3038255-91.2024.8.06.0001

Intimação

TJCE · 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza · INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

GABINETE DA 15ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0281, Fortaleza-CE - E-mail: for.15civel@tjce.jus.br Processo: 3038255-91.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Fornecimento de medicamentos] Autor: BRUNA PAIVA SEABRA Réu: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vistos, I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, proposta por BRUNA PAIVA SEABRA, em desfavor de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., ambos devidamente qualificados nos autos. Consta na exordial (ID. 127798622) que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida, bem como possui o diagnóstico de TEA (Transtorno do Espectro Autista), além de sofrer de episódios recorrentes de rinossinusite, prurido generalizado com lesões urticariformes, hipermobilidade, equimoses frequentes e aumento da elasticidade cutânea. Aduz que tais sintomas são condizentes com o possível diagnóstico de Síndrome de Ehlers-Danlos e têm impactado severamente sua qualidade de vida, limitando sua capacidade de realizar atividades diárias, como dançar balé e participar de exercícios físicos regulares. Ademais, ao tempo do ajuizamento da ação, a autora foi diagnosticada com Síndrome de Ativação Mastocitária, refratária aos tratamentos convencionais de primeira linha. A gravidade do quadro foi destacada pelo desenvolvimento de edema de glote com risco de evoluir para insuficiência respiratória, configurando um alto risco de morbidade pela persistência dos sintomas. Para combater tal quadro, foi administrado o medicamento Xolair (Omalizumabe). A autora foi transferida para o Hospital da Unimed Fortaleza, localizado na Av. Visconde do Rio Branco, nº 4000, Fortaleza/CE, para a administração do Xolair. A primeira aplicação ocorreu em 26 de outubro de 2024, resultando em redução dos sintomas sem eventos adversos, mas sem resolução completa da condição. O médico recomendou a continuidade do tratamento com 150 mg de Xolair a cada 14 dias, possivelmente ajustando a dose conforme a resposta terapêutica. Apesar da indicação médica, a Unimed Fortaleza negou a continuidade do tratamento após a primeira aplicação, alegando não conformidade com suas diretrizes internas. Em 1º de novembro de 2024, a autora recebeu parecer desfavorável por meio do protocolo de atendimento, reiterando que o medicamento encontra-se registrado pela ANVISA. No mérito, a autora aduz que a Constituição Federal, em seu artigo 196, estabelece que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos. Aduz também pela aplicabilidade do CDC, ante a relação de consumo estabelecida entre as partes. O pacto celebrado entre os litigantes deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado. Por fim, requer a inversão do ônus da prova e a concessão da tutela de urgência pela autorização e aplicabilidade do medicamento. Documentos anexados aos autos (ID. 127798624 a ID. 127801038). Decisão interlocutória pela concessão do fármaco pelo tempo prescrito (ID. 128243728). Na contestação (ID. 134249731), a requerida suscitou a preliminar de impugnação à justiça gratuita, sob a justificativa de que a parte autora não colacionou provas suficientes que justificassem a sua hipossuficiência. No mérito, a requerida aponta a ausência de cobertura contratual, visto que o fármaco solicitado à Unimed Fortaleza pela parte autora, o qual seria usado para o tratamento de Síndrome de Ehlers-Danlos, foi devidamente negado em razão da observância ao disposto no Rol de Cobertura Obrigatória da ANS. Ademais, a medicação possui prescrição médica com administração pela via subcutânea. Dessa feita, por ocasião do debate acerca do modo de administração do medicamento, é importante esclarecer a modalidade de aplicação do fármaco, conforme destaca a bula, tratando-se de medicamento autoadministrado e de fácil atendimento. Nesse sentido, informe-se que o medicamento pleiteado pela parte autora possui caráter domiciliar, vez que não necessita de internação para sua administração. Diante das elucidações expressas pela ANS, imperioso destacar que a Demandante agiu em conformidade com o contrato firmado entre as partes, posto que não há obrigatoriedade do fornecimento do medicamento de uso domiciliar. Sendo assim, o medicamento solicitado pela Demandante não se enquadra nos requisitos obrigatórios para o fornecimento. Portanto, o custeio do tratamento nos moldes pleiteados não pode ser tido como obrigatório por parte desta Operadora de Saúde. Documentos anexados aos autos (ID. 130262139 a ID. 130262159). A requerida interpôs Agravo de Instrumento em resposta à decisão interlocutória (ID. 134317746). Despacho pela intimação das partes para especificarem provas que pretendem produzir (ID. 155085007). A priori, a parte requerida manifestou interesse na produção de prova pericial (ID. 161026051). Em decisão posterior, foi deferido o pedido e nomeado perito (ID. 161074993). Ocorre que a requerida reconsiderou a necessidade de produção de prova pericial, manifestando a vontade de que fosse desconsiderada. Decisão saneadora pela organização processual, rejeitando a preliminar de impugnação à justiça gratuita e determinando o julgamento antecipado do feito (ID. 206390595). Breve relato. