3036184-82.2025.8.06.0001

Intimação

TJCE · 2º Gabinete da 6ª Câmara de Direito Privado

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR FRANCISCO LUCIANO LIMA RODRIGUES PROCESSO: 3036184-82.2025.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: V. B. D. O. P., UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, V. B. D. O. P. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DANOS MORAIS. TEMA 1.365/STJ. LIMITAÇÃO OU INADEQUAÇÃO DA COBERTURA QUE NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL PRESUMIDO. NECESSIDADE DE PROVA AUTÔNOMA DA LESÃO EXTRAPATRIMONIAL E DO NEXO CAUSAL. DOCUMENTOS QUE DEMONSTRAM NECESSIDADE DE INTENSIFICAÇÃO E MELHOR ORGANIZAÇÃO DO TRATAMENTO, MAS NÃO COMPROVAM AGRAVAMENTO CLÍNICO CONCRETAMENTE IMPUTÁVEL À OPERADORA OU REPERCUSSÃO PSÍQUICA QUALIFICADA. AUSÊNCIA DE DESASSISTÊNCIA ABSOLUTA. TUTELA ESPECÍFICA QUE NÃO SE CONFUNDE COM RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO AFASTADA. PEDIDO DE MAJORAÇÃO FORMULADO PELO AUTOR DESPROVIDO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS NOS TERMOS DO ART. 85, § 2º, DO CPC. APELO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. APELO DO AUTOR DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis recíprocas interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com TEA e TDAH, submetido a tratamento multidisciplinar. A sentença determinou à operadora o custeio das terapias especificadas, com as delimitações nela estabelecidas, e fixou indenização por danos morais. 2. A operadora sustenta, essencialmente, a inexistência de dano moral e requer a exclusão da condenação, além da revisão dos honorários advocatícios. O autor, em recurso próprio, pretende a majoração da reparação e dos honorários sucumbenciais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. As questões submetidas a julgamento consistem em definir: (i) se a limitação ou inadequação da cobertura assistencial configurou dano moral indenizável à luz do Tema Repetitivo nº 1.365/STJ; (ii) se os elementos relativos à alegada regressão clínica demonstram repercussão extrapatrimonial concretamente imputável à atuação da operadora; (iii) se a indenização deve ser excluída ou majorada; e (iv) como devem ser distribuídos os ônus sucumbenciais diante do resultado do julgamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Tema Repetitivo nº 1.365/STJ estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo indispensáveis outros elementos capazes de demonstrar alteração anímica da vítima em intensidade suficiente para ultrapassar os dissabores inerentes à controvérsia contratual. 5. A inadequação da prestação assistencial e o dano moral constituem questões juridicamente autônomas. O reconhecimento do dever de ampliar ou adequar o tratamento fundamenta a tutela específica, mas não dispensa a prova da efetiva lesão extrapatrimonial e do respectivo nexo causal. 6. Os documentos dos autos demonstram a necessidade de intensificação e melhor organização do tratamento, mas não estabelecem, com segurança técnica, que a atuação da operadora tenha causado efetivo agravamento clínico ou repercussão psíquica individualizada apta a caracterizar dano moral. 7. Não houve desassistência absoluta, pois o menor já recebia acompanhamento multidisciplinar, concentrando-se a controvérsia na intensidade, organização e extensão da cobertura. A tutela específica corrige a prestação contratual inadequada; a indenização exige prova adicional de lesão extrapatrimonial, ausente no caso concreto. 8. A exclusão integral do pedido indenizatório, ao lado da manutenção da obrigação de fazer, caracteriza sucumbência recíproca. Sendo economicamente mensuráveis os capítulos da demanda, os honorários devem observar o art. 85, § 2º, do CPC, e não a apreciação equitativa. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Apelação da operadora conhecida e parcialmente provida para excluir a condenação por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais. Apelação do autor conhecida e desprovida. Tese de julgamento: 1. A inadequação ou limitação indevida da cobertura assistencial não se confunde com dano moral indenizável, cuja configuração exige prova autônoma da lesão extrapatrimonial e do nexo causal. 2. Nos termos do Tema Repetitivo nº 1.365/STJ, a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. 3. Documentos que demonstram necessidade de intensificação terapêutica, sem comprovação técnica de agravamento clínico causalmente imputável à operadora ou de repercussão extrapatrimonial qualificada, não bastam à responsabilização por dano moral. 