3012659-77.2026.8.19.0000

Intimação

TJRJ · Secretaria da 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau - Saúde Suplementar · DECISÃO MONOCRÁTICA

Agravo de Instrumento Nº 3012659-77.2026.8.19.0000/RJ TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar RELATOR(A): Des. RODRIGO FARIA DE SOUSA AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A): ANDREA MAGALHÃES CHAGAS (OAB RJ157193) AGRAVADO: JOSE MARCIO LIMA ADVOGADO(A): JONATAS ESPINDOLA DOS SANTOS (OAB RJ130423) EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA COBERTURA DE ABLAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA AJUIZADA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAÇÃO E COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO, COM FORNECIMENTO DOS INSUMOS NECESSÁRIOS, DIANTE DE QUADRO DE CIRROSE HEPÁTICA METABÓLICA E TUMORES HEPÁTICOS COMPATÍVEIS COM HEPATOCARCINOMA. 2. A DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU A COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, NO PRAZO DE 72 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A R$ 15.000,00. 3. A OPERADORA INTERPÔS AGRAVO DE INSTRUMENTO. SUSTENTOU A AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, POR SE TRATAR DE CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998 E NÃO ADAPTADO, BEM COMO ALEGOU A DESPROPORCIONALIDADE DAS ASTREINTES. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA PODE RECUSAR A COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO, AO FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA EM CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/1998; E (II) SABER SE A MULTA COMINATÓRIA FIXADA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA É PROPORCIONAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A TUTELA DE URGÊNCIA EXIGE PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC. O LAUDO MÉDICO JUNTADO AOS AUTOS EVIDENCIA A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PRESCRITO. 6. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ANTERIORES À LEI Nº 9.656/1998 E NÃO ADAPTADOS NÃO SE SUBMETEM RETROATIVAMENTE A ESSE DIPLOMA. AINDA ASSIM, PERMANECEM SUJEITOS AO CDC E AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA VEDAÇÃO DE CLÁUSULAS ABUSIVAS. 7. A OPERADORA NÃO DEMONSTROU CLÁUSULA CONTRATUAL ESPECÍFICA QUE EXCLUÍSSE EXPRESSAMENTE O PROCEDIMENTO REQUERIDO. HAVENDO COBERTURA DA DOENÇA, NÃO PODE RESTRINGIR A TÉCNICA, O PROCEDIMENTO OU OS INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. 8. A RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DOS MEIOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ABUSIVIDADE CONTRATUAL, POR FRUSTRAR A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 9. A MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A R$ 15.000,00, MOSTRA-SE ADEQUADA, SUFICIENTE E PROPORCIONAL À OBRIGAÇÃO IMPOSTA, CONSIDERADAS A NATUREZA COERCITIVA DAS ASTREINTES, A RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA E O PRAZO DE 72 HORAS FIXADO PARA CUMPRIMENTO. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO DESPROVIDO PARA MANTER A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU A COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO, COM FORNECIMENTO DOS INSUMOS NECESSÁRIOS, NO PRAZO FIXADO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ANTERIORES À LEI Nº 9.656/1998 E NÃO ADAPTADOS PERMANECEM SUJEITOS AO CONTROLE DE ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. 2. HAVENDO COBERTURA DA DOENÇA, A OPERADORA NÃO PODE RECUSAR O PROCEDIMENTO, A TÉCNICA OU OS INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, SEM DEMONSTRAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E VÁLIDA. 3. É CABÍVEL A TUTELA DE URGÊNCIA PARA ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO INDISPENSÁVEL QUANDO PRESENTES A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO. 4. A ASTREINTE FIXADA EM VALOR COMPATÍVEL COM A OBRIGAÇÃO E COM PRAZO RAZOÁVEL PARA CUMPRIMENTO DEVE SER MANTIDA." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988, ARTS. 196 E 198, PARÁGRAFO ÚNICO; CPC, ARTS. 300, 536, § 1º, E 537, § 1º; CDC, ARTS. 2º, 3º E 51, IV; LEI Nº 9.656/1998. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, AGINT NOS EDCL NO RESP 1.772.480/SP, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, J. 01.07.2019, DJE 06.08.2019; SÚMULA Nº 210 DO TJ/RJ; SÚMULA Nº 211 DO TJ/RJ; SÚMULA Nº 340 DO TJ/RJ. DECISÃO MONOCRÁTICA A hipótese é de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face de decisão, proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Niterói, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Trata-se de ação condenatória proposta por JOSE MARCIO LIMA, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, narrando ter sido diagnosticado com cirrose hepática metabólica (MASLD), com a presença de dois tumores hepáticos compatíveis com hepatocarcinoma (CID C22-0), neoplasia maligna de comportamento agressivo. Relata que, após a discussão multidisciplinar envolvendo médicos hepatologistas, oncologistas clínicos, radioterapeuta, cirurgiões hepáticos e radiologistas intervencionistas, foi indicada por seu médico assistente a realização de tratamento com ABLAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO. Ocorre que o procedimento lhe fora negado pela parte ré, por motivos técnicos. Requer, em sede de tutela de urgência, que seja determinada à ré a imediata autorização e cobertura integral do procedimento de ABLAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO, observando todo o material solicitado e necessário para o sucesso da cirurgia, conforme prescrição médica acostada aos autos. É o relatório. Decido. A causa se insere no direito à saúde, de matriz constitucional, na forma do disposto nos artigos 196 e 198, parágrafo único, da Constituição da República. Para a concessão de tutela de urgência antecipada é necessária a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme prevê o artigo 300 do CPC. No caso, verifica-se que o autor foi diagnosticado com dois tumores