4003336-19.2025.8.26.0405

Intimação

TJSP · 4ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau · Acórdão

Apelação Nº 4003336-19.2025.8.26.0405/SP RELATOR: Juiz DIMITRIOS ZARVOS VARELLIS APELANTE: GOCARE PLANOS DE SAUDE LTDA (RÉU) ADVOGADO(A): TANIA MARA MACHADO ANTONIO (OAB SP244251) ADVOGADO(A): DANIEL CECCON GUIMARÃES (OAB SP443423) APELADO: EVELYN FERREIRA MORAIS (AUTOR) ADVOGADO(A): RODNEY SERRETIELLO (OAB SP276851) APELADO: EDILENE DA SILVA FERREIRA MORAIS ADVOGADO(A): RODNEY SERRETIELLO (OAB SP276851) EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR PRESTADOR EXTERNO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO INTERPOSTA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA ENTÃO MENOR DE IDADE, PORTADORA DE LESÃO LIGAMENTAR EM TORNOZELO ESQUERDO COM INDICAÇÃO CIRÚRGICA REITERADA. A SENTENÇA CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA, DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO EM CARÁTER PARTICULAR ANTE A COMPROVADA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO NA REDE CREDENCIADA E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE O INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL E TESTEMUNHAL CONFIGUROU CERCEAMENTO DE DEFESA; (II) SABER SE ESTÁ PRESENTE O INTERESSE DE AGIR, DIANTE DA ALEGADA AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO FORMAL DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO; (III) SABER SE A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA IMPÕE À OPERADORA O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO POR PRESTADOR EXTERNO OU SE INCIDE A LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998; E (IV) SABER SE ESTÃO PRESENTES, À LUZ DA TESE FIRMADA NO TEMA 1365 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ELEMENTOS CONCRETOS APTOS A CARACTERIZAR O DANO MORAL INDENIZÁVEL. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. NÃO HÁ CERCEAMENTO DE DEFESA. A INDICAÇÃO CIRÚRGICA É FATO INCONTROVERSO, E A CONTROVÉRSIA — DISPONIBILIDADE DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA — RECLAMA PROVA EXCLUSIVAMENTE DOCUMENTAL, CUJO ÔNUS INCUMBIA À OPERADORA (ART. 373, II, DO CPC, E ART. 6º, VIII, DO CDC). PROVAS IMPERTINENTES AO OBJETO DA CONTROVÉRSIA COMPORTAM INDEFERIMENTO FUNDAMENTADO (ART. 370, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC). 4. O INTERESSE DE AGIR ESTÁ PRESENTE. O DOCUMENTO QUE REGISTRA O ATENDIMENTO PRESTADO PELO CANAL OFICIAL DA OPERADORA NÃO FOI IMPUGNADO DE FORMA ESPECÍFICA NA CONTESTAÇÃO, TORNANDO-SE INCONTROVERSO (ART. 341 DO CPC). NELE, A PRÓPRIA RÉ RECONHECE A INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, O QUE AFASTA A ALEGAÇÃO DE DESCONHECIMENTO DA PRETENSÃO E CARACTERIZA A RESISTÊNCIA QUALIFICADA. A NECESSIDADE DA TUTELA JURISDICIONAL É AINDA CONFIRMADA PELO FATO DE QUE, MESMO APÓS A CITAÇÃO E O DEFERIMENTO DA LIMINAR, O PROCEDIMENTO PERMANECEU NÃO REALIZADO POR CERCA DE SETE MESES. 5. É DEVER DA OPERADORA MANTER REDE ASSISTENCIAL SUFICIENTE E ADEQUADA À COBERTURA CONTRATADA. COMPROVADA A INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO NA REDE CREDENCIADA, CABE-LHE GARANTIR O ATENDIMENTO POR PRESTADOR EXTERNO, COM CUSTEIO INTEGRAL, NÃO PODENDO A DEFICIÊNCIA ESTRUTURAL DO SERVIÇO SER TRANSFERIDA AO CONSUMIDOR, SOB PENA DE ESVAZIAMENTO DO OBJETO DO CONTRATO. 6. NÃO INCIDE A LIMITAÇÃO DO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. O DESCUMPRIMENTO DECORRE DE DEFICIÊNCIA ESTRUTURAL DA REDE RECONHECIDA PELA PRÓPRIA OPERADORA, PREVIAMENTE CIENTIFICADA. A LIMITAÇÃO BENEFICIARIA A PRÓPRIA OPERADORA PELA SUA INEXECUÇÃO CONTRATUAL. 7. O DANO MORAL NÃO DECORRE DA SIMPLES RECUSA DE COBERTURA, O QUE SERIA VEDADO PELA TESE DO TEMA 1365/STJ, MAS DE ELEMENTOS CONCRETOS QUE ULTRAPASSAM O MERO ABORRECIMENTO: PRIVAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR PERÍODO SUPERIOR A 7 MESES, COM DORES E LIMITAÇÃO DE LOCOMOÇÃO DOCUMENTADAS; INÉRCIA DA OPERADORA MESMO APÓS ORDEM JUDICIAL; CONDIÇÃO DE VULNERABILIDADE AGRAVADA DA BENEFICIÁRIA, ENTÃO MENOR DE IDADE; E REITERADOS CONTATOS INFRUTÍFEROS COM OS CANAIS DE ATENDIMENTO. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: “1. A INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E IMPÕE À OPERADORA O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO POR PRESTADOR EXTERNO, NÃO SE APLICANDO O LIMITE DE REEMBOLSO DO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. 2. EMBORA A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA NÃO GERE DANO MORAL PRESUMIDO, A PRIVAÇÃO PROLONGADA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICADO, AGRAVADA PELO DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL, CONSTITUI ELEMENTO CONCRETO DE ALTERAÇÃO ANÍMICA QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO.” DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 6º, VIII; CPC, ARTS. 76, 341, 370, PARÁGRAFO ÚNICO, 373, II, 85, §§ 2º E 11, 927, III; LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, VI. JURISPRUDÊNCIA CITADA: STJ, SÚMULA 608, TEMA REPETITIVO 1.365, EARESP 1.459.849/ES, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, J. 14/10/2020, ARESP N. 2.814.066/SP, RELATOR MINISTRO MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, J. 9/2/2026. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 4ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 08 de setembro de 2026.