3022222-58.2026.8.06.0000

Intimação

TJCE · 4º Gabinete da 5ª Câmara de Direito Privado

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ 5ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO PROCESSO: 3022222-58.2026.8.06.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: IURI MELO BONFIM DECISÃO MONOCRÁTICA Vistos etc., Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. contra decisão proferida pelo Juízo da 29ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da ação ajuizada por IURI MELO BONFIM, que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora a autorização e o custeio integral do Teste Farmacogenético TEA PRO, no prazo fixado, sob pena de multa diária. Nas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, ao argumento de que o exame pleiteado não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS nem as respectivas Diretrizes de Utilização, não tendo o agravado demonstrado o preenchimento dos requisitos excepcionais para cobertura de procedimento não incorporado. Aduz, ainda, inexistência de situação de urgência ou emergência, risco de irreversibilidade da medida e prejuízo ao equilíbrio econômico-financeiro e ao sistema mutualista, requerendo a concessão de efeito suspensivo e, ao final, a revogação da tutela de urgência. O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi indeferido, ao fundamento de que a decisão agravada se encontra amparada em prescrição médica individualizada, diante da complexidade do quadro clínico e das sucessivas tentativas frustradas de tratamento medicamentoso, reputando-se mais evidente o perigo de dano em favor do agravado do que o prejuízo patrimonial alegado pela operadora. Em contrarrazões, o agravado requer a manutenção da decisão. Sustenta que é pessoa com Transtorno do Espectro Autista e que apresenta quadro neuropsiquiátrico complexo, com histórico de refratariedade terapêutica, importantes efeitos adversos a medicamentos, ideação suicida e episódios de automutilação. Defende que o exame farmacogenético foi prescrito como medida necessária à individualização do tratamento e que estão presentes os requisitos da tutela de urgência, inclusive à luz dos parâmetros invocados da ADI 7.265/DF. Alega, ainda, que a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS é abusiva e incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde. Ao final, além do desprovimento do recurso, o agravado requer o reconhecimento do alegado descumprimento da tutela, a majoração da multa diária e, subsidiária ou cumulativamente, o bloqueio de valores via SISBAJUD para custeio direto do exame. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 932, incisos IV e V, do Código de Processo Civil, compete ao relator negar provimento ao recurso que for manifestamente improcedente ou dar provimento ao recurso que contrariar entendimento consolidado: Art. 932. Compete ao relator: [...] IV - negar provimento a recurso que for manifestamente inadmissível, improcedente, prejudicado ou em confronto com súmula ou jurisprudência dominante do respectivo tribunal, do Supremo Tribunal Federal ou de Tribunal Superior; V - depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a súmula ou a jurisprudência dominante do Supremo Tribunal Federal, ou de Tribunal Superior. I-ADMISSIBILIDADE. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, notadamente o cabimento do recurso contra decisão que versa sobre tutela provisória, nos termos do art. 1.015, I, do Código de Processo Civil, bem como sua tempestividade e regularidade formal, conheço do Agravo de Instrumento. II-DO MÉRITO. A controvérsia consiste em verificar se deve ser mantida a decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. a autorização e o custeio integral do Teste Farmacogenético TEA PRO, prescrito ao agravado, beneficiário de plano de saúde e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, além de outras comorbidades neuropsiquiátricas. Como já consignado por ocasião da apreciação do pedido de efeito suspensivo, a tutela provisória de urgência pressupõe, nos termos do art. 300 do CPC, a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida. No caso concreto, após a formação do contraditório, não identifico elemento capaz de modificar a conclusão adotada no exame inicial do recurso. A documentação médica que embasou a decisão agravada não contém indicação genérica ou desprovida de fundamentação clínica. Ao contrário, a prescrição do exame farmacogenético encontra-se relacionada a quadro complexo, marcado por sucessivas tentativas de tratamento medicamentoso, respostas terapêuticas insatisfatórias e relevantes efeitos adversos(ID 41978981). O histórico de refratariedade ao tratamento psiquiátrico e apontam a existência de ideação suicida e episódios de automutilação, circunstâncias que reforçam a necessidade de definição mais segura e individualizada da estratégia farmacológica. Também foi noticiado agravamento posterior do quadro, mediante relatório psicológico que descreve episódio de desregulação emocional, autoagressão, pensamentos de morte e dificuldade de resposta à medicação de resgate. Nesse contexto, a finalidade do Teste