4. A tutela específica da obrigação assistencial pode subsistir independentemente da configuração dos pressupostos da responsabilidade civil. 5. A procedência da obrigação de fazer e a improcedência integral do pedido indenizatório economicamente individualizável configuram sucumbência recíproca." ______________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 14, 86, 98, § 3º, e 927, III; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265, Rel. Min. Roberto Barroso, Tribunal Pleno, j. 18/09/2025; STJ, Tema Repetitivo nº 1.295, Segunda Seção; STJ, AgInt no REsp nº 2.161.153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma; STJ, AREsp nº 2.596.270/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 30/06/2026, DJEN 06/07/2026; STJ, Tema Repetitivo nº 1.463, Segunda Seção, afetação relativa à obrigatoriedade de custeio de musicoterapia para beneficiário com TEA; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365, Segunda Seção, j. 11/03/2026; TJCE, Apelação Cível nº 0264772-40.2023.8.06.0001, Rel. Des. José Tarcílio Souza da Silva, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 27/05/2026; ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer de ambos os recurso, dar parcial provimento à apelação da operadora ré e negar provimento à apelação interposta pelo autor, nos termos do voto do relator. Fortaleza/CE, data e hora indicadas pelo sistema. DESEMBARGADOR FRANCISCO LUCIANO LIMA RODRIGUES Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis recíprocas interpostas por UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. e por V. B. D. O. P., menor representado por seu genitor Victor Hugo Rodrigues Pereira, contra sentença proferida pelo Juízo da 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 3036184-82.2025.8.06.0001. Narra a inicial que o promovente possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH, tendo sido prescrito tratamento multidisciplinar intensivo consistente, entre outros, em psicologia infantil com metodologia ABA por dez horas semanais, fonoaudiologia pelo método PROMPT, terapia ocupacional com integração sensorial e atividades da vida diária, psicomotricidade e musicoterapia. A parte autora sustentou que a operadora vinha disponibilizando tratamento em carga horária inferior à prescrita e requereu sua ampliação, além de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00. O pedido de tutela de urgência foi inicialmente indeferido, dando origem ao Agravo de Instrumento nº 3010309-16.2025.8.06.0000, posteriormente julgado por esta 6ª Câmara de Direito Privado. Naquela oportunidade, sob esta Relatoria, o recurso foi parcialmente provido para assegurar a ampliação da terapia ABA em ambiente clínico, afastando-se a obrigatoriedade de Assistente Terapêutico em ambiente natural e, no estágio cognitivo então existente, da musicoterapia. Prosseguindo a ação originária, sobreveio sentença em 14/04/2026, que determinou à Unimed o custeio do tratamento multidisciplinar nos seguintes termos: psicologia infantil pelo método ABA por dez horas semanais; quatro sessões semanais de fonoaudiologia; três sessões semanais de terapia ocupacional, consideradas as modalidades prescritas; duas sessões semanais de psicomotricidade; e duas sessões semanais de musicoterapia. A sentença excluiu expressamente o custeio de Assistente Terapêutico, Acompanhante Terapêutico ou figuras similares, assim como atendimentos domiciliares ou escolares, determinando que as sessões fossem realizadas preferencialmente na rede credenciada e, na impossibilidade de disponibilização de profissional apto, admitindo indicação pela parte autora. A operadora foi ainda condenada ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, além das verbas sucumbenciais. Em sua apelação, a Unimed Fortaleza sustenta, fundamentalmente, a inexistência de dano moral, alegando não ter havido recusa integral do tratamento, mas controvérsia a respeito de determinadas modalidades e da extensão da cobertura. Invoca precedente referente ao Assistente Terapêutico e sustenta não haver prova de agravamento do estado clínico da criança. Destaca, ainda, o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a negativa de cobertura não produz, automaticamente, dano moral in re ipsa. Subsidiariamente, requer redução da indenização. Ao final, postula a exclusão dos danos morais e a fixação da verba honorária em R$ 1.000,00. O menor apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da obrigação de fazer e da indenização. Por sua vez, em apelação