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO De imediato, destaco que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Veja-se a preclara lição do jurista Nelson Nery Junior, em comentário ao artigo citado: Os princípios da teoria da interpretação contratual se aplicam aos contratos de consumo, com a ressalva do maior favor ao consumidor, por ser a parte débil da relação de consumo. Podemos extrair os seguintes princípios específicos da interpretação dos contratos de consumo: a) a interpretação é sempre mais favorável ao consumidor; b) deve-se atender mais à intenção das partes do que à literalidade da manifestação de vontade (art. 112, Código Civil); c) a cláusula geral de boa-fé reputa- se ínsita em toda relação jurídica de consumo, ainda que não conste expressamente do instrumento do contrato (arts. 4º, caput e nº III, e 51, nº IV, do CDC); d) havendo cláusula negociada individualmente, prevalecerá sobre as cláusulas estipuladas unilateralmente pelo fornecedor; e) nos contratos de adesão as cláusulas ambíguas ou contraditórias se fazem contra stipulatorem, em favor do aderente (consumidor); f) sempre que possível interpreta-se o contrato de consumo de modo a fazer com que suas cláusulas tenham aplicação, extraindo-se delas um máximo de utilidade (princípio da conservação). Nessa toada, é a Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Trata-se, portanto, de típica relação de consumo, regida pelos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, sendo dever da operadora prestar o serviço de forma adequada, eficaz e contínua (art. 14, CDC), sob pena de responsabilidade objetiva pelos danos decorrentes de sua má prestação. O direito à saúde é consagrado como direito fundamental no art. 196 da Constituição Federal, que estabelece: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.' Embora o dever primário recaia sobre o Estado, o setor privado que atua mediante autorização estatal também está sujeito às diretrizes constitucionais, razão pela qual não pode restringir o acesso a tratamentos prescritos sob pretexto de limitações contratuais. No mérito, a autora pleiteia o fornecimento do fármaco Omalizumabe (Xolair) 150 mg, para tratamento de Síndrome de Ativação Mastocitária, refratária aos tratamentos voltados ao diagnóstico inicial de Síndrome de Ehlers-Danlos, pedido que fora negado pela requerida, alegando não conformidade com suas diretrizes internas. Passando à análise dos documentos que guarnecem os autos, verifica-se que a parte autora foi hábil em demonstrar ser portadora da doença acima descrita (ID. 127801031 a ID. 127801034). Ademais, faz-se necessário reiterar que o ID. 127801032 trata-se de relatório médico do profissional Dr. Marcelo Dantas Freire, que descreveu a miríade de diagnósticos, bem como que, devido ao tratamento já administrado, prescreveu a administração do fármaco Omalizumabe (Xolair) 150 mg, bem como a possibilidade de aumento da dose inicial de acordo com a necessidade da paciente. Em casos análogos, o TJCE julgou procedente o assunto dos autos, deixando claro que, em situações em que houver incidência de urticária e afins, deve ser concedido ao paciente. Vide: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNÓSTICADA COM URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA . RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DENOMINADO OMALIZUMABE (XOLAIR) 150 MG. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CONDUTA REPROVÁVEL . OBRIGAÇÃO DE FORNECER O MEDICAMENTO E APLICAÇÃO NA FORMA PRESCRITA. RECURSO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS . I - Tratam os autos de Apelação Cível interposta por UNIMED DO CEARÁ - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará LTDA., contra sentença de procedência proferida pelo Juízo 38ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de liminar, movida por Wilkenia Sousa Ferreira Silva. II – Como referido, busca a autora cobertura no tratamento farmacológico recomendado pelo seu médico-assistente. Retira-se dos autos que ela é portadora de urticária crônica espontânea, sendo submetida ao uso de medicamentos anti-histamínicos em até quatro vezes acima da dose padrão, associado ao medicamento deflazacorte em dose de 6mg/dia . Ocorre que o mencionado tratamento não restou suficiente e o seu médico assistente prescreveu Omalizumabe (Xolair) 150mg (anti-IgE), sendo designado o uso contínuo de 2 (duas) ampolas a cada mês (quatro semanas), fls. 19/21. III - Os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais por terem como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade, e, por esse motivo, o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana. IV - Assim, cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico . V - Em que pese a alegativa da operadora de saúde de inexistência de previsão para a cobertura do medicamento pretendido pela autora, insta consignar que nas relações de consumo, as cláusulas de exclusão ou de limitação da cobertura, redigidas de maneira genérica, devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 da Lei 8.078/90). VI - Em relação ao argumento da Apelante de