4006280-52.2025.8.26.0127

Intimação

TJSP · Gab. 02 - 1ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau · Acórdão

Apelação Nº 4006280-52.2025.8.26.0127/SP RELATORA: Juíza VALERIA LONGOBARDI APELANTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. (RÉU) ADVOGADO(A): LUIZ OTAVIO BOAVENTURA PACIFICO (OAB SP075081) APELADO: ANNA KAROLINA APARECIDA ALVES PARDINI (AUTOR) ADVOGADO(A): SERGIO APARECIDO TAVARES DA SILVA (OAB SP394557) INTERESSADO: AMPLA SAUDE LTDA (RÉU) ADVOGADO(A): PEDRO LEANDRO MOTA NARCIZO ADVOGADO(A): RICARDO YAMIN FERNANDES EMENTA DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO CESÁREO DE EMERGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA RÉ CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A AUTORA, BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO, COM 37 SEMANAS DE GESTAÇÃO, FOI DIAGNOSTICADA COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE E ANEMIA, TENDO SEU MÉDICO ASSISTENTE INDICADO A REALIZAÇÃO IMEDIATA DE PARTO CESÁREO. O PROCEDIMENTO FOI NEGADO SOB A ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL DE 300 DIAS PARA PARTOS A TERMO. A SENTENÇA DECLAROU ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, CONDENOU AS RÉS SOLIDARIAMENTE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 15.000,00 E MANTEVE A TUTELA DE URGÊNCIA ANTERIORMENTE CONCEDIDA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS; (II) LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO PARTO CESÁREO DE EMERGÊNCIA COM FUNDAMENTO EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL; (III) EXISTÊNCIA E VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS É REJEITADA, POIS ELA INTEGRA A CADEIA DE FORNECIMENTO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, RESPONDENDO SOLIDARIAMENTE NOS TERMOS DOS ARTS. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO, E 25, § 1º, DO CDC. 4. OS DOCUMENTOS MÉDICOS DEMONSTRAM QUE A AUTORA NECESSITAVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA, E NÃO DE PROCEDIMENTO OBSTÉTRICO ELETIVO, DIANTE DO DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE E ANEMIA COM RISCO CONCRETO À VIDA DA GESTANTE E DO NASCITURO, CONFIGURANDO HIPÓTESE DE COMPLICAÇÃO NO PROCESSO GESTACIONAL PREVISTA NO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998. 5. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL DE 300 DIAS PARA PARTOS A TERMO É ILEGAL, POIS O ART. 12, V, "C", DA LEI Nº 9.656/1998 GARANTE A COBERTURA DE ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA APÓS O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO; NO CASO, JÁ HAVIAM TRANSCORRIDO MAIS DE CEM DIAS DESDE O INÍCIO DA VIGÊNCIA DO PLANO. 6. A CLÁUSULA DE CARÊNCIA QUE INVIABILIZA PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DA GESTANTE E DO NASCITURO É ABUSIVA, COLOCANDO A CONSUMIDORA EM MANIFESTA DESVANTAGEM EXCESSIVA, EM AFRONTA AO ART. 51, IV, DO CDC. 7. A NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA EM CONTEXTO DE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, POIS EXTRAPOLA O MERO DISSABOR COTIDIANO: A AUTORA, ACOMETIDA POR QUADRO GRAVE DE PRÉ-ECLÂMPSIA, FOI PRIVADA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO MOMENTO DE MAIOR VULNERABILIDADE, SUPORTANDO ANGÚSTIA E INSEGURANÇA DIANTE DO RISCO CONCRETO À PRÓPRIA VIDA E À DO FILHO, O QUE ATENDE AO REQUISITO DE REPERCUSSÕES PARTICULARMENTE GRAVOSAS À ESFERA ÍNTIMA DO PACIENTE, CONFORME O TEMA 1365 DO STJ. 8. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVE SER REDUZIDO DE R$ 15.000,00 PARA R$ 10.000,00, POIS, EMBORA A NEGATIVA TENHA GERADO SIGNIFICATIVA AFLIÇÃO, A TUTELA DE URGÊNCIA FOI CUMPRIDA COM CELERIDADE E NÃO RESULTOU EM PREJUÍZOS CONCRETOS À SAÚDE DA GESTANTE E DE SEU FILHO, DEVENDO A INDENIZAÇÃO SER PROPORCIONAL À EXTENSÃO DO DANO, NOS TERMOS DO ART. 944 DO CC. 9. A SUCUMBÊNCIA É MANTIDA, E OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS NÃO SÃO MAJORADOS, POIS A MAJORAÇÃO PRESSUPÕE O NÃO CONHECIMENTO OU O DESPROVIMENTO INTEGRAL DO RECURSO, O QUE NÃO OCORREU, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE: 10. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. 11. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA REDUZIR O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 15.000,00 PARA R$ 10.000,00, MANTIDA A SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA NOS DEMAIS ASPECTOS. TESE DE JULGAMENTO: 1. A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS INTEGRA A CADEIA DE FORNECIMENTO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E RESPONDE SOLIDARIAMENTE PELOS DANOS CAUSADOS AO CONSUMIDOR. 2. A CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO PODE SER OPOSTA PARA NEGAR COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA APÓS O PRAZO DE 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 12, V, "C", DA LEI Nº 9.656/1998. 3. A NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA DE PARTO CESÁREO DE EMERGÊNCIA EM CONTEXTO DE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, DEVENDO O VALOR DA INDENIZAÇÃO SER FIXADO DE FORMA PROPORCIONAL À EXTENSÃO DO DANO. ___________ DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 7º, P.U., 25, § 1º, E 51, IV; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 12, V, "C", E 35-C; CC, ART. 944; CPC, ART. 85, § 11. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, TEMA 1365; STJ, RESP N. 2.167.201/SP, REL. MIN. MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, 2ª TURMA, J. 20.05.2025. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 1ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 08 de setembro de 2026.