3019864-60.2026.8.19.0000

Intimação

TJRJ · Secretaria da 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau - Saúde Suplementar · DECISÃO MONOCRÁTICA

Agravo de Instrumento Nº 3019864-60.2026.8.19.0000/RJ TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar RELATOR(A): Des. RODRIGO FARIA DE SOUSA AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO(A): MARCELO GAIDO FERREIRA (OAB SP208418) AGRAVADO: FLAVIA TAVARES CRESPO PATRAO MANHAES ADVOGADO(A): THIAGO RIBEIRO ACACIO (OAB RJ188489) EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA ONCOLÓGICA DURANTE PRAZO DE CARÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA AJUIZADA PARA OBTER A AUTORIZAÇÃO DE TERAPIA ONCOLÓGICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. 2. O JUÍZO DE ORIGEM DEFERIU A TUTELA PARA DETERMINAR À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO NO PRAZO DE 48 HORAS, EM CLÍNICA COBERTA PELO PLANO OU, SE INEXISTENTE, COM CUSTEIO EM OUTRO LOCAL, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. 3. A OPERADORA INTERPÔS AGRAVO DE INSTRUMENTO. SUSTENTOU A VALIDADE DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL DE 180 DIAS PARA PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. ALEGOU AUSÊNCIA DE URGÊNCIA CLÍNICA, APONTOU A CLASSIFICAÇÃO ADMINISTRATIVA DO PROCEDIMENTO COMO ELETIVO E IMPUGNOU A MULTA COMINATÓRIA, COM PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REDUÇÃO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA PODE RECUSAR A COBERTURA DE TERAPIA ONCOLÓGICA PRESCRITA, COM FUNDAMENTO EM PRAZO DE CARÊNCIA, QUANDO A DOCUMENTAÇÃO MÉDICA INDICA URGÊNCIA NO INÍCIO DO TRATAMENTO; E (II) SABER SE A MULTA DIÁRIA FIXADA PARA CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA É EXCESSIVA OU DEVE SER AFASTADA EM RAZÃO DO ALEGADO CUMPRIMENTO DA ORDEM. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A TUTELA DE URGÊNCIA EXIGE PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC. NO CASO, OS RELATÓRIOS MÉDICOS INDICAM DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA INVASIVO DE MAMA, COM COMPROMETIMENTO LINFONODAL, E NECESSIDADE DE INÍCIO DO TRATAMENTO COM URGÊNCIA E COM A MAIOR BREVIDADE POSSÍVEL. 6. A CLÁUSULA DE CARÊNCIA É, EM PRINCÍPIO, VÁLIDA NOS CONTRATOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CONTUDO, A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ CONSIDERA ABUSIVA A CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, CONFORME A SÚMULA Nº 597. 7. A CLASSIFICAÇÃO ADMINISTRATIVA DO PROCEDIMENTO COMO ELETIVO NÃO AFASTA, POR SI SÓ, A URGÊNCIA DEMONSTRADA NA DOCUMENTAÇÃO MÉDICA. A NEGATIVA ADMINISTRATIVA FUNDADA APENAS NO PRAZO DE CARÊNCIA, SEM ELEMENTO CLÍNICO ESPECÍFICO APTO A INFIRMAR A URGÊNCIA APONTADA PELOS MÉDICOS ASSISTENTES, NÃO PREVALECE. 8. O TRATAMENTO POSSUI CARÁTER CONTINUADO, COM SUCESSIVOS CICLOS DE QUIMIOTERAPIA. A SUSPENSÃO DA DECISÃO AGRAVADA PODE COMPROMETER A CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA ONCOLÓGICA JÁ INICIADA E GERAR DANO INVERSO DE MAIOR GRAVIDADE. ALÉM DISSO, QUANDO DA INTERPOSIÇÃO DO RECURSO, JÁ HAVIA TRANSCORRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS INVOCADO PELA PRÓPRIA OPERADORA. 9. A MULTA DIÁRIA FIXADA EM R$ 1.000,00, LIMITADA INICIALMENTE A R$ 20.000,00, NÃO É MANIFESTAMENTE EXCESSIVA NEM DESPROPORCIONAL À NATUREZA DA OBRIGAÇÃO. O ALEGADO CUMPRIMENTO DA ORDEM NÃO AFASTA, NESTE MOMENTO, A MEDIDA COERCITIVA, SEM PREJUÍZO DE POSTERIOR EXAME SOBRE SUA INCIDÊNCIA EFETIVA. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO DA TERAPIA ONCOLÓGICA PRESCRITA, COM COMINAÇÃO DE MULTA DIÁRIA. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. É INDEVIDA A RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIA ONCOLÓGICA PRESCRITA QUANDO A DOCUMENTAÇÃO MÉDICA COMPROVA URGÊNCIA NO INÍCIO DO TRATAMENTO, AINDA QUE A OPERADORA INVOQUE PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA. 2. A CLASSIFICAÇÃO ADMINISTRATIVA DO PROCEDIMENTO COMO ELETIVO NÃO AFASTA A URGÊNCIA CLÍNICA DEMONSTRADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. 3. É VÁLIDA A FIXAÇÃO DE ASTREINTES EM VALOR NÃO MANIFESTAMENTE EXCESSIVO PARA ASSEGURAR O CUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA QUE GARANTE TRATAMENTO DE SAÚDE CONTINUADO." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CPC, ART. 300; LEI Nº 9.656/1998. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, SÚMULA Nº 597. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face da decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Regional de Bangu, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por FLAVIA TAVARES CRESPO PATRÃO MANHÃES, que deferiu a tutela de urgência para determinar a autorização de terapia oncológica prescrita à autora, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 20.000,00, nos seguintes termos: “(...). Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA para determinar que a ré autorize, no prazo de 48 horas, a terapia oncológica na forma prescrita no relatório médico (evento 1, DOC9), em clínica abrangida pela cobertura do plano ou, não havendo, custeando o procedimento em outro local, pelo tempo e na frequência necessária para o tratamento da parte autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 20.000,00 caso haja descumprimento da medida judicial.” Sustenta a agravante, em síntese, a regularidade da negativa administrativa, sob o argumento de que a agravada aderiu ao plano de saúde em 27/01/2026 e formulou o pedido de autorização para realização da quimioterapia neoadjuvante antes do transcurso do prazo contratual de carência de 180 dias previsto para procedimentos de alta complexidade. Alega que a cláusula de carência encontra respaldo na Lei nº 9.656/98 e que o procedimento foi cadastrado pelo próprio prestador como eletivo, tendo a análise técnica da operadora concluído pela inexistência de situação de urgência ou emergência apta a afastar a carência contratual. Afirma que jamais questionou a cobertura contratual do tratamento ou sua indicação médica, restringindo-se a negativa ao período de carência ainda em curso. Insurge-se, ainda, contra a multa cominatória, afirmando ter cumprido a determinação judicial e autorizado o tratamento, realizado pela agravada em 17/07/2026. Subsidiariamente, requer a redução do valor fixado. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso para sustar os efeitos da decisão agravada e, ao final, o provimento do agravo. Certidão do evento 13, DOC1 atestando que parte autora/agravada deixou de apresentar contrarrazões, apesar de regularmente intimada. É O RELATÓRIO. O agravo é tempestivo e seguiu regularidade formal. Há legitimidade e interesse recursal. Presentes os requisitos de admissibilidade, razão pela qual o recurso deve ser conhecido. Cinge-se, assim, a controvérsia a avaliar a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, tendo em vista a tese de existência de carência. A partir da análise sumária dos fatos, não assiste razão à parte ré/agravante. A avaliação dos requisitos cumulativos autorizadores da medida pleiteada se submete ao prudente juízo do magistrado condutor do processo. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso dos autos, não vislumbro a existência de probabilidade do direito em favor da parte ré/agravante. Embora seja válida, em princípio, a estipulação de prazo de carência nos contratos de assistência à saúde, a jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula nº 597, considera abusiva a carência superior a 24 horas nas situações de urgência ou emergência. A documentação médica que instruiu a demanda demonstra que a agravada foi diagnosticada com carcinoma invasivo de mama, com comprometimento linfonodal, tendo sido indicada terapia sistêmica neoadjuvante (evento 1 - doc. 9). O relatório subscrito pelo médico oncologista em 23/06/2026 registra a necessidade de início do tratamento “com a maior brevidade possível”, diante da necessidade de controle tumoral e redução do risco de progressão da doença, havendo, ainda, solicitação expressa de autorização urgente para início da terapia prescrita. No mesmo sentido, relatório médico anterior, datado de 27/05/2026, já consignava que a paciente, portadora de câncer de mama direita localmente avançado, necessitava iniciar tratamento oncológico “com urgência” (evento 1 - doc. 8). A classificação administrativa do procedimento como eletivo, por si só, não se mostra suficiente para afastar a urgência indicada na documentação médica, circunstância que também evidencia o perigo de dano na eventual suspensão da medida. A comunicação de negativa, por sua vez, fundamenta a recusa no cumprimento do período de carência, sem apresentar elemento clínico específico capaz de afastar a urgência expressamente indicada pelos médicos assistentes (evento 1 - doc. 10). Registre-se, ainda, que, segundo a própria agravante, a beneficiária aderiu ao plano em 27/01/2026, de modo que, quando da interposição do recurso, em 31/07/2026, já havia transcorrido o prazo de carência de 180 dias por ela invocado. Ademais, o tratamento prescrito possui caráter continuado, abrangendo sucessivos ciclos de quimioterapia, de modo que a suspensão da decisão recorrida poderia comprometer a continuidade da assistência oncológica já iniciada, evidenciando risco de dano inverso de maior gravidade. Quanto às astreintes, a multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 20.000,00, não se mostra manifestamente excessiva ou desproporcional à natureza da obrigação. Por fim, o alegado cumprimento da determinação judicial não justifica, neste momento, o afastamento da medida coercitiva, sobretudo diante do caráter continuado do tratamento, sem prejuízo de posterior exame acerca de sua efetiva incidência, à vista das circunstâncias concretas do cumprimento da ordem. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento. Intimem-se as partes.