própria, V. B. D. O. P. restringe sua irresignação à majoração dos danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 20.000,00 e à elevação dos honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da causa. A Unimed apresentou contrarrazões, suscitando ausência de dialeticidade e, no mérito, defendendo a inexistência de dano moral. Após a sentença, a parte autora noticiou fato superveniente relativo ao término do benefício do Programa de Aposentados e Demitidos - PAD, com vigência formal indicada até 01/06/2026, postulando manutenção do plano e afastamento de coparticipações. Os próprios documentos juntados registram que o benefício possuía termo inicial em 01/06/2024 e termo final em 01/06/2026. A controvérsia ensejou o Agravo de Instrumento nº 3013585-21.2026.8.06.0000, não conhecido por esta Relatoria em razão da inovação objetiva e da necessidade de formulação da pretensão em ação própria. Posteriormente, a matéria relativa ao encerramento do PAD foi efetivamente deduzida em ação autônoma, não integrando o objeto das presentes apelações. A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo conhecimento de ambos os recursos e pelo desprovimento do apelo da operadora, abstendo-se de manifestação específica sobre a apelação do autor por reputar patrimonial a controvérsia referente à majoração da indenização. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos. A preliminar de ausência de dialeticidade suscitada nas contrarrazões da Unimed ao recurso do autor não merece acolhida. Embora concisas, as razões recursais identificam precisamente os capítulos impugnados - quantum indenizatório e percentual dos honorários - e apresentam fundamentos destinados à sua modificação, preenchendo suficientemente o ônus dialético. Passo ao mérito. 1. DELIMITAÇÃO DA CONTROVÉRSIA E DOS AGRAVOS DE INSTRUMENTO ANTERIORES Convém, de início, estabelecer com precisão o percurso processual da demanda. A causa originária foi ajuizada para obtenção de tratamento multidisciplinar em favor de menor diagnosticado com TEA e TDAH. A prescrição apresentada contemplava, entre outros tratamentos, psicologia com metodologia ABA em intensidade de dez horas semanais, além de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e musicoterapia. A primeira decisão que indeferiu a tutela de urgência foi objeto do AI nº 3010309-16.2025.8.06.0000. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO QUE INDEFERIU A EXPANSÃO DO ATENDIMENTO TERAPÊUTICO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. INDEFERIMENTO DA TUTELA RECURSAL. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECER ATENDENTE TERAPÊUTICO E SESSÕES DE MUSICOTERAPIA. AMPLIAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA ABA. RECURSO CONHECIDO E PARCIAL PROVIDO. […] (AGRAVO DE INSTRUMENTO - 3010309-16.2025.8.06.0000, Relator(a): FRANCISCO LUCIANO LIMA RODRIGUES, 6ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 09/10/2025) Nesse julgamento, esta Câmara reconheceu a necessidade da ampliação da terapia ABA em ambiente clínico, embora tenha afastado a cobertura do Assistente Terapêutico em ambiente natural e, naquele estágio processual, da musicoterapia. Esse pronunciamento, entretanto, deve ser compreendido em seus exatos limites. Tratava-se de controle de decisão relativa à tutela provisória, proferido antes do encerramento do contraditório e da formação integral do conjunto probatório. A cognição realizada em tutela provisória não cristaliza definitivamente o mérito da relação material nem impede que, após instrução e amadurecimento da controvérsia, seja adotada solução diversa. Esse aspecto assume especial relevância quanto à musicoterapia, diante da evolução e consolidação jurisprudencial sobre o tema. Tenho reiteradamente afirmado que compreendo perfeitamente a elevada sensibilidade que envolve as demandas de saúde, sobretudo quando estão em discussão tratamentos destinados a crianças em condição de especial vulnerabilidade. Todos nós, magistrados, sentimos o peso da responsabilidade inerente a decisões que podem repercutir diretamente sobre a saúde, o desenvolvimento e a qualidade de vida de uma pessoa. É natural, nesse contexto, que a dimensão humana da controvérsia desperte particular atenção. Essa sensibilidade, contudo, não autoriza que o julgamento se afaste dos parâmetros técnicos, normativos e jurisprudenciais que disciplinam a saúde suplementar. Ao contrário: quanto maior a relevância do bem jurídico tutelado, maior deve ser o rigor técnico empregado na construção da decisão judicial. A questão