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TJSP · 5ª Turma Recursal Cível · Acórdão
RECURSO CÍVEL Nº 4009320-89.2025.8.26.0564/SP Assunto: Cláusulas Abusivas (Direito Civil) RELATORA: Juíza de Direito ERICA MARCELINA CRUZ RECORRENTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (RÉU) ADVOGADO(A): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB SP403594) RECORRIDO: LUCIANA KARINA VAROTO (AUTOR) ADVOGADO(A): SILVANA DOS SANTOS FREITAS (OAB SP258849) ADVOGADO(A): RAFAEL HENRIQUE MARCHI DOS SANTOS (OAB SP356525) ADVOGADO(A): SIMONE DOS SANTOS (OAB SP461832) EMENTA PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. FISIOTERAPIA DOMICILIAR PARA RECÉM-NASCIDA PREMATURA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA AO TRATAMENTO. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com cobrança. A autora, mãe de recém-nascida prematura internada em UTI neonatal após o nascimento, realizou tratamento fisioterápico domiciliar prescrito por profissional médico e postulou o reembolso das despesas suportadas. A recorrente sustenta que o contrato prevê atendimento por meio de reembolso limitado aos valores estabelecidos na apólice quando utilizado profissional não integrante da rede credenciada, requerendo a observância dos critérios contratuais de cálculo. II. Questão em discussão Discute-se se a operadora pode limitar o reembolso das despesas com fisioterapia domiciliar realizada por profissional particular, diante da ausência de demonstração de rede credenciada apta ao tratamento indicado, bem como da inexistência de informação clara acerca dos critérios restritivos de reembolso. III. Razões de decidir O tratamento fisioterápico prescrito à recém-nascida prematura constitui procedimento coberto pelo plano de saúde, sendo razoável sua realização em ambiente domiciliar diante das peculiaridades clínicas da paciente. Embora a operadora alegue a existência de rede credenciada e de limites contratuais de reembolso, deixou de indicar quais profissionais ou estabelecimentos conveniados estariam aptos a realizar o tratamento prescrito nas condições necessárias ao caso concreto. A exigência de cadastramento do profissional autônomo perante o CNES, como condição para o reembolso, revela-se abusiva quando utilizada para inviabilizar a cobertura contratualmente assegurada ao consumidor, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual. Também não houve comprovação de que as regras limitadoras do reembolso foram previamente informadas de forma clara e adequada à consumidora, nos termos dos arts. 6º, III, e 46 do Código de Defesa do Consumidor. Ausente demonstração dos critérios efetivamente aplicáveis e do valor contratualmente devido, correta a condenação ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas. Por outro lado, a negativa de reembolso não ocasionou interrupção do tratamento nem agravamento do estado de saúde da menor, tendo o procedimento sido integralmente realizado pela profissional escolhida pela autora. Inexistente demonstração de lesão a direitos da personalidade ou de circunstância excepcional apta a caracterizar dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Mantida integralmente a sentença que condenou a operadora ao reembolso integral das despesas com fisioterapia domiciliar no valor de R$ 4.800,00, acrescido de correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação. Condenação da recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: É abusiva a negativa ou limitação de reembolso de tratamento coberto pelo plano de saúde quando a operadora não demonstra a existência de rede credenciada apta ao atendimento das necessidades específicas do beneficiário nem comprova ter prestado informação clara e prévia acerca dos critérios restritivos de reembolso. Nessa hipótese, é devido o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pelo consumidor. Dispositivos relevantes citados: Arts. 6º, III, 46 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor; art. 487, I, do CPC; art. 5º da Constituição Federal; art. 55 da Lei nº 9.099/95; art. 46 da Lei nº 9.099/95. Jurisprudência relevante citada: Enunciado 159 do CJF: “O dano moral, assim compreendido todo o dano extrapatrimonial, não se caracteriza quando há mero aborrecimento inerente a prejuízo material.” STJ, EDcl no RMS nº 18.205/SP, Rel. Min. Felix Fischer, Quinta Turma, j. 18.04.2006, ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, 5ª Turma Recursal Cível decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 01 de setembro de 2026.
TJSP · 5ª Turma Recursal Cível · Ata de sessão de julgamento
EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL RESOLUÇÃO CNJ 591/24 DE 25/08/2026 A 01/09/2026 RECURSO CÍVEL Nº 4009320-89.2025.8.26.0564/SP RELATORA: Juíza de Direito ERICA MARCELINA CRUZ PRESIDENTE: Juiz de Direito ROGERIO MARCIO TEIXEIRA RECORRENTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (RÉU) ADVOGADO(A): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB SP403594) RECORRIDO: LUCIANA KARINA VAROTO (AUTOR) ADVOGADO(A): SILVANA DOS SANTOS FREITAS (OAB SP258849) ADVOGADO(A): RAFAEL HENRIQUE MARCHI DOS SANTOS (OAB SP356525) ADVOGADO(A): SIMONE DOS SANTOS (OAB SP461832) A 5ª TURMA RECURSAL CÍVEL DECIDIU, POR UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. RELATORA DO ACÓRDÃO: Juíza de Direito ERICA MARCELINA CRUZ Votante: Juíza de Direito ERICA MARCELINA CRUZ Votante: Juiz de Direito MARCOS ALEXANDRE BRONZATTO PAGAN Votante: Juiz de Direito ROGERIO MARCIO TEIXEIRA
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