Farmacogenético TEA PRO não se apresenta como meramente eletiva ou voltada à conveniência do beneficiário. Conforme a prescrição apresentada, o exame busca fornecer elementos para individualizar a escolha e a dosagem dos medicamentos diante do histórico de insucesso e intolerância às terapias anteriormente empregadas. A agravante sustenta, como fundamento central de sua irresignação, que o exame não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tampouco as respectivas Diretrizes de Utilização, razão pela qual a negativa administrativa seria legítima. A alegação, contudo, não conduz, por si só, à exclusão da cobertura. Embora o rol elaborado pela ANS constitua referência relevante para a definição das coberturas no âmbito da saúde suplementar, a disciplina introduzida pela Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, passou a admitir, nas hipóteses legalmente previstas, a cobertura de tratamento ou procedimento não incluído no rol, desde que presentes os pressupostos técnicos e científicos exigidos pelo ordenamento jurídico. Não se mostra juridicamente adequada, portanto, a negativa fundada exclusivamente na ausência de inclusão formal do procedimento no Rol da ANS, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e elementos concretos indicativos de necessidade clínica. Assim tem decidido esta corte: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU. PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE EXAME FARMACOGENÉTICO - TEA PRO À PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), ASSOCIADO A QUADRO DEPRESSIVO GRAVE E REFRATÁRIO HÁ CERCA DE 18 ANOS, COM MÚLTIPLAS FALHAS TERAPÊUTICA. RECUSA DA OPERADORA. DESCABIMENTO. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO À SAÚDE. ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA MANTIDA. I. CASO EM EXAME: Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do exame "Teste Farmacogenético TEA Pro" em favor de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e depressão grave refratária, fixando prazo de 72 horas para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 60.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de exame farmacogenético prescrito à beneficiária, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos da tutela de urgência; e (iii) determinar se são adequados e proporcionais o prazo fixado e a multa cominatória imposta. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. In casu, discute-se a manutenção da tutela de urgência que determinou à operadora o custeio do "Teste Farmacogenético TEA Pro", prescrito à beneficiária com TEA e depressão.resistente/refratária - IDs 31413725 a 31413709, tendo a negativa se fundado na ausência de previsão no Rol da ANS, bem como a adequação do prazo de 72h e da multa diária fixada em R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$60.000 (sessenta mil reais), para o caso de descumprimento. 2. A operadora alegou ausência de previsão do exame no rol da ANS, ausência de urgência e desproporcionalidade da cominação de astreintes. A agravada demonstrou longo histórico de falhas terapêuticas (18 anos), prescrição médica fundamentada, em risco de suicídio e necessidade do teste para individualizar o tratamento. 3. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura sem análise individualizada, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS. 4. Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter natureza exemplificativa, admitindo cobertura de procedimentos não listados desde que comprovada a necessidade clínica, prescrição médica e respaldo em evidências científicas. 5. No caso concreto, o exame visa justamente individualizar a escolha e dosagem de medicamentos em quadro clínico grave e refratário, o que se coaduna com os critérios legais e jurisprudenciais estabelecidos. 6. A jurisprudência consolidada do STJ é no sentido de que o plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado, sendo abusiva a recusa de exames ou terapias essenciais ao restabelecimento da saúde do paciente (STJ, AgInt no REsp 1976123/DF). 7. A reversibilidade da medida encontra-se garantida, pois eventual restituição de valores pode ser buscada em ação própria, ao passo que a não realização do exame implica risco de agravamento da saúde da paciente. 8. O prazo de 72h para cumprimento é compatível com a urgência do quadro clínico. A multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 60.000,00, não se mostra desproporcional, considerando-se a natureza do direito tutelado, o porte econômico da operadora e a finalidade coercitiva das astreintes. 9. A função inibitória da multa está de acordo com os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e efetividade da tutela jurisdicional, conforme precedentes do STJ e da jurisprudência pátria. IV. DISPOSITIVO E TESE. 10. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Decisão inalterada. Tese de julgamento: 1) É abusiva a negativa de cobertura de exame indicado por médico assistente quando necessário à preservação da saúde do beneficiário, ainda que não previsto no rol da ANS. 2) O rol de procedimentos da ANS, após a Lei nº 14.454/2022, constitui referência básica e não exaustiva para fins de cobertura assistencial. 