EXIGIDOS PARA A EXCEPCIONAL COBERTURA DO TRATAMENTO, REVELANDO-SE ABUSIVA A NEGATIVA DA OPERADORA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. 6. RECONHECIDA A ILICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA, IMPÕE-SE O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS SUPORTADAS PELA PARTE AUTORA, NÃO SENDO APLICÁVEIS LIMITAÇÕES CONTRATUAIS QUANDO O SEGURADO FOI COMPELIDO A CUSTEAR DIRETAMENTE TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE. 7. A NOTA FISCAL APRESENTADA NOS AUTOS COMPROVA DE FORMA SUFICIENTE O DESEMBOLSO REALIZADO, INEXISTINDO IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA APTA A AFASTAR A IDONEIDADE DA PROVA DOCUMENTAL PRODUZIDA. 8. NÃO HÁ NECESSIDADE DE REMESSA DOS AUTOS AO NATJUS. OS PARECERES EMITIDOS PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO POSSUEM NATUREZA MERAMENTE CONSULTIVA E OPINATIVA, NÃO VINCULANDO O MAGISTRADO NA FORMAÇÃO DE SEU CONVENCIMENTO, SENDO A CONSULTA AO ÓRGÃO PROVIDÊNCIA FACULTATIVA. CUMPRE DESTACAR, AINDA, QUE A PRÓPRIA OPERADORA RÉ, QUANDO INTIMADA A ESPECIFICAR PROVAS, REQUEREU O JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. 9. ASSISTE RAZÃO À RECORRENTE APENAS QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO TEMA REPETITIVO Nº 1.368, ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DA LEI Nº 14.905/2024, A TAXA SELIC CONSTITUI ÍNDICE ÚNICO DE ATUALIZAÇÃO DAS OBRIGAÇÕES CIVIS, VEDADA SUA CUMULAÇÃO COM CORREÇÃO MONETÁRIA OU JUROS MORATÓRIOS DISTINTOS. 10. AS QUANTIAS DEVIDAS DEVEM SER ATUALIZADAS DESDE O EFETIVO PREJUÍZO, OBSERVANDO-SE A INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC ATÉ 29/08/2024 E, A PARTIR DE 30/08/2024, A APLICAÇÃO DO IPCA PARA CORREÇÃO MONETÁRIA E DA TAXA LEGAL PREVISTA NO ART. 406 DO CÓDIGO CIVIL, NOS TERMOS DA LEI Nº 14.905/2024. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, EXCLUSIVAMENTE PARA ADEQUAR OS CONSECTÁRIOS LEGAIS INCIDENTES SOBRE A CONDENAÇÃO, MANTIDA, NO MAIS, A SENTENÇA. TESE DE JULGAMENTO: “A COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS É OBRIGATÓRIA QUANDO PREENCHIDOS OS REQUISITOS CUMULATIVOS ESTABELECIDOS PELO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998, NA REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022, E PELA ADI Nº 7.265/STF. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO COMO ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU RISCO À VIDA, DESDE QUE DEMONSTRADOS OS PRESSUPOSTOS TÉCNICOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO E PELA JURISPRUDÊNCIA VINCULANTE. RECONHECIDA A ILICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA, É DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS SUPORTADAS PELO BENEFICIÁRIO, NÃO SE APLICANDO LIMITAÇÕES CONTRATUAIS AO RESSARCIMENTO. A CONSULTA AO NATJUS POSSUI NATUREZA FACULTATIVA E OS PARECERES POR ELE EMITIDOS SÃO MERAMENTE OPINATIVOS, NÃO VINCULANDO O MAGISTRADO NEM CONSTITUINDO REQUISITO OBRIGATÓRIO PARA O JULGAMENTO DE DEMANDAS ENVOLVENDO COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NAS OBRIGAÇÕES CIVIS, ATÉ 29/08/2024, A TAXA SELIC INCIDE DE FORMA UNIFICADA COMO ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA, SENDO VEDADA SUA CUMULAÇÃO COM OUTROS ENCARGOS DA MESMA NATUREZA.” DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 196; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §§ 12 E 13; LEI Nº 14.454/2022; CC, ARTS. 389, PARÁGRAFO ÚNICO, E 406; CPC, ARTS. 355, I, 370, 373, 489, § 1º, V E VI, 927, III E § 1º, 1.025 E 1.040. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, ADI Nº 7.265, TRIBUNAL PLENO, J. 18.09.2025; STJ, TEMA REPETITIVO Nº 1.368, RESP Nº 2.199.164/PR, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, J. 15.10.2025; STJ, SÚMULA Nº 43; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1032561-65.2021.8.26.0506, REL. DES. GUSTAVO SANTINI TEODORO, J. 17.12.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1004723-12.2023.8.26.0011, REL. DES. JOSÉ PAULO CAMARGO MAGANO, J. 27.06.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1034871-93.2024.8.26.0100, REL. DES. INAH DE LEMOS E SILVA MACHADO, J. 18.12.2025. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 4ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 08 de setembro de 2026.