3095313-18.2025.8.06.0001

Intimação

TJCE · 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PROCESSO: 3095313-18.2025.8.06.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços de Saúde, Liminar, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: M. V. M. REQUERIDO: A. P. D. S. -. A. DECISÃO Cls. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por M. V. M. DO CARMO em face de ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE - APS, na qual se pretende, em síntese, o custeio integral de tratamento prescrito para Transtorno de Ansiedade Generalizada, com sessões de Neurofeedback, Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (TDCS), Mapeamento, Psicoterapia, Consulta Psiquiátrica e Terapia Familiar, além de compensação moral. Inicialmente, passo a analisar as preliminares arguidas em contestação. A ré suscita incompetência absoluta da Justiça Estadual, sustentando que, por se tratar de plano de autogestão instituído em acordo coletivo de trabalho, a controvérsia deveria ser apreciada pela Justiça do Trabalho, com apoio no Tema 5 do STJ e na tese firmada no REsp 1.799.343/SP. Alega, ainda, que a relação jurídica entre as partes decorre de instrumento coletivo, com disciplina estatutária e regulamentar própria, e não de contrato de consumo. O argumento, entretanto, não se mostra suficiente, ao menos em juízo de saneamento, para deslocar a competência para a Justiça Especializada, pois a demanda deduz pretensão de natureza eminentemente civil, consistente no cumprimento de obrigação de fazer relativa a cobertura de tratamento de saúde, sem discussão direta de verbas trabalhistas, contrato de trabalho ou direitos tipicamente laborais. A própria inicial e a réplica afirmam que a lide versa sobre negativa de cobertura assistencial em plano de saúde, matéria cuja apreciação, em regra, é afeta à Justiça Comum. Assim, a preliminar de incompetência deve ser rejeitada. A ré também impugna a gratuidade de justiça. Em cognição própria desta fase, a mera impugnação pela parte contrária, desacompanhada de prova robusta de capacidade financeira incompatível com o benefício, não autoriza, por si só, a rejeição imediata da gratuidade. Logo, a preliminar não merece acolhimento neste momento. A ré argui, ainda, falta de interesse de agir, sob o fundamento de inexistir negativa administrativa prévia. Contudo, de acordo com a teoria da asserção, as condições da ação são aferidas pelo julgador com os elementos afirmados pelo autor na petição inicial, sem desenvolvimento cognitivo. É um juízo de cognição sumária, uma vez que, ao aprofundar a matéria, o juiz adentraria o mérito. A hodierna interpretação, adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, contempla o princípio do sincretismo processual, na medida em que privilegia o exame das questões de mérito levantadas pela parte, em detrimento de temas eminentemente processuais, que poderiam obstar a prestação jurisdicional, que deve, sempre que possível, buscar a solução que mais se adeque à resolução do direito material. Portanto, tal preliminar deverá ser analisada no momento de prolação da sentença. A contestação impugna o valor da causa, sustentando que a cifra de R$ 653.480,00 seria aleatória e incompatível com o litígio, pois não seria possível prever o custo anual do tratamento. A autora, porém, esclarece que atribuiu ao feito o valor correspondente a uma prestação anual do tratamento informado em R$ 54.040,00 mensais, somada ao pedido de danos morais de R$ 5.000,00, totalizando R$ 653.480,00. À luz do art. 292, §2º, do CPC, a metodologia adotada guarda correspondência com obrigação de trato continuado e com o valor econômico da demanda. Assim, em princípio, a impugnação não se mostra apta a ensejar retificação imediata, sem prejuízo de eventual reavaliação se houver demonstração técnica distinta. A questão central da lide consiste em definir se a autora, diagnosticada com Transtorno de Ansiedade Generalizada, faz jus ao custeio integral, pela ré, do tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente, inclusive com Neurofeedback, TDCS, Mapeamento, Psicoterapia, Consulta Psiquiátrica e Terapia Familiar, bem como se houve a negativa administrativa da operadora e, havendo, se esta foi legítima à luz do regime jurídico aplicável aos planos de autogestão, do rol da ANS, da Lei 14.454/2022, das regras contratuais e