4001076-98.2026.8.26.0286

Intimação

TJSP · Gab. 03 - 4ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau · Acórdão

Apelação Nº 4001076-98.2026.8.26.0286/SP RELATOR: Juiz RICARDO HOFFMANN APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A (RÉU) ADVOGADO(A): ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB SP270825) ADVOGADO(A): LEONARDO PRÓSPERO ORTIZ (OAB SP425329) APELADO: CATHERINE CHAVES ZACARIAS (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): BRUNA CAROLINE MUNIZ (OAB SP380801) INTERESSADO: ELIGIMA AMANDA CHAVES DA SILVA ZACARIAS (Pais) (AUTOR) ADVOGADO(A): BRUNA CAROLINE MUNIZ EMENTA EMENTA: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), DEFICIÊNCIA INTELECTUAL E ESCOLIOSE TORACOLOMBAR. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. DESNECESSIDADE DE REMESSA DOS AUTOS AO NAT-JUS. TERAPIAS COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. INDICAÇÃO DE PRESTADOR EM MUNICÍPIO DIVERSO DA RESIDÊNCIA DA AUTORA. NECESSIDADE DE DISPONIBILIZAÇÃO DE ATENDIMENTO EM LOCAL ACESSÍVEL OU, INEXISTINDO REDE APTA, DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME TRATA-SE DE APELAÇÃO INTERPOSTA POR BRADESCO SAÚDE S/A EM FACE DA R. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, PARA CONDENAR A OPERADORA À COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COMPOSTO POR TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA E FISIOTERAPIA, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES, MEDIANTE DISPONIBILIZAÇÃO DE CLÍNICAS E PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE ITU/SP OU, ALTERNATIVAMENTE, CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR, ALÉM DO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS JÁ SUPORTADAS PELA AUTORA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM VERIFICAR: (I) SE HOUVE CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE REMESSA DOS AUTOS AO NAT-JUS E DA ALEGADA INOBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS FIXADOS PELO STF NA ADI Nº 7.265; (II) SE OS TRATAMENTOS PRESCRITOS À AUTORA ESTÃO SUJEITOS AOS REQUISITOS ESTABELECIDOS PARA PROCEDIMENTOS EXTRARROL; E (III) SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE CONSIDERAR CUMPRIDA SUA OBRIGAÇÃO MEDIANTE INDICAÇÃO DE PRESTADOR LOCALIZADO EM MUNICÍPIO DIVERSO DA RESIDÊNCIA DA BENEFICIÁRIA, OU SE DEVE DISPONIBILIZAR ATENDIMENTO EM LOCAL ACESSÍVEL E ADEQUADO, COM CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR NA HIPÓTESE DE INSUFICIÊNCIA DE SUA REDE CREDENCIADA. III. RAZÕES DE DECIDIR INEXISTE CERCEAMENTO DE DEFESA, POIS OS ELEMENTOS DOS AUTOS SÃO SUFICIENTES PARA O JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA, SENDO DESNECESSÁRIA A REMESSA AO NAT-JUS. A DISCUSSÃO, NO PRESENTE CASO, NÃO RESIDE NA OBRIGATORIEDADE DO TRATAMENTO, MAS NA SUFICIÊNCIA DA REDE DISPONIBILIZADA. A INDICAÇÃO DE PRESTADOR LOCALIZADO EM MUNICÍPIO DIVERSO DA RESIDÊNCIA DA BENEFICIÁRIA, SUBMETIDA A TERAPIAS CONTÍNUAS E FREQUENTES EM RAZÃO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL E ESCOLIOSE TORACOLOMBAR, NÃO ASSEGURA O ACESSO EFETIVO AO TRATAMENTO, FRUSTRANDO A FINALIDADE DO CONTRATO. DIANTE DA INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA DISPONIBILIZADA, MOSTRA-SE LEGÍTIMA A DETERMINAÇÃO PARA QUE A OPERADORA FORNEÇA ATENDIMENTO EM LOCAL ADEQUADO E ACESSÍVEL OU, INEXISTINDO PRESTADOR APTO, ARQUE INTEGRALMENTE COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR, INCLUSIVE MEDIANTE PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR, NÃO SENDO APLICÁVEIS AS LIMITAÇÕES CONTRATUAIS DE REEMBOLSO. TAMBÉM É DEVIDO O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS SUPORTADAS PELA AUTORA, POR DECORREREM DIRETAMENTE DA INADEQUAÇÃO DA REDE ASSISTENCIAL OFERECIDA PELA OPERADORA. MANTÉM-SE, ASSIM, INTEGRALMENTE A SENTENÇA. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A AUSÊNCIA DE REMESSA DOS AUTOS AO NAT-JUS NÃO CONFIGURA CERCEAMENTO DE DEFESA QUANDO A PROVA DOCUMENTAL É SUFICIENTE PARA O JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA. 2. A INDICAÇÃO DE PRESTADOR LOCALIZADO EM MUNICÍPIO DIVERSO DA RESIDÊNCIA DE BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TERAPIAS CONTÍNUAS NÃO ASSEGURA O ACESSO EFETIVO AO TRATAMENTO, LEGITIMANDO A IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DE REDE PARTICULAR DIANTE DA INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. 3. AS DESPESAS SUPORTADAS PELO BENEFICIÁRIO EM RAZÃO DA INADEQUAÇÃO DA REDE DISPONIBILIZADA PELA OPERADORA SÃO PASSÍVEIS DE RESSARCIMENTO. LEGISLAÇÃO CITADA: CF, ARTS. 6º E 196; CPC, ARTS. 355, I, 370, PARÁGRAFO ÚNICO, 85, § 11, E 1.025; CC, ARTS. 421 E 422; LEI Nº 13.146/2015, ART. 15, V; RN ANS Nº 259/2011; RN ANS Nº 465/2021, ART. 6º, §§ 1º E 4º; RN ANS Nº 539/2022; RN ANS Nº 541/2022. JURISPRUDÊNCIA CITADA: TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1068836-28.2025.8.26.0100, REL. SILVÉRIO DA SILVA, 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 29/04/2026. TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1035775-74.2023.8.26.0577, REL. JAMES SIANO, 5ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 11/12/2025. TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1007056-56.2024.8.26.0348, REL. ENIO ZULIANI, 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 18/09/2025. TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1022032-03.2022.8.26.0554, REL. PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO, 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 03/12/2026. TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1001820-80.2025.8.26.0157, REL. ENÉAS COSTA GARCIA, 1ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 08/11/2026. TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1064206-60.2024.8.26.0100, REL. ROSANA SANTISO, NÚCLEO 4.0-T. IV (DP1), J. 08/04/2026. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 4ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 15 de setembro de 2026.