que se coloca, portanto, não é saber se o menor merece o melhor tratamento possível, premissa humana que sequer está em discussão. O ponto juridicamente relevante é definir quais prestações podem ser exigidas da operadora, em que extensão, por quais profissionais e sob quais condições, à luz da prescrição clínica, da legislação vigente, da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e dos precedentes vinculantes aplicáveis. Também não cabe ao Poder Judiciário substituir-se ao médico na escolha clínica da terapêutica adequada. Mas igualmente não compete ao profissional assistente, por sua exclusiva indicação, definir a extensão jurídica das obrigações contratuais da operadora. A prescrição médica constitui elemento central e qualificado da análise, porém deve ser examinada dentro do regime normativo que disciplina a cobertura assistencial. É precisamente essa distinção que orienta o presente julgamento. Preservar o direito à saúde não significa dispensar critérios jurídicos; significa aplicá-los com a precisão exigida pela importância do direito protegido. A sensibilidade do caso, portanto, não funciona como fundamento para flexibilizar o padrão técnico e probatório exigível; funciona como razão adicional para que a decisão seja juridicamente coerente, cientificamente responsável e tecnicamente segura. 2. DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DA TERAPIA ABA A manutenção do núcleo assistencial da sentença mostra-se adequada. A RN nº 539/2022 alterou o regime de cobertura para os transtornos globais do desenvolvimento, passando a estabelecer que a operadora deve oferecer prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente. A ANS esclareceu expressamente que a modificação alcança métodos como ABA, Denver, Integração Sensorial, Comunicação Alternativa, entre outros, cabendo à equipe assistente, juntamente com a família, eleger a abordagem adequada ao caso concreto. Posteriormente, a RN nº 541/2022 eliminou limites quantitativos das sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. E a questão recebeu, em março de 2026, tratamento vinculante pelo Superior Tribunal de Justiça. No Tema Repetitivo nº 1.295, a Segunda Seção firmou a tese: "É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA." No caso concreto, a necessidade de tratamento multidisciplinar é incontroversa. A própria Unimed reconheceu a necessidade de acompanhamento por psicologia ABA, fonoaudiologia, psicomotricidade e terapia ocupacional, embora em intensidade inferior àquela indicada pela equipe assistente. O relatório interdisciplinar da operadora recomendava três sessões semanais de psicologia ABA, três de fonoaudiologia, uma de psicomotricidade e sessões de terapia ocupacional. Além disso, o demonstrativo da própria operadora revelou que o menor já realizava desde junho de 2024 sessões de psicologia ABA, fonoaudiologia, psicomotricidade e terapia ocupacional. Portanto, não se discute a existência da enfermidade nem a pertinência de tratamento multidisciplinar, mas sua extensão quantitativa e determinadas modalidades. Nesse cenário, não há fundamento para limitar a psicologia ABA a carga inferior à prescrita, desde que realizada por profissional de saúde habilitado e em ambiente clínico, tal como expressamente delimitado na sentença. 3. DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO E DOS ATENDIMENTOS DOMICILIARES OU ESCOLARES Também deve ser preservada a exclusão estabelecida na sentença quanto ao Assistente ou Acompanhante Terapêutico. A parte autora, aliás, esclareceu durante o processo que sua pretensão consistia na aplicação da metodologia ABA por psicólogo habilitado, e não no custeio de Assistente Terapêutico de natureza pedagógica. A sentença corretamente consignou que a obrigação não compreende Assistente Terapêutico, Acompanhante Terapêutico ou figura similar desprovida da condição de profissional de saúde apto a executar procedimento clínico, nem atendimento meramente escolar ou domiciliar. Essa delimitação coincide, nesse aspecto, com o julgamento do AI nº 3010309-16.2025.8.06.0000 e com a orientação jurisprudencial predominante. Mantém-se, portanto, esse capítulo. 