necessidade de observância as diretrizes de utilização estabelecidas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS, é de mencionar que o citado rol é meramente exemplificativo, isto é, a lei traz a cobertura mínima obrigatória a ser respeitada pelos planos privados, o que não significa que estes estão desobrigados a custear eventuais tratamentos e/ou procedimentos que não constem naquele; na medida em que cabe ao médico e não ao plano de saúde prescrever o tratamento necessário ao paciente . Entendimento contrário viola o princípio da boa-fé objetiva (artigo 421 do Código Civil de 2002) e coloca o paciente em condição de desvantagem. VII - O tratamento exigido na oportunidade, a partir do remédio multicitado, fls. 19/21, deve ser fornecido nos termos pretendido, eis que de acordo com a natureza jurídica do contrato firmado entre os litigantes e, sobretudo, com a prescrição médica. VIII – Recurso conhecido e Improvido . Sentença mantida incólume. Honorários sucumbenciais majorados. A C Ó R D à O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer da irresignação apresentada para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do desembargador relator. Observadas as disposições de ofício . Fortaleza/CE, DATA DO SISTEMA Presidente do Órgão julgador Desembargador Francisco Bezerra Cavalcante Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 01212959520198060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 09/02/2021, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2021) E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE . CONCESSÃO DE TRATAMENTO CONTRA ASMA REFRATÁRIA. TRATAMENTO NEGADO. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 469/STJ . INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DO CDC. ESCOLHA DOS PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO . COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL. OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA. PRECEDENTES DO STJ E TJCE. TRATAMENTO DEVIDO . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia dos autos está restrita ao fornecimento, em sua inteireza, de todos os meios necessários para realização dos procedimentos/serviços médicos recomendados ao paciente, idoso, portador de "asma refratária", doença a qual se pretende combater com o uso de "Omalizumabe (Xolair) 150mg, na dosagem de 3 (três) ampolas, a cada 2 (duas) semanas, com reavaliação médica após 12 (doze) semanas", conforme prescrição médica anexa aos autos. 2 . De início, observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98. 3. Há muito o Poder Judiciário reconhece a abusividade dos contratos que determinam quais os tipos de tratamento cobertos para uma respectiva doença . O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico. Precedentes do STJ. 4. Ao oferecer cobertura à doença que acometeu o paciente, não se pode recusar o custeio dos procedimentos básicos e complementares ao tratamento da doença, sob pena de violação à boa-fé contratual . 5. Atente-se, por oportuno, que o rol da ANS aponta coberturas mínimas como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado. Entendimento contrário viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 421 do Código Civil de 2002) e coloca o paciente em condição de desvantagem . Precedentes do STJ e do TJCE. 6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator . Fortaleza, 10 de outubro de 2018. TEODORO SILVA SANTOS Presidente do Órgão Julgador em exercício PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06256332920178060000 Fortaleza, Relator.: TEODORO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 10/10/2018, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 10/10/2018) Bem como AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DE URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA. NECESSIDADE URGENTE DO MEDICAMENTO XOLAIR (OMALIZUMABE) . CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA . CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU INTEGRALMENTE MANTIDA. 1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., adversando decisão proferida pelo ilustre Juiz de Direito da 35ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Liminar com Preceito Cominatório n . 0235481-97.2020.8.06 .0001, ajuizada por Juliana Fernandes Sales Costa em face da ré, ora Agravante. 2. Em síntese, extrai-se da análise dos autos que, em sede inicial, pleiteou a autora, aqui Agravada, tutela antecipatória de urgência para compelir a requerida/Agravante a fornecer o medicamento Xolair (Omalizumabe) 150mg, sendo 02 (duas) ampolas via subcutânea, a cada 04 (quatro) semanas, durante o período de um ano ou enquanto determinado pela médica que acompanha a paciente. Argumenta a promovente/Agravada que possui diagnóstico de Urticária Crônica Espontânea, apresentando lesões em alto relevo, que coçam intensamente, impedindo a demandante de exercer suas atividades ordinárias . 3. Sustenta a Agravante que o medicamento solicitado foi negado em conformidade com cláusula contratual excludente de cobertura, consensualmente celebrada entre as partes. Além disso, alega que a amplitude de cobertura do contrato celebrado estaria vinculada ao Rol de Procedimentos editado pela ANS, o qual não obriga que as operadoras forneçam medicamentos para uso domiciliar. 