regulamentares do plano, e das alegações de rede credenciada e coparticipação, bem como se a eventual recusa de cobertura, nas circunstâncias narradas, enseja indenização por dano moral. Os pontos controvertidos são: i) a efetiva existência de negativa administrativa da cobertura solicitada e a extensão dessa negativa; ii) a necessidade e adequação clínica do tratamento prescrito, inclusive quanto à sua composição multidisciplinar e frequência das sessões; iii) a suficiência técnica do laudo médico apresentado e a alegada ausência de especialidade específica do profissional subscritor; iv) a existência ou não de cobertura contratual/regulamentar para as terapias indicadas, com destaque para o enquadramento de Neurofeedback, TDCS e Mapeamento no rol da ANS ou em hipótese excepcional de ampliação; v) a existência de rede credenciada apta ao atendimento na localidade da autora e a possibilidade de exigência de utilização da rede ou de reembolso por livre escolha; vi) a incidência ou não de coparticipação e sua extensão; vii) a validade da impugnação ao valor da causa; viii) a manutenção ou não da gratuidade de justiça; e ix) a configuração ou não de dano moral decorrente da eventual negativa de cobertura. As questões de direito relevantes para a decisão de mérito são: a disciplina constitucional do direito à saúde e da assistência privada à saúde, especialmente os arts. 5º, 196, 197 e 199 da Constituição Federal; a Lei 9.656/98, em especial os arts. 10, §§ 12 e 13, e 35-C, com as alterações introduzidas pela Lei 14.454/2022; a incidência ou não do Código de Defesa do Consumidor na hipótese de plano de autogestão, à luz da Súmula 608 do STJ; a interpretação do Tema 5 do STJ quanto à competência em demandas envolvendo autogestão e previsão em acordo coletivo; as regras do CPC sobre valor da causa, tutela de urgência, distribuição do ônus da prova e gratuidade de justiça, notadamente os arts. 300, 292, 337, 373, 357, 98 e 99; as cláusulas do Regulamento do plano e do Acordo Coletivo de Trabalho mencionadas na defesa e na réplica, especialmente quanto a cobertura, livre escolha, reembolso, coparticipação, margem consignável e revisão periódica do tratamento; e os parâmetros jurisprudenciais citados pelas partes sobre taxatividade mitigada do rol da ANS, tratamentos fora do rol, rede credenciada, dano moral por negativa indevida e prevalência da prescrição médica no caso concreto. Distribuição do ônus de prova: a causa apresenta controvérsia técnica relevante, mas não há peculiaridade bastante demonstrada, nesta fase, para afastar a regra geral do art. 373 do CPC. Incumbe à autora comprovar o fato constitutivo de seu direito, especialmente o diagnóstico, a necessidade do tratamento, a negativa da operadora, a insuficiência da rede credenciada e a urgência terapêutica; cabe à ré demonstrar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos, como eventual disponibilidade de rede apta, cobertura regulamentar diversa, cláusula de coparticipação, existência de alternativa terapêutica eficaz, ou a regularidade da negativa com base nas normas do plano e da regulação aplicável. Caso se entenda pertinente, poderá ser apreciada, em momento próprio, a inversão do ônus probatório, mas a documentação já descrita não impõe, de plano, essa providência automática. Atividade probatória: diante dos pontos controvertidos delimitados, mostra-se útil a especificação das provas ainda pretendidas. Em especial, poderão ser relevantes prova documental complementar, prova pericial médica, eventual prova técnica simplificada e, se necessário, esclarecimentos sobre a rede credenciada, protocolos de atendimento, regulamento do plano, ACT aplicável e critérios de coparticipação e reembolso. A prova pericial poderá ser especialmente útil para aferir a adequação clínica, a necessidade do protocolo integrado, a pertinência das terapias indicadas e a existência de alternativas terapêuticas equivalentes na rede credenciada. Intimem-se as partes desta decisão, para esclarecimentos ou solicitação de ajustes, no prazo comum de 5 (cinco) dias, findo o qual a decisão se tornará estável, nos termos do art. 357, §1º, do CPC. No mesmo prazo, deverão especificar as provas que ainda pretendem produzir, ou reiterar eventual pedido já existente. Expedientes necessários. Fortaleza/CE, data e hora da assinatura. FABIANO DAMASCENO MAIA Juiz de Direito