4. DA MUSICOTERAPIA Quanto à musicoterapia, a questão exige consideração específica. No julgamento do anterior AI nº 3010309-16.2025.8.06.0000, esta Relatoria, em contexto de tutela provisória, afastou sua imposição. Todavia, o julgamento definitivo deve observar o estado atual da jurisprudência e o acervo probatório consolidado. O Superior Tribunal de Justiça, no AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/02/2025, assentou expressamente que "a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto." A orientação foi reiterada em julgamentos posteriores. Mais recentemente, no AREsp nº 2.596.270/SP, julgado em 30/06/2026, a Quarta Turma registrou expressamente que a jurisprudência dominante do STJ permanece no sentido da cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA, inclusive musicoterapia em ambiente clínico ou ambulatorial. CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO. [...] Tese de julgamento: […] 2. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência dominante desta Corte sobre a cobertura obrigatória de terapias especializadas para TEA, inclusive musicoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico. […] (AREsp n. 2.596.270/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 30/6/2026, DJEN de 6/7/2026.) (gn) É verdade que, em 03/08/2026, a Segunda Seção afetou ao rito dos repetitivos o Tema nº 1.463, destinado especificamente a: "Definir a obrigatoriedade de custeio de musicoterapia, pela operadora de plano de saúde, em favor de beneficiário com transtorno do espectro autista." A decisão de afetação determinou, porém, a suspensão dos recursos especiais e agravos em recurso especial sobre a matéria existentes na segunda instância e no STJ, não alcançando o processamento e julgamento das apelações pelos Tribunais estaduais. Assim, inexistindo determinação de sobrestamento deste recurso ordinário e diante da orientação jurisprudencial atualmente vigente, mantenho a cobertura da musicoterapia prescrita, a ser realizada por profissional habilitado, em ambiente clínico ou ambulatorial. 5. DA REDE CREDENCIADA A sentença igualmente merece ser preservada ao estabelecer utilização preferencial da rede credenciada. A liberdade terapêutica não se confunde com direito irrestrito de escolha do prestador às expensas da operadora. A obrigação primária da Unimed consiste em disponibilizar, em sua rede, profissional efetivamente habilitado e disponível para executar o tratamento devido. Somente diante da inexistência ou indisponibilidade concreta de prestador apto, em prazo compatível com a necessidade clínica, justifica-se a utilização de estabelecimento ou profissional externo, com responsabilidade financeira da operadora segundo o regime aplicável ao caso. Nesse sentido, este órgão já se manifestou: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. TERAPIAS NÃO PREVISTAS NO ROL DA ANS. LEI Nº 9.656/98, ART. 10, §13. LEI Nº 14.454/2022. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. ÔNUS DA PROVA. ART. 373, I, DO CPC. TRATAMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE RECUSA OU INDISPONIBILIDADE DA REDE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL VÁLIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DISSABOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 8. Quanto às terapias previstas no rol da ANS (Psicoterapia, Terapia Ocupacional e Consulta Psiquiátrica), não restou comprovada a negativa de cobertura ou a inexistência de rede credenciada apta à prestação dos serviços, ônus que incumbia à parte autora. 9. O custeio integral de tratamento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, condicionada à inexistência ou insuficiência da rede, o que não foi demonstrado in casu. (APELAÇÃO CÍVEL - 02647724020238060001, Relator(a): JOSE TARCILIO SOUZA DA SILVA, 6ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 27/05/2026) Desta forma, a redação sentencial, ao conferir prioridade à rede da própria Unimed e admitir indicação externa apenas quando a operadora deixe de disponibilizar prestador adequado, observa esse equilíbrio. 6. DOS TRATAMENTOS EVENTUALMENTE PRESCRITOS NO FUTURO Há, entretanto, um esclarecimento necessário quanto ao alcance prospectivo do título. A sentença determinou que a obrigação abrangesse "eventuais terapias ou métodos que venham a ser prescritos" no curso do desenvolvimento do menor. Esse comando não pode ser compreendido como autorização judicial em branco para todo e qualquer procedimento futuro, independentemente de sua natureza, evidência científica ou enquadramento regulatório. A orientação vinculante estabelecida pelo STF na ADI nº 7.265, julgada em 18/09/2025, exige, para procedimentos não incorporados ao rol da ANS, o atendimento cumulativo dos critérios técnicos fixados pelo Tribunal e veda decisões fundamentadas exclusivamente em prescrição médica. Desse modo, o capítulo deve ser interpretado da seguinte forma: "as terapias atualmente especificadas e reconhecidas neste título permanecem devidas nos limites ora definidos; eventual tratamento futuro sujeitar-se-á ao regime legal e regulatório vigente no momento da prescrição e, tratando-se de tecnologia ou procedimento não incorporado ao rol, aos requisitos vinculantes definidos pelo STF." Essa compreensão não reduz a proteção assistencial reconhecida ao menor. Apenas impede que o título judicial substitua antecipadamente a análise jurídica e técnico-científica de tratamentos ainda inexistentes ou desconhecidos. 