4 . Entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano de saúde. Essa Corte de Justiça reconhece a abusividade na recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura no fornecimento de medicamento de uso domiciliar, prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário. 5. Precedentes deste Egrégio Tribunal que coadunam com o entendimento pacificado na Corte de Justiça Cidadã . 6. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 0630928-42.2020 .8.06.0000, em que é agravante Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., e agravada Juliana Fernandes Sales Costa . Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do presente recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante desta decisão. Fortaleza, 21 de outubro de 2020. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator (TJ-CE - AI: 06309284220208060000 CE 0630928-42.2020.8.06.0000, Relator.: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 21/10/2020, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2020) Ademais, referindo-se à tese de defesa sobre ser impossível o fornecimento do medicamento em uso domiciliar, denota-se não haver requerimento nesse sentido. A forma e o local de aplicação ficarão a cargo da prescrição do médico responsável, de acordo com o tratamento prescrito. Diante disso, mais uma vez citando entendimento do egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, cito caso que abordou a obrigatoriedade de fornecimento exatamente do mesmo medicamento: AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO. AMBOS OS RECURSOS TRAZIDOS A JULGAMENTO CONJUNTAMENTE NA MESMA SESSÃO. PERDA DO OBJETO DO AGRAVO INTERNO. RECURSO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DA AUTORA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO EVOLUCUMABE. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGATIVA DE QUE O MEDICAMENTO ESTÁ FORA DO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO E QUE NÃO DESOBRIGA O DEVER DE FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ATENDIMENTO DA FINALIDADE BÁSICA DO CONTRATO. PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA EVIDENCIADOS NA ORIGEM. PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTA NECESSIDADE DA AUTORA. DEVER DE CUSTEAR OS FÁRMACOS. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS PARA JULGAR O AGRAVO INTERNO PREJUDICADO E O AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. ACÓRDÃO (TJ-CE - AGT: 06265608720208060000 CE 0626560-87.2020.8.06.0000, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 16/03/2021, 4a Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/03/2021) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REPATHA (EVOLOCUMABE) 140MG . NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE PELO ROL DA ANS. RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INOVAÇÃO LEGISLATIVA . LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA. DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . I. Caso em exame Apelação interposta por Unimed Fortaleza ¿ Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Repatha (Evolocumabe) 140mg ao autor, portador de grave patologia cardiovascular, sob o fundamento de que a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde era abusiva. II . Questão em discussão Definição acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito por profissional de saúde, ainda que não constante do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando a taxatividade mitigada do referido rol e a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. III. Razões de decidir A relação entre a Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda e Salustiano Feijó Neto configura, de maneira inequívoca, uma relação de consumo, nos moldes definidos pelos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor ( CDC). Trata-se de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, regido pelas normas protetivas da legislação consumerista . A operadora de plano de saúde, como prestadora de serviço, tem o dever de assegurar a cobertura dos tratamentos contratados, estando sujeita aos princípios da boa-fé objetiva e à vedação de práticas abusivas, conforme os artigos 51, inciso IV, e 39, inciso V, do CDC, considerando, inclusive, a longevidade da relação contratual, desde 1997. Esse contrato impõe obrigações específicas à operadora que não se confundem com aquelas atribuídas ao Sistema Único de Saúde (SUS), o que impossibilita a transferência da responsabilidade pelo fornecimento de medicamento prescrito ao Estado. A recusa de cobertura do medicamento prescrito por profissional habilitado deve ser examinada sob o prisma da abusividade contratual e da necessidade do tratamento, sendo irrelevantes as limitações unilaterais impostas pela operadora. A prescrição médica devidamente fundamentada (fls . 