4000968-32.2026.8.26.0266

Intimação

TJSP · Gab. 05 - 2ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau · Acórdão

Apelação Nº 4000968-32.2026.8.26.0266/SP RELATOR: Juiz JOAO BATTAUS NETO APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A (RÉU) ADVOGADO(A): JULIANA DE SOUSA GOUVÊA RUSSO (OAB SP201707) EMENTA DIREITO PRIVADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TOXINA BOTULÍNICA PARA SIALORREIA GRAVE EM PACIENTE COM ELA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. REQUISITOS CUMULATIVOS DA ADI 7.265/STF. PREENCHIMENTO DEMONSTRADO. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. I – CASO EM EXAME: BENEFICIÁRIA PORTADORA DE ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) COM SIALORREIA GRAVE E REFRATÁRIA REQUEREU AO PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NAS GLÂNDULAS PARÓTIDAS E SUBMANDIBULARES, APÓS FALHA COMPROVADA DE TRATAMENTOS CONSERVADORES; A OPERADORA RECUSOU FORMALMENTE O PROCEDIMENTO POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS; O MM. JUÍZO A QUO JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, CONDENANDO A RÉ A AUTORIZAR E CUSTEAR, DE FORMA INTEGRAL E CONTÍNUA, O TRATAMENTO NOS PARÂMETROS TECNICAMENTE ESPECIFICADOS (DYSPORT 500 U POR SESSÃO, COM PERIODICIDADE DE 4 A 5 MESES), NOS TERMOS DA SENTENÇA DO EVENTO 82 E DA DECISÃO INTEGRATIVA DO EVENTO 112. II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO: SABER SE A RECUSA AO CUSTEIO É LEGÍTIMA À LUZ DOS REQUISITOS CUMULATIVOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7.265 E SE A CONTRAINDICAÇÃO PREVISTA NA DUT Nº 8 DA RN ANS Nº 465/2021 PARA PORTADORES DE DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR VEDA A COBERTURA NO CASO CONCRETO. III – RAZÕES DE DECIDIR: (A) A RELAÇÃO É DE CONSUMO, INCIDINDO O CDC E A SÚMULA 608/STJ; (B) O PROCEDIMENTO ENCONTRA-SE FORA DO ROL, EXIGINDO A VERIFICAÇÃO CUMULATIVA DOS REQUISITOS DA ADI 7.265 E DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/98, COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022; (C) TODOS OS REQUISITOS ESTÃO DEMONSTRADOS: PRESCRIÇÃO MÉDICA POR PROFISSIONAL HABILITADO, AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA ANS QUANTO AO PROCEDIMENTO PARA A FINALIDADE ESPECÍFICA, INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ NO ROL PARA O CASO CONCRETO, COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS (REVISÃO DA LITERATURA E ESTUDOS RANDOMIZADOS) RESPALDADAS POR PARECER FAVORÁVEL DO NATJUS PARA USO EM SIALORREIA INTENSA, E REGISTRO DO FÁRMACO NA ANVISA; (D) A CONTRAINDICAÇÃO DA DUT Nº 8 (GRUPO II, ALÍNEA "C") DIRIGE-SE AO USO DA TOXINA BOTULÍNICA EM DISTONIAS FOCAIS COM CONCOMITANTE DOENÇA NEUROMUSCULAR, E NÃO AO USO EM GLÂNDULAS SALIVARES PARA CONTROLE DE SIALORREIA, CONTEXTO FISIOLÓGICO DISTINTO, COM MECANISMO DE AÇÃO LOCALIZADO E DOSES REDUZIDAS QUE AFASTAM O RISCO SISTÊMICO ALEGADO; (E) O CARÁTER OFF-LABEL NÃO IMPEDE A COBERTURA QUANDO PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS, SENDO ABUSIVA A EQUIPARAÇÃO AUTOMÁTICA A TRATAMENTO EXPERIMENTAL, NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ (RESP 1.721.705/SP). IV – DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DESPROVIDO. TESE: É DEVIDA A COBERTURA DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA CONTROLE DE SIALORREIA GRAVE E REFRATÁRIA EM BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PORTADOR DE ELA QUANDO DEMONSTRADOS, COM BASE EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PARECER DO NATJUS, A PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE, A FALHA TERAPÊUTICA DAS ALTERNATIVAS DO ROL E A EFICÁCIA E SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO NO CONTEXTO CLÍNICO ESPECÍFICO, NÃO BASTANDO A CONTRAINDICAÇÃO DA DUT Nº 8 — EDITADA PARA INDICAÇÃO DIVERSA — PARA AFASTAR A COBERTURA EXCEPCIONAL. LEGISLAÇÃO RELEVANTE: LEI Nº 9.656/98, ARTS. 1º, I E II, 10, §§ 4º, 12 E 13; LEI Nº 14.454/2022; LEI Nº 9.961/2000, ART. 4º, III; CDC, ARTS. 6º, VIII, E 51, IV; CPC, ARTS. 355, I, 373, I, 489, § 1º, V E VI, E 927, III, § 1º. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 03 de setembro de 2026.