Processo 4014437-19.2026.8.26.0405

2026-09-16 · TJSP

Apelação Nº 4014437-19.2026.8.26.0405/SP RELATOR: Juiz MARCOS DE LIMA PORTA APELADO: CIBELLE FERNANDA VIEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A): ALINE VIEIRA CARVALHO (OAB SP532214) EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO UROLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). INAPLICABILIDADE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SÚMULA 597 DO STJ E SÚMULA 103 DO TJSP. AUSÊNCIA DE EXAME ADMISSIONAL PRÉVIO. SÚMULA 609 DO STJ E SÚMULA 105 DO TJSP. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECUSA FUNDADA EM DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL E INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. TEMA 1.365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO CONTRA A SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INAUGURAIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E INTERVENÇÃO CIRÚRGICA UROLÓGICA DE URGÊNCIA (URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA COM CATETER DUPLO J E LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA), ALÉM DE CONDENAR AS REQUERIDAS AO PAGAMENTO DE R$ 5.000,00 A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A BENEFICIÁRIA FOI DIAGNOSTICADA COM LITÍASE URETERAL OBSTRUTIVA AGUDA À ESQUERDA COM DOR INTENSA E RISCO IMINENTE DE DETERIORAÇÃO OU PERDA DA FUNÇÃO RENAL. A OPERADORA REQUERIDA RECUSOU A COBERTURA ASSISTENCIAL ALEGANDO VIGÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) DE 24 MESES POR HISTÓRICO PRÉVIO DE CÁLCULO RENAL DECLARADO NA CONTRATAÇÃO. A APELANTE SUSTENTA A LEGALIDADE DA RECUSA, A INOCORRÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, A OBSERVÂNCIA AO MUTUALISMO ATUARIAL E A INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM: (I) VERIFICAR A LEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA UROLÓGICA DE URGÊNCIA AMPARADA EM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA PREEXISTENTE; (II) EXAMINAR SE A DIVERSIDADE ANATÔMICA (RIM DIREITO DECLARADO E RIM ESQUERDO AFETADO) E A AUSÊNCIA DE EXAME MÉDICO ADMISSIONAL PRÉVIO IMPEDEM A RESTRIÇÃO ASSISTENCIAL; E (III) DEFINIR SE A NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL ENSEJA DANO MORAL INDENIZÁVEL OU SE CONFIGURA MERO DISSABOR DECORRENTE DE DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A RELAÇÃO JURÍDICA SUBMETE-SE AOS DITAMES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI Nº 9.656/1998, IMPONDO-SE A INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO BENEFICIÁRIO ADERENTE (SÚMULA 608 DO STJ). 4. A URGÊNCIA MÉDICA RESTOU COMPROVADA PELOS RELATÓRIOS CLÍNICOS ACOSTADOS, DEMONSTRANDO-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA LASTREADA EM PRAZO DE CARÊNCIA OU RESTRIÇÃO POR COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), PORQUANTO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA PREVALECE O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS, A TEOR DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA "C", E 35-C, INCISO I, DA LEI Nº 9.656/1998, DA SÚMULA 597 DO STJ E DA SÚMULA 103 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 5. A DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREGRESSA REFERIU-SE EXCLUSIVAMENTE A CÁLCULO NO RIM DIREITO, NÃO COMPORTANDO A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA PARA ALCANÇAR PATOLOGIA AGUDA EM SÍTIO ANATÔMICO AUTÔNOMO (RIM ESQUERDO). OUTROSSIM, A AUSÊNCIA DE SUBMISSÃO DA SEGURADA A EXAME MÉDICO PRÉVIO NO ATO DA ADESÃO IMPEDE A OPERADORA DE SUSCITAR DOENÇA PREEXISTENTE PARA NEGAR A COBERTURA SECURITÁRIA, ANTE A PRESUNÇÃO DE BOA-FÉ DA CONSUMIDORA (SÚMULA 609 DO STJ E SÚMULA 105 DO TJSP). 