4003622-02.2025.8.26.0565

Intimação

TJSP · Vara do Juizado Especial Cível da Comarca de São Caetano do Sul · Sentença

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 4003622-02.2025.8.26.0565/SPAUTOR: ROSA MARIA BUCCI RODRIGUES ADVOGADO(A): JULIENE NÁTALIN DA SILVA (OAB SP392023) RÉU: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED ADVOGADO(A): JOSÉ CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB SP273843) SENTENÇA Vistos. Recebo os embargos de declaração do Evento 38 porque tempestivos e os acolho parcialmente para a correção de omissão constante na sentença proferida no Evento 33. Adiciono à fundamentação da sentença o seguinte: "A prova documental revela que a Unimed FERJ enviou à beneficiária tão somente uma proposta de adaptação contratual facultativa (Evento 1, Documentos 12, 13 e 14), em estrito cumprimento ao dever legal imposto pelo artigo 35 da Lei nº 9.656/1998 e pela Resolução Normativa nº 562/2022 da ANS. Nos termos do item 16 da referida proposta (Evento 1, Documento 14), constou textualmente que o decurso do prazo sem manifestação não implicaria na adaptação automática do contrato. Em momento algum restou comprovado que a recusa da consumidora em assinar a adaptação resultou no cancelamento ou rescisão do contrato de plano de saúde originário, o qual permaneceu plenamente ativo (Evento 17, Documento 4). Inexiste, portanto, qualquer conduta ilícita praticada pela ré nesse particular, configurando a oferta regular de aditamento facultativo estabelecida pela legislação do setor Ademais, a parte embargante aduz omissão quanto aos pedidos de realização de consultas especializadas, exames diagnósticos e continuidade de sessões ilimitadas de fisioterapia. A esse respeito, tratando-se de contrato anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, a abrangência da cobertura assistencial é delimitada pelo próprio instrumento contratual pactuado entre as partes. As cláusulas 5ª, 6ª, 9ª e 10ª do contrato preveem expressamente que os atendimentos serão prestados exclusivamente através dos serviços preferenciais da contratada e nos limites das especialidades e exames contratualmente assegurados. No que tange à fisioterapia, o contrato estabelece de forma clara e expressa, na Cláusula 9ª, Parágrafo 1º, alínea "a", o limite de cobertura de até 10 (dez) sessões para cada patologia. As guias e solicitações acostadas aos autos evidenciam que a operadora autorizou regularmente os ciclos contratuais devidos (inclusive 10 sessões para afecção de membro e 10 sessões para segmento de coluna), indeferindo tão somente as quantidades excedentes ao teto pactuado. As recusas administrativas de consultas pontuais decorreram de regras internas de duplicidade de guias no sistema de intercâmbio e a densitometria óssea e ultrassonografias foram objeto de análise perante a rede prestadora credenciada vinculada ao intercâmbio nacional. A cláusula limitativa quantitativa fixada em contrato de seguro-saúde firmado em 1994, redigida de forma límpida e compreensível, é plenamente válida sob a égide do ato jurídico perfeito e das regras do Código de Defesa do Consumidor, não se aplicando compulsoriamente a obrigação de sessões ilimitadas de reabilitação decorrentes de resoluções posteriores da ANS editadas exclusivamente para contratos novos ou adaptados. Cumprida a cobertura contratada nos limites pactuados (Cláusula 9ª, § 1º, "a"), não há dever jurídico de impor à operadora o custeio de procedimentos além das forças da avença original não adaptada. Destaco, ainda, que foi opção da parte o ajuizamento da presente ação perante o Juizado Especial Cível, que inviabiliza a realização de provas mais complexas", ficando, no mais, mantida aquela sentença. P.I.