3) Em demandas de saúde, a tutela de urgência deve privilegiar a proteção à vida e à integridade do paciente, admitindo-se a imposição de multa coercitiva proporcional para assegurar a efetividade da decisão.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, arts. 300, 536 e 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.976.123/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.11.2022; TJDFT, AI nº 0729764-86.2021.8.07.0000, Rel. Des. João Egmont, 2ª Turma Cível, j. 01.12.2021; TJSP, AI nº 2304691-13.2024.8.26.0000, Rel. Des. Donegá Morandini, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 27.11.2024; TJSP, AI nº 2039915-85.2024.8.26.0000, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 02.05.2024; TJSP, AI nº 2265569-61.2022.8.26.0000, Rel. Des. Christiano Jorge, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 23.01.2023; TJPE, AC nº 0057107-67.2020.8.17.2001, Rel. Des. Alberto Nogueira Virgínio, j. 13.02.2022. (AGRAVO DE INSTRUMENTO - 30223276920258060000, Relator(a): MARIA DE FATIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 22/01/2026). A ausência do procedimento no rol não constitui fundamento autônomo suficiente para recusa, sobretudo diante de situação clínica grave, prescrição fundamentada e histórico de múltiplas falhas terapêuticas. A indicação do profissional que acompanha o beneficiário, evidentemente, não torna automática a cobertura de qualquer procedimento. Todavia, no presente caso, ela não se apresenta isoladamente considerada, pois se encontra associada às particularidades clínicas descritas nos relatórios médicos e psicológicos, ao histórico de insucesso medicamentoso e à finalidade específica do exame de subsidiar a seleção terapêutica. Também não prospera a alegação de ausência de demonstração dos requisitos excepcionais para cobertura. A parte agravada sustenta que o exame foi indicado de maneira fundamentada, que não há alternativa equivalente capaz de fornecer as mesmas informações para individualização da resposta farmacológica e que o procedimento possui respaldo técnico, mencionando, inclusive, a Nota Técnica nº 2.962 do NatJus/DF e regularidade sanitária. Para os limites cognitivos próprios do agravo de instrumento, tais elementos são suficientes para preservar a tutela provisória, sem prejuízo de cognição exauriente a ser realizada no processo originário. Não se está, neste momento, reconhecendo definitivamente a obrigação contratual, mas apenas verificando se a decisão provisória se mostra adequada diante dos elementos disponíveis. E, nessa perspectiva, a probabilidade do direito encontra-se suficientemente demonstrada. Igualmente presente está o perigo de dano. A agravante argumenta que o exame não caracteriza situação de urgência ou emergência nos moldes do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e invoca o Enunciado nº 51 da Jornada de Direito da Saúde. Todavia, a tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC não se restringe às hipóteses técnico-legais de "urgência" e "emergência" disciplinadas pelo art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde. Para a concessão da tutela jurisdicional provisória, importa verificar se a demora processual é capaz de gerar dano grave ou comprometer a utilidade do provimento final. E esse risco se encontra evidenciado. O conjunto apresentado aponta quadro psiquiátrico de significativa gravidade, com falhas terapêuticas sucessivas, efeitos adversos relevantes, ideação suicida e episódios de automutilação. O retardamento de exame prescrito justamente para permitir maior segurança na escolha medicamentosa pode prolongar a exposição do agravado a tratamentos ineficazes ou inadequados. A situação revela, portanto, periculum in mora em favor do beneficiário. O risco afirmado pela operadora, de outra parte, possui natureza predominantemente patrimonial. O custeio do exame representa desembolso econômico, mas eventual improcedência da ação originária poderá ensejar discussão acerca da recomposição patrimonial cabível. Já eventual agravamento do estado de saúde, especialmente diante do risco autolesivo noticiado, pode produzir consequências de difícil ou impossível reparação. A ponderação entre os riscos recomenda, assim, a preservação da tutela. Também não merece acolhimento a alegação de irreversibilidade fundada no art. 300, § 3º, do CPC. A irreversibilidade econômica não se confunde com irreversibilidade jurídica absoluta e, em demandas envolvendo saúde, deve ser ponderada com o risco inverso decorrente da não realização do tratamento ou exame prescrito. No caso, o risco à saúde do agravado prevalece sobre o risco financeiro apontado pela operadora. A alegação de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro e do sistema mutualista tampouco é suficiente para alterar a conclusão. A preservação da mutualidade constitui elemento legítimo da atividade de saúde suplementar, porém não afasta, em concreto, a incidência das normas protetivas do consumidor nem autoriza a recusa automática de procedimento clinicamente indicado quando presentes elementos que justifiquem, ao menos provisoriamente, sua cobertura. A relação estabelecida entre as partes submete-se às normas consumeristas, conforme orientação sintetizada na Súmula 608 do STJ, e as disposições contratuais devem ser interpretadas de maneira compatível com a boa-fé objetiva e com a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. Assim tem decidido os tribunais: EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. EXAME FARMACOGENÉTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA . NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA ABUSIVA . DANO MORAL CONFIGURADO. DANO IN RE IPSA. SÚMULA 35 TJPE. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE . RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. PROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO. A recusa indevida de cobertura de exame prescrito por profissional de saúde, essencial ao tratamento de depressão grave, com fundamento exclusivo na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, configura prática abusiva. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não pode servir como justificativa para a recusa de procedimentos indispensáveis à saúde do consumidor . Verificada conduta ilícita por parte da operadora, impõe-se a condenação por danos morais, configurados in re ipsa, ante a violação à dignidade da pessoa humana e à boa-fé objetiva. Precedentes do STJ e deste Tribunal. Provimento do recurso adesivo para fixar a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 . Sentença reformada parcialmente. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0000095-27.2022.8 .17.2001, em que são partes as acima indicadas. ACORDAM os Desembargadores integrantes da 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, em rejeitar as preliminares suscitadas, e, no mérito, negar provimento ao recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, e, dar provimento ao recurso adesivo interposto por LÚCIA DE FÁTIMA MONTENEGRO DE MELO FARIA, para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir da presente decisão (Súmula 362 do STJ) e juros de mora desde a citação (art . 405 do CC), nos termos do voto do Relator, que integra o presente julgado. Recife, 09 de junho de 2025. Des. Djalma Andrelino Nogueira Júnior Relator 8ª Câmara Cível Especializada - 2º (8CCE-2º). (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00000952720228172001, Relator.: DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 22/12/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 2º (8CCE-2º)). Não há, ademais, elementos suficientes para acolher o pedido subsidiário da agravante de condicionamento da tutela à prestação de caução real ou fidejussória. O art. 300, § 1º, do CPC confere ao magistrado faculdade de exigir caução adequada para ressarcimento dos danos que a outra parte possa sofrer, não se tratando de requisito obrigatório para toda tutela de urgência. Consideradas a natureza do direito tutelado, a finalidade assistencial da medida e a prevalência do risco à saúde do beneficiário, a imposição de caução poderia constituir obstáculo à própria efetividade da tutela, razão pela qual não se mostra adequada no caso. Quanto às astreintes, a decisão originária fixou multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, para a hipótese de descumprimento. A cominação encontra amparo nos arts. 536 e 537 do CPC e, consideradas a relevância do bem jurídico tutelado, a capacidade econômica da operadora e a necessidade de assegurar o cumprimento da ordem, não se revela, neste momento, excessiva ou desproporcional. A multa possui natureza coercitiva, e não indenizatória, destinando-se a conferir efetividade ao comando judicial. O valor fixado na origem observa, em princípio, os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, inexistindo fundamento para seu afastamento. De outra parte, nas contrarrazões, o agravado requer o reconhecimento do descumprimento da tutela, a majoração da multa diária para R$ 2.000,00 e o bloqueio ou sequestro de valores via SISBAJUD para custeio direto do exame. Essas pretensões não comportam acolhimento no âmbito deste julgamento. O agravo devolve ao Tribunal a análise da correção da decisão impugnada nos limites da insurgência deduzida pela agravante. As contrarrazões possuem função defensiva e não constituem instrumento recursal apto, por si só, à ampliação objetiva da tutela concedida em primeiro grau. Além disso, a apuração de eventual descumprimento da ordem, a necessidade de majoração das astreintes e a adoção de medidas executivas, como bloqueio de valores, dependem da verificação concreta dos fatos ocorridos no cumprimento da tutela e devem ser inicialmente submetidas ao Juízo de origem, a quem compete conduzir a efetivação da medida e aferir, à luz dos arts. 536 e 537 do CPC, a conveniência de eventual reforço dos meios coercitivos. DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO do Agravo de Instrumento e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão agravada. Expedientes Necessários. Fortaleza-CE, data e hora indicadas pelo sistema. Rita Emília de Carvalho Rodrigues Bezerra de Menezes Relatora - Juíza Convocada