6. A ALEGAÇÃO DE PRESERVAÇÃO DO MUTUALISMO E DO EQUILÍBRIO ATUARIAL NÃO AUTORIZA O DESCUMPRIMENTO DE DEVERES LEGAIS COGENTES DE PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE. 7. A RECUSA DE COBERTURA AMPAROU-SE EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E NORMAS REGULATÓRIAS RELATIVAS À COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) E CARÊNCIA, NÃO ENSEJANDO DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA), CONFORME TESE FIXADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO TEMA 1.365. AUSENTE DEMONSTRAÇÃO DE ABALO ANÍMICO EXTRAORDINÁRIO OU OFENSA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE, UMA VEZ ASSEGURADO PRONTAMENTE O TRATAMENTO POR TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, IMPÕE-SE O AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO INDENIZATÓRIA. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA AFASTA A INCIDÊNCIA DE PRAZOS DE CARÊNCIA ORDINÁRIOS OU DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) POR DOENÇA PREEXISTENTE, PREVALECENDO A CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS (ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/1998, SÚMULA 597 DO STJ E SÚMULA 103 DO TJSP). 2. A AUSÊNCIA DE EXAME ADMISSIONAL PRÉVIO OBSTA A RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM DOENÇA PREEXISTENTE, SALVO PROVA DE MÁ-FÉ (SÚMULA 609 DO STJ E SÚMULA 105 DO TJSP). 3. A NEGATIVA DE COBERTURA AMPARADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NÃO CONFIGURA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL, NOS TERMOS DO TEMA 1.365 DO STJ. LEGISLAÇÃO CITADA: LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 11, 12, V, "C", E 35-C, I; CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º, 3º, 6º, I E IV, E 51, IV E § 1º, II; CPC, ART. 85, §§ 2º E 14, ART. 86, CAPUT, E ART. 1.026, § 2º. JURISPRUDÊNCIA CITADA: STJ, SÚMULA 597, SÚMULA 608, SÚMULA 609; TJSP, SÚMULA 103, SÚMULA 105; STJ, TEMA 1.365. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 11 de setembro de 2026.

2026-09-15 · TJSP

Apelação Nº 4014437-19.2026.8.26.0405/SP RELATOR: Juiz MARCOS DE LIMA PORTA APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S/A (RÉU) ADVOGADO(A): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB PE021678) INTERESSADO: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. (RÉU) ADVOGADO(A): JOSÉ CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO UROLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). INAPLICABILIDADE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SÚMULA 597 DO STJ E SÚMULA 103 DO TJSP. AUSÊNCIA DE EXAME ADMISSIONAL PRÉVIO. SÚMULA 609 DO STJ E SÚMULA 105 DO TJSP. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECUSA FUNDADA EM DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL E INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. TEMA 1.365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO CONTRA A SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INAUGURAIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E INTERVENÇÃO CIRÚRGICA UROLÓGICA DE URGÊNCIA (URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA COM CATETER DUPLO J E LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA), ALÉM DE CONDENAR AS REQUERIDAS AO PAGAMENTO DE R$ 5.000,00 A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A BENEFICIÁRIA FOI DIAGNOSTICADA COM LITÍASE URETERAL OBSTRUTIVA AGUDA À ESQUERDA COM DOR INTENSA E RISCO IMINENTE DE DETERIORAÇÃO OU PERDA DA FUNÇÃO RENAL. A OPERADORA REQUERIDA RECUSOU A COBERTURA ASSISTENCIAL ALEGANDO VIGÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) DE 24 MESES POR HISTÓRICO PRÉVIO DE CÁLCULO RENAL DECLARADO NA CONTRATAÇÃO. A APELANTE SUSTENTA A LEGALIDADE DA RECUSA, A INOCORRÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, A OBSERVÂNCIA AO MUTUALISMO ATUARIAL E A INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM: (I) VERIFICAR A LEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA UROLÓGICA