25) deve prevalecer sobre cláusulas restritivas, especialmente quando apoiada em evidências científicas quanto à eficácia e necessidade da medicação para o caso específico. Ainda que o medicamento não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a negativa de cobertura é indevida. Isso porque, de acordo com a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar possui caráter exemplificativo, funcionando apenas como referência básica . A partir dessa normatização, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos que não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos: eficácia comprovada cientificamente; recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec); ou, ainda, recomendação de pelo menos uma entidade de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para seus nacionais. No caso analisado, tais requisitos foram devidamente atendidos, como demonstrado pela documentação apresentada, em conformidade com o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Ficou evidenciado que a medicação é a única alternativa eficaz para a redução do colesterol LDL e prevenção de eventos cardiovasculares, sendo indicada pela equipe médica responsável diante da gravidade do quadro clínico do paciente. Assim, a recusa da operadora, fundada na alegação de que o uso do medicamento seria domiciliar e não constaria no rol da ANS, revela-se abusiva e contrária às normas consumeristas e à legislação vigente . IV. Dispositivo e tese Negado provimento ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, inclusive, a tutela de urgência de fls. 60. A operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não conste do rol da ANS como obrigatório, desde que demonstrada sua eficácia terapêutica, imprescindibilidade no caso concreto e atendidos os requisitos elencados no § 13, art . 10, da Lei nº 14.454/2022. ____________________ Dispositivos relevantes citados: Art. 10 da Lei nº 14 .454/2022; artigos 2º, 3º, 51, IV, 39, V, do CDC; artigo 373, inciso I, do CPC; Lei nº 12.401/2011. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - AI: 22438802420238260000 Limeira, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 20/09/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/09/2023; TJ-PR 00004707420228160184 Curitiba, Relator .: José Daniel Toaldo, Data de Julgamento: 29/05/2023, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 29/05/2023; TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0000653-60.2024.8.19 .0000 202400201880, Relator.: Des (a). HELDA LIMA MEIRELES, Data de Julgamento: 17/04/2024, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMAR, Data de Publicação: 19/04/2024; EREsp n. 1 .886.929-SP e EREsp n. 1.889 .704-SP. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos em que litigam as partes acima nominadas, ACORDA a TURMA JULGADORA DA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CÂMARA Relatora (TJ-CE - Apelação Cível: 02056757520248060001 Fortaleza, Relator.: MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) Ademais, referindo-se à tese de defesa sobre ser impossível o fornecimento do medicamento em uso domiciliar, denota-se não haver requerimento nesse sentido. A forma e o local de aplicação ficarão a cargo da prescrição do médico responsável, de acordo com o tratamento prescrito. Diante disso, mais uma vez citando entendimento do egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, cito caso que abordou a obrigatoriedade de fornecimento exatamente do mesmo medicamento: AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO. AMBOS OS RECURSOS TRAZIDOS A JULGAMENTO CONJUNTAMENTE NA MESMA SESSÃO. PERDA DO OBJETO DO AGRAVO INTERNO. RECURSO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DA AUTORA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO EVOLUCUMABE. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGATIVA DE QUE O MEDICAMENTO ESTÁ FORA DO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO E QUE NÃO DESOBRIGA O DEVER DE FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ATENDIMENTO DA FINALIDADE BÁSICA DO CONTRATO. PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA EVIDENCIADOS NA ORIGEM. PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTA NECESSIDADE DA AUTORA. DEVER DE CUSTEAR OS FÁRMACOS. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS PARA JULGAR O AGRAVO INTERNO PREJUDICADO E O AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. ACÓRDÃO (TJ-CE - AGT: 06265608720208060000 CE 0626560-87.2020.8.06.0000, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 16/03/2021, 4a Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/03/2021) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REPATHA (EVOLOCUMABE) 140MG. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE PELO ROL DA ANS. RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INOVAÇÃO LEGISLATIVA . LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA. DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . I. Caso em exame Apelação interposta por Unimed Fortaleza ¿ Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Repatha (Evolocumabe) 140mg ao autor, portador de grave patologia cardiovascular, sob o fundamento de que a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde era abusiva. II . Questão em discussão Definição acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito por profissional de saúde, ainda que não constante do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando a taxatividade mitigada do referido rol e a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. III. Razões de decidir A relação entre a Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda e Salustiano Feijó Neto configura, de maneira inequívoca, uma relação de consumo, nos moldes definidos pelos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor ( CDC). Trata-se de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, regido pelas normas protetivas da legislação consumerista . A operadora de plano de saúde, como prestadora de serviço, tem o dever de assegurar a cobertura dos tratamentos contratados, estando sujeita aos princípios da boa-fé objetiva e à vedação de práticas abusivas, conforme os artigos 51, inciso IV, e 39, inciso V, do CDC, considerando, inclusive, a longevidade da relação contratual, desde 1997. Esse contrato impõe obrigações específicas à operadora que não se confundem com aquelas atribuídas ao Sistema Único de Saúde (SUS), o que impossibilita a transferência da responsabilidade pelo fornecimento de medicamento prescrito ao Estado. A recusa de cobertura do medicamento prescrito por profissional habilitado deve ser examinada sob o prisma da abusividade contratual e da necessidade do tratamento, sendo irrelevantes as limitações unilaterais impostas pela operadora. A prescrição médica devidamente fundamentada (fls . 25) deve prevalecer sobre cláusulas restritivas, especialmente quando apoiada em evidências científicas quanto à eficácia e necessidade da medicação para o caso específico. Ainda que o medicamento não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a negativa de cobertura é indevida. Isso porque, de acordo com a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar possui caráter exemplificativo, funcionando apenas como referência básica . A partir dessa normatização, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos que não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos: eficácia comprovada cientificamente; recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec); ou, ainda, recomendação de pelo menos uma entidade de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para seus nacionais. No caso analisado, tais requisitos foram devidamente atendidos, como demonstrado pela documentação apresentada, em conformidade com o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Ficou evidenciado que a medicação é a única alternativa eficaz para a redução do colesterol LDL e prevenção de eventos cardiovasculares, sendo indicada pela equipe médica responsável diante da gravidade do quadro clínico do paciente. Assim, a recusa da operadora, fundada na alegação de que o uso do medicamento seria domiciliar e não constaria no rol da ANS, revela-se abusiva e contrária às normas consumeristas e à legislação vigente . IV. Dispositivo e tese Negado provimento ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, inclusive, a tutela de urgência de fls. 60. A operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não conste do rol da ANS como obrigatório, desde que demonstrada sua eficácia terapêutica, imprescindibilidade no caso concreto e atendidos os requisitos elencados no § 13, art . 10, da Lei nº 14.454/2022. ____________________ Dispositivos relevantes citados: Art. 10 da Lei nº 14 .454/2022; artigos 2º, 3º, 51, IV, 39, V, do CDC; artigo 373, inciso I, do CPC; Lei nº 12.401/2011. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - AI: 22438802420238260000 Limeira, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 20/09/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/09/2023; TJ-PR 00004707420228160184 Curitiba, Relator .: José Daniel Toaldo, Data de Julgamento: 29/05/2023, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 29/05/2023; TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0000653-60.2024.8.19 .0000 202400201880, Relator.: Des (a). HELDA LIMA MEIRELES, Data de Julgamento: 17/04/2024, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMAR, Data de Publicação: 19/04/2024; EREsp n. 1 .886.929-SP e EREsp n. 1.889 .704-SP. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos em que litigam as partes acima nominadas, ACORDA a TURMA JULGADORA DA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CÂMARA Relatora (TJ-CE - Apelação Cível: 02056757520248060001 Fortaleza, Relator.: MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, à luz do conjunto probatório e da realidade fática da paciente, verifica-se que não restou configurada ofensa apta a ensejar reparação extrapatrimonial. A situação narrada amolda-se a mero dissabor, não havendo nos autos comprovação de prejuízo de ordem moral suficiente a justificar a incidência de indenização, razão pela qual o pedido deve ser rejeitado. III - DISPOSITIVO Diante do exposto, extingo o feito com resolução de mérito, julgando-o PARCIALMENTE PROCEDENTE, a fim de: Confirmar a tutela antecipada deferida (ID. 128243728); Condenar o réu ao integral custeio e aplicação do fármaco supracitado, conforme relatório médico anexado aos autos. Condeno a requerida ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, não havendo condenação em custas processuais, diante da inexistência de condenação pecuniária a título de danos morais. Após o certificado o trânsito em julgado, arquive-se. Publique-se. Intimem-se. GERARDO MAGELO FACUNDO JUNIOR Magistrado Titular Gabinete da 15ª Vara Cível de Fortaleza