7. DOS FATOS SUPERVENIENTES RELATIVOS AO PAD Os fatos relativos ao posterior encerramento do Programa de Aposentados e Demitidos - PAD não alteram o objeto destas apelações. Os próprios documentos indicam que o benefício possuía vigência de 01/06/2024 a 01/06/2026. A discussão referente à extinção do vínculo, imposição de coparticipação, migração contratual e manutenção da cobertura após o término do PAD surgiu posteriormente à sentença. Quando a questão foi apresentada nestes autos, deu origem ao AI nº 3013585-21.2026.8.06.0000, no qual esta Relatoria expressamente reconheceu tratar-se de nova controvérsia contratual, não integrante da causa de pedir originária, e não conheceu do recurso, ressalvando a utilização de ação autônoma. Posteriormente, a questão foi efetivamente deduzida em processo próprio que fora autuado sob n° 3051492-27.2026.8.06.0001. Não cabe, portanto, utilizar o presente julgamento para decidir a validade do término do PAD ou as condições de continuidade assistencial posteriores a 01/06/2026. Também não é juridicamente adequado utilizar tais fatos posteriores como fundamento retroativo para caracterizar dano moral relacionado à controvérsia originária. 8. DOS DANOS MORAIS - TEMA Nº 1.365/STJ Neste ponto, assiste razão à Unimed Fortaleza. A sentença condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais a partir da premissa de que a negativa ou limitação indevida da cobertura, por envolver tratamento de saúde de criança com TEA, seria suficiente, por si só, para produzir lesão extrapatrimonial. Essa conclusão não se sustenta à luz do Tema Repetitivo nº 1.365/STJ. Em 11/03/2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." O precedente qualificado estabelece, portanto, uma distinção que deve orientar o julgamento: uma coisa é a inadequação da prestação assistencial; outra, juridicamente autônoma, é a existência de dano moral indenizável. O reconhecimento de que a operadora deveria ampliar ou adequar determinado tratamento não conduz automaticamente à conclusão de que houve lesão à esfera extrapatrimonial do beneficiário. Mesmo nas relações de consumo submetidas à responsabilidade objetiva, permanecem indispensáveis a demonstração do dano e do nexo causal. A objetivação da responsabilidade dispensa a prova da culpa, não a prova da própria lesão nem de sua vinculação causal à conduta do fornecedor. É exatamente nesse ponto que a pretensão indenizatória não se sustenta. Os elementos constantes dos autos são suficientes para demonstrar a necessidade clínica de tratamento multidisciplinar mais intenso e adequadamente organizado, circunstância que fundamenta a tutela específica reconhecida na sentença. Não demonstram, contudo, com a mesma segurança, que a atuação da operadora tenha produzido agravamento clínico efetivo ou repercussão psíquica individualizada apta a caracterizar dano moral. A parte autora atribuiu à fragmentação dos horários, à realização de terapias em locais distintos e à alternância de profissionais uma suposta regressão do quadro. Há, igualmente, relatório médico que registra evolução insatisfatória em determinado período e recomenda ajustes terapêuticos. Esses elementos, porém, demonstram necessidade de aperfeiçoamento do tratamento, não o nexo causal exigido para a responsabilidade civil. O relatório médico não afirma que a ausência de evolução satisfatória tenha sido causada pela conduta da Unimed, nem identifica deterioração clínica determinada decorrente da limitação de cobertura. Do mesmo modo, a alegação de regressão formulada pela parte no curso da demanda não vem acompanhada de prova técnica conclusiva capaz de estabelecer essa relação causal. Ao contrário, há documentação clínica posterior registrando evolução relevante em aspectos comunicacionais do menor, embora persista a recomendação de intensificação terapêutica. Não se pretende, com isso, minimizar a relevância das dificuldades enfrentadas pela família ou a importância da continuidade do tratamento. O ponto é estritamente