DE URGÊNCIA AMPARADA EM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA PREEXISTENTE; (II) EXAMINAR SE A DIVERSIDADE ANATÔMICA (RIM DIREITO DECLARADO E RIM ESQUERDO AFETADO) E A AUSÊNCIA DE EXAME MÉDICO ADMISSIONAL PRÉVIO IMPEDEM A RESTRIÇÃO ASSISTENCIAL; E (III) DEFINIR SE A NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL ENSEJA DANO MORAL INDENIZÁVEL OU SE CONFIGURA MERO DISSABOR DECORRENTE DE DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A RELAÇÃO JURÍDICA SUBMETE-SE AOS DITAMES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI Nº 9.656/1998, IMPONDO-SE A INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO BENEFICIÁRIO ADERENTE (SÚMULA 608 DO STJ). 4. A URGÊNCIA MÉDICA RESTOU COMPROVADA PELOS RELATÓRIOS CLÍNICOS ACOSTADOS, DEMONSTRANDO-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA LASTREADA EM PRAZO DE CARÊNCIA OU RESTRIÇÃO POR COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), PORQUANTO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA PREVALECE O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS, A TEOR DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA "C", E 35-C, INCISO I, DA LEI Nº 9.656/1998, DA SÚMULA 597 DO STJ E DA SÚMULA 103 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 5. A DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREGRESSA REFERIU-SE EXCLUSIVAMENTE A CÁLCULO NO RIM DIREITO, NÃO COMPORTANDO A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA PARA ALCANÇAR PATOLOGIA AGUDA EM SÍTIO ANATÔMICO AUTÔNOMO (RIM ESQUERDO). OUTROSSIM, A AUSÊNCIA DE SUBMISSÃO DA SEGURADA A EXAME MÉDICO PRÉVIO NO ATO DA ADESÃO IMPEDE A OPERADORA DE SUSCITAR DOENÇA PREEXISTENTE PARA NEGAR A COBERTURA SECURITÁRIA, ANTE A PRESUNÇÃO DE BOA-FÉ DA CONSUMIDORA (SÚMULA 609 DO STJ E SÚMULA 105 DO TJSP). 6. A ALEGAÇÃO DE PRESERVAÇÃO DO MUTUALISMO E DO EQUILÍBRIO ATUARIAL NÃO AUTORIZA O DESCUMPRIMENTO DE DEVERES LEGAIS COGENTES DE PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE. 7. A RECUSA DE COBERTURA AMPAROU-SE EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E NORMAS REGULATÓRIAS RELATIVAS À COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) E CARÊNCIA, NÃO ENSEJANDO DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA), CONFORME TESE FIXADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO TEMA 1.365. AUSENTE DEMONSTRAÇÃO DE ABALO ANÍMICO EXTRAORDINÁRIO OU OFENSA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE, UMA VEZ ASSEGURADO PRONTAMENTE O TRATAMENTO POR TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, IMPÕE-SE O AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO INDENIZATÓRIA. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA AFASTA A INCIDÊNCIA DE PRAZOS DE CARÊNCIA ORDINÁRIOS OU DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) POR DOENÇA PREEXISTENTE, PREVALECENDO A CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS (ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/1998, SÚMULA 597 DO STJ E SÚMULA 103 DO TJSP). 2. A AUSÊNCIA DE EXAME ADMISSIONAL PRÉVIO OBSTA A RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM DOENÇA PREEXISTENTE, SALVO PROVA DE MÁ-FÉ (SÚMULA 609 DO STJ E SÚMULA 105 DO TJSP). 3. A NEGATIVA DE COBERTURA AMPARADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NÃO CONFIGURA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL, NOS TERMOS DO TEMA 1.365 DO STJ. LEGISLAÇÃO CITADA: LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 11, 12, V, "C", E 35-C, I; CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º, 3º, 6º, I E IV, E 51, IV E § 1º, II; CPC, ART. 85, §§ 2º E 14, ART. 86, CAPUT, E ART. 1.026, § 2º. JURISPRUDÊNCIA CITADA: STJ, SÚMULA 597, SÚMULA 608, SÚMULA 609; TJSP, SÚMULA 103, SÚMULA 105; STJ, TEMA 1.365. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 11 de setembro de 2026.