3020882-19.2026.8.19.0000

Intimação

TJRJ · Secretaria da 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau - Saúde Suplementar · DESPACHO/DECISÃO

Agravo de Instrumento Nº 3020882-19.2026.8.19.0000/RJ TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A ADVOGADO(A): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI (OAB SP130291) AGRAVADO: ANA PAULA CARDOSO DOS SANTOS ADVOGADO(A): FLAVIO GOMES BOSI (OAB RJ149637) ADVOGADO(A): VICTOR FELIX MAZZEI (OAB RJ132472) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por PORTO SEGURO SEGURO SAUDE S.A. contra decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a parte RÉ autorize e custeie cirurgia para tratamento de meningioma petroclival, com os procedimentos, materiais, OPME, insumos e internação indicados pelo médico assistente, com os seguintes fundamentos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual a parte autora requer, em sede de tutela de urgência, a autorização e o custeio de cirurgia para tratamento de meningioma petroclival, com os procedimentos, materiais, OPME, insumos e internação indicados pelo médico assistente. Os documentos médicos que instruem a inicial indicam que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, está em dia com suas obrigações e é portadora de lesão expansiva em região petroclival, com diagnóstico de meningioma, havendo relato de compressão de estruturas neurológicas relevantes, comprometimento funcional e indicação de tratamento neurocirúrgico. O laudo médico subscrito por neurocirurgião aponta a necessidade de intervenção cirúrgica para controle da doença e prevenção de progressão do quadro, com risco de agravamento e sequelas. Extrai-se, ainda, dos documentos que a controvérsia não se limita à existência da doença ou à necessidade abstrata de tratamento, mas à autorização integral dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, inclusive códigos cirúrgicos e OPME reputados necessários à realização segura da cirurgia. Há referência a deferimento parcial pela operadora, com glosa/recusa de itens como reconstrução craniana ou craniofacial, tratamento de fístula liquórica, monitorização neurofisiológica intraoperatória, localização estereotáxica, ressecção de osso temporal, descompressão vascular de nervos cranianos e materiais específicos. Em juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito está presente. Tratando-se de contrato de assistência à saúde, a operadora não pode, em princípio, substituir-se ao médico assistente na definição da técnica e dos materiais necessários ao tratamento de enfermidade coberta, salvo demonstração técnica idônea de inadequação, abuso ou existência de alternativa equivalente, o que demanda contraditório mais amplo. A recusa parcial de procedimentos e materiais diretamente vinculados à cirurgia indicada, em quadro neurológico grave, tem aptidão para inviabilizar ou comprometer o tratamento prescrito. A matéria encontra amparo, ainda, nos verbetes sumulares nº 211 e nº 340 deste Tribunal de Justiça, segundo os quais a indicação médica deve prevalecer sobre a negativa administrativa da operadora, sendo ilícita a exclusão de meios e materiais necessários ao tratamento do beneficiário, quando vinculados a doença coberta. O perigo de dano está suficientemente demonstrado. A documentação médica aponta patologia neurológica grave, com indicação cirúrgica e risco de progressão, de modo que a postergação da autorização integral do procedimento pode agravar o quadro clínico da autora e comprometer a utilidade do provimento final. Assim, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré, no prazo de 48 horas, autorize e custeie a cirurgia indicada para tratamento do meningioma petroclival da autora, incluindo internação, honorários médicos, despesas hospitalares, procedimentos, códigos cirúrgicos, materiais, OPME e insumos prescritos e justificados pelo médico assistente, necessários à realização segura do ato cirúrgico. A ré deverá incluir, na autorização, os itens indicados no Doc. 13, inclusive aqueles objeto de glosa administrativa, salvo se houver substituição por equivalente técnico expressamente aceito, por escrito, pelo médico assistente responsável pelo procedimento. Quanto ao local de realização, deverá a ré autorizar o procedimento no Hospital Quali Ipanema, caso integrante da rede credenciada ou já autorizado administrativamente para o caso. Não sendo este credenciado ou não havendo disponibilidade imediata, deverá indicar, no mesmo prazo, hospital da rede apto à realização do procedimento, com estrutura compatível com a complexidade neurocirúrgica indicada, sem prejuízo da observância da prescrição médica. Na ausência de indicação tempestiva de unidade apta e disponível, deverá custear o procedimento no hospital indicado pelo médico assistente. Fixo multa diária de R$ 2.000,00 em caso de descumprimento, limitada inicialmente a R$ 30.000,00, sem prejuízo de posterior revisão, majoração ou adoção de medidas sub-rogatórias, se necessário. (...)" Em suas razões recursais, a parte AGRAVANTE defende que a cirurgia foi aprovada, negados apenas determinados códigos e OPMEs, após análise técnica/junta médica, por ausência de pertinência, sobreposição, substituibilidade, preenchimento de Diretriz de Utilização ou cobertura obrigatória. Pugna, ainda, pela exclusão ou redução da astreinte, por entender que o valor arbitrado é desproporcional e o prazo exíguo. Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo, por entender que há urgência na medida e diante da plausibilidade do direito invocado. É o relatório. Passo a decidir. A concessão de efeito suspensivo exige a comprovação do atendimento dos requisitos do art. 995, parágrafo único, do CPC, impondo aferir a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Tal medida, para ser deferida pelo Relator antes mesmo da formação do contraditório recursal, justifica-se apenas em casos excepcionais, exigindo-se a presença cumulativa dos requisitos de probabilidade de provimento do recurso e risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. In casu, a parte AGRAVANTE pretende a imediata suspensão da liminar que determinou a autorização e custeio de cirurgia prescrita pelo médico assistente da parte AGRAVADA, com o fornecimento integral dos respectivos materiais e insumos, sob pena de multa diária. Para tanto, defende a legitimidade da recusa na cobertura de determinados materiais, uma vez que verificado, por junta médica, sua desnecessidade ou possibilidade de substituição por outra marca. A indicação realizada pelo médico assistente da parte AGRAVADA é relevante na verificação da urgência do procedimento. Contudo, tanto não afasta a possibilidade de controle técnico e regulatório pela operadora, especialmente em procedimentos de alta complexidade e elevado custo, como na hipótese. Nestes casos, cumpre a instauração de junta médica para dirimir divergências, nos termos da legislação e regulamentação da ANS (RN nº 424/2017) e do Enunciado nº 24 das Jornadas de Direito da Saúde, que dita: "Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor. In casu, verificada a divergência médica acerca dos procedimentos e materiais solicitados, foi elaborado parecer de junta médica, em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela desnecessidade de determinados insumos, bem como a possibilidade de substituição de alguns materiais. Nesse sentido, existindo dúvida fundada acerca da essencialidade da intervenção, bem como a existência de risco de vida iminente, mostra-se prudente aguardar o contraditório e da devida instrução probatória. Com efeito, defiro o efeito suspensivo. Oficie-se o douto Juízo a quo comunicando a presente decisão. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões, na forma do artigo 1.019, II, do CPC. Após, voltem conclusos. Rio de Janeiro, datado e assinado digitalmente.