jurídico e probatório: tais circunstâncias não podem substituir a demonstração concreta do dano exigida pelo Tema nº 1.365/STJ. Também merece destaque que não houve interrupção integral da assistência médica. O menor já vinha recebendo psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, concentrando-se a controvérsia na carga horária, na organização do atendimento e na extensão de determinadas terapias. Esse dado não torna legítima eventual limitação indevida. Revela, porém, que a hipótese não é de abandono assistencial, recusa de atendimento emergencial, interrupção abrupta de tratamento vital ou outra circunstância excepcional que, associada a elementos concretos, pudesse evidenciar repercussão extrapatrimonial qualificada. A tutela específica corrige a prestação contratual inadequada. A indenização por dano moral exige algo além: prova de efetiva lesão extrapatrimonial. E esse elemento adicional não está suficientemente demonstrado nos autos. Adotar conclusão diversa significaria, na prática, restabelecer a presunção automática de dano moral decorrente da negativa ou limitação indevida de cobertura, justamente a orientação afastada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento repetitivo. Por conseguinte, a condenação por danos morais deve ser excluída. Pelas mesmas razões, não merece provimento a apelação da parte autora no ponto em que pretende a majoração da indenização para R$ 20.000,00. 9. DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS E DA SUCUMBÊNCIA A reforma da sentença para afastar integralmente a indenização por danos morais repercute necessariamente na distribuição dos ônus sucumbenciais. Na petição inicial, a parte autora atribuiu à causa o valor de R$ 44.000,00, discriminando expressamente R$ 24.000,00 como estimativa anual do proveito econômico correspondente ao tratamento postulado e R$ 20.000,00 relativamente à pretensão indenizatória. Com o resultado ora proposto, o autor obtém êxito substancial quanto à obrigação de fazer, mas sucumbe integralmente em relação ao pedido autônomo de reparação por danos morais. Não se trata, portanto, de hipótese de sucumbência mínima de qualquer das partes, mas de sucumbência recíproca, nos termos do art. 86, caput, do Código de Processo Civil. Também não se mostra adequada, no caso concreto, a fixação dos honorários por apreciação equitativa. Isso porque a obrigação de fazer discutida nos autos apresenta conteúdo econômico objetivamente mensurável, tanto que a própria parte autora estimou o custo anual do tratamento em R$ 24.000,00. A circunstância de se tratar de prestação continuada relacionada ao direito à saúde não transforma, por si só, o proveito econômico em inestimável. Incide, assim, a regra do art. 85, § 2º, do CPC, segundo a qual os honorários devem ser arbitrados entre dez e vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, subsidiariamente, sobre o valor atualizado da causa. Considerando o grau de zelo dos profissionais, a natureza da controvérsia, o trabalho desenvolvido e o tempo exigido para o serviço, o percentual mínimo de 10% mostra-se suficiente e proporcional, inexistindo circunstância concreta que justifique sua elevação ao patamar máximo de 20% pretendido pela parte autora. A sucumbência deve, contudo, ser aferida separadamente em relação aos capítulos economicamente individualizáveis da demanda. Desse modo: a) a UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., vencida quanto à obrigação de fazer, deverá pagar honorários advocatícios aos patronos da parte autora, fixados em 10% sobre o valor atualizado do proveito econômico correspondente à obrigação assistencial, tomando-se como parâmetro o montante de R$ 24.000,00 atribuído a esse pedido na petição inicial; b) a parte autora, vencida integralmente quanto ao pedido de reparação extrapatrimonial, deverá pagar honorários advocatícios aos patronos da operadora, fixados em 10% sobre o valor atualizado de R$ 20.000,00, correspondente ao pedido indenizatório rejeitado; c) fica vedada a compensação dos honorários advocatícios, por constituírem direito autônomo dos respectivos patronos, na forma do art. 85, § 14, do CPC; d) quanto às verbas sucumbenciais impostas à parte autora, fica suspensa a exigibilidade, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, em razão da gratuidade de justiça deferida nos autos. As custas processuais deverão igualmente ser distribuídas na proporção do respectivo decaimento, observados os valores atribuídos aos pedidos na inicial. Assim, competirá à operadora suportar 54,55% das custas, correspondente ao capítulo da obrigação de fazer em que sucumbiu, e à parte autora 45,45%, correspondente à pretensão indenizatória rejeitada, ficando, quanto a esta última parcela, suspensa a exigibilidade em virtude da gratuidade judiciária. Não há falar em majoração de honorários recursais na forma do art. 85, § 11, do CPC em favor do autor, pois o recurso da operadora é parcialmente provido. Tampouco se mostra cabível utilizar o referido dispositivo para acrescer a verba em favor da operadora, uma vez que a sucumbência ora reconhecida decorre da própria reforma do julgamento em segundo grau e da consequente redistribuição dos ônus sucumbenciais. 10. DISPOSITIVO Ante o exposto: a) CONHEÇO DA APELAÇÃO INTERPOSTA POR UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. E DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para EXCLUIR INTEGRALMENTE A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS, por ausência dos pressupostos estabelecidos pelo Tema Repetitivo nº 1.365/STJ; b) MANTENHO o capítulo da sentença relativo à obrigação de fazer, assegurando-se ao menor, enquanto houver indicação clínica, nos termos do título: Psicologia Infantil com metodologia ABA, por psicólogo habilitado, na carga horária prescrita de 10 horas semanais, em ambiente clínico; Fonoaudiologia, quatro sessões semanais, observada a técnica indicada e a habilitação profissional; Terapia Ocupacional, compreendendo as modalidades e frequência especificadas na sentença; Psicomotricidade, duas sessões semanais; Musicoterapia, duas sessões semanais, realizada por profissional habilitado e em ambiente clínico ou ambulatorial; c) MANTENHO a exclusão de Assistente Terapêutico, Acompanhante Terapêutico ou figuras similares de caráter predominantemente pedagógico ou educacional, assim como de atendimentos escolares ou domiciliares que não integrem cobertura médico-assistencial legal ou contratualmente exigível; d) MANTENHO a utilização preferencial da rede credenciada da operadora, devendo esta disponibilizar profissionais efetivamente habilitados e em condições de executar o tratamento prescrito, admitindo-se o atendimento fora da rede quando demonstrada a inexistência ou indisponibilidade concreta de prestador apto em prazo compatível com a necessidade assistencial; e) ESCLAREÇO que o capítulo sentencial referente a eventuais terapias ou métodos futuramente prescritos não constitui autorização genérica para cobertura automática de todo e qualquer procedimento futuro, devendo eventual nova prescrição observar o regime legal e regulamentar então vigente e, se se tratar de procedimento não incorporado ao rol da ANS, os critérios vinculantes estabelecidos pelo STF na ADI nº 7.265; f) NÃO CONHEÇO, nestes autos, das questões relativas ao término do PAD, à manutenção do vínculo contratual após 01/06/2026, à migração de plano e às condições de coparticipação, por constituírem controvérsia superveniente e autônoma, já assim reconhecida no Agravo de Instrumento nº 3013585-21.2026.8.06.0000 e posteriormente deduzida em ação própria; g) CONHEÇO DA APELAÇÃO INTERPOSTA POR V. B. D. O. P. E NEGO-LHE PROVIMENTO, afastando os pedidos de majoração dos danos morais e dos honorários advocatícios; h) em decorrência da exclusão da condenação por danos morais, REDISTRIBUO OS ÔNUS SUCUMBENCIAIS, reconhecendo a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86, caput, do CPC, para: h.1) condenar a UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da parte autora, fixados em 10% sobre o valor atualizado do proveito econômico correspondente à obrigação de fazer, tomando-se como parâmetro o montante de R$ 24.000,00 atribuído a esse capítulo na petição inicial; h.2) condenar V. B. D. O. P. ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da operadora, fixados em 10% sobre o valor atualizado de R$ 20.000,00, correspondente ao pedido de danos morais integralmente rejeitado, suspensa a exigibilidade, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC; h.3) determinar o rateio das custas processuais na proporção de 54,55% para a operadora e 45,45% para a parte autora, ficando igualmente suspensa, quanto a esta, a exigibilidade da parcela que lhe compete, em razão da gratuidade judiciária; h.4) consignar a impossibilidade de compensação das verbas honorárias, nos termos do art. 85, § 14, do CPC. Mantêm-se os demais termos da sentença que não conflitarem com o presente julgamento. É como voto. Fortaleza/CE, data e hora indicadas no sistema. DESEMBARGADOR FRANCISCO LUCIANO LIMA RODRIGUES Relator