hepáticos compatíveis com hepatocarcinoma (CID C22-0), sendo necessária de forma precoce o tratamento através da ABLAÇÂO DE TUMOR HEPÁTICO, certo que se trata de neoplasia maligna de comportamento agressivo, cuja evolução pode levar o paciente a óbito, consoante laudo médico juntado no Evento 1 – Laudo 5. Com efeito, é possível ao plano de saúde estabelecer as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser realizado, sob pena de abusividade da negativa de cobertura, uma vez que a escolha do melhor procedimento ou tratamento a ser ministrado ao paciente cabe de forma exclusiva ao profissional que o assiste, posto se tratar de ato médico. Dessa forma, a negativa do procedimento cirúrgico necessário ao autor contraria o entendimento segundo o qual não cabe à operadora do plano de saúde discutir o procedimento prescrito. A hipótese se amolda ao entendimento manifestado na Súmula nº 210 deste Tribunal de Justiça, in verbis: “Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade." Na mesma esteira é o entendimento preconizado no âmbito deste Tribunal de Justiça, a teor das Súmulas nºs 211 e 340, a seguir transcritas: “Súmula 211 do TJ/RJ: Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.” “Súmula 340 do TJ/RJ: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Portanto, vislumbrada a plausibilidade do direito invocado, bem como o risco de dano grave e de difícil reparação, diante da progressividade da doença e do risco à saúde, na falta do tratamento indicado, considerado o histórico da paciente, como asseverado pelo médico assistente no laudo que instrui a inicial. Por fim, não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pois caso ao final seja reconhecida a improcedência da pretensão deduzida na inicial, poderá a ré postular em juízo o recebimento dos valores que lhe forem devidos, devendo neste momento, porém, ser priorizado o direito à saúde e à vida. Pelo exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que a parte ré autorize a cobertura do procedimento de Ablação de Tumor Hepático, requerido pelo médico assistente do autor no laudo que instrui a petição inicial, com o fornecimento de todos os insumos necessários para sua realização, no prazo de até 72h, sob pena de multa diária que fixo em R$1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$15.000,00 (quinze mil reais). INTIME-SE POR OJA DE PLANTÃO.” Pretende a parte ré/agravante a antecipação de tutela recursal, e, no mérito, a reforma da decisão, sob a alegação de ausência de obrigatoriedade da cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente, tendo em vista não estar inserido no rol de procedimentos previsto no contrato firmado entre as partes, o qual é qualificado como não adaptado, ou seja, anterior ao regime estabelecido pela lei nº 9.656/98. Ademais, ressalta a desproporcionalidade das astreintes fixadas. A parte autora/agravada defende, em contrarrazões, a manutenção da decisão impugnada, tendo em vista o preenchimento dos requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência, em especial a abusividade do indeferimento emitido pela parte ré/agravante, uma vez que o contrato possui cobertura para o tratamento da sua doença. Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório. O agravo é tempestivo e seguiu regularidade formal. Há legitimidade e interesse recursal. Presentes os requisitos de admissibilidade, razão pela qual o recurso deve ser conhecido. A hipótese é de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória em que a parte autora/agravada, consoante laudo médico, foi diagnosticada com Cirrose Hepática Metabólica (MASLD), tendo dois tumores hepáticos compatíveis com Hepatocarcinoma (CID C22-0), e que há necessidade da realização do procedimento Ablação Percutânea de Tumor Hepático. Todavia, houve a negativa pela operadora do plano de saúde, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual. Cinge-se, assim, a controvérsia a avaliar a obrigatoriedade da cobertura do procedimento e a adequação das astreintes fixadas. A partir da análise sumária dos fatos, não assiste razão à parte ré/agravante. A avaliação dos requisitos cumulativos autorizadores da medida pleiteada se submete ao prudente juízo do magistrado condutor do processo. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso dos autos, não vislumbro a existência de probabilidade do direito em favor da parte ré/agravante. De início, cabe frisar que os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/98 e que não foram adaptados à nova legislação, são disciplinados estritamente pelas disposições constantes no contrato firmado entre as partes, não havendo incidência retroativa da referida norma. Todavia, tal entendimento não retira a natureza consumerista da relação jurídica, já que esta apresenta os requisitos necessários exigidos pelos arts. 2ºe 3º do CDC. Assim, ainda que tais contratos não estejam integralmente submetidos ao regime jurídico da Lei nº 9.656/98, permanecem sujeitos aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação de cláusulas abusivas, não se admitindo interpretação contratual que esvazie o próprio objeto do contrato de assistência à saúde. Nesse sentido está a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, cujo entendimento foi adotado em julgado de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze (AgInt nos EDcl no REsp 1.772.480/SP, TERCEIRA TURMA, julgado em 1º/7/2019, DJe 6/8/2019), no qual foi ressaltado que: “Embora a lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento”. Por conseguinte, a irretroatividade da Lei nº 9.656/98 não autoriza a exclusão de cobertura de tratamento indispensável à cura ou ao controle de doença abrangida pelo contrato. No caso dos autos, a parte ré/agravante se limitou a relatar genericamente a ausência de cobertura contratual para o tratamento, mas não apresentou concretamente qual disposição do contrato que restou violada ou que excluiria expressamente o custeio do procedimento. Ademais, não há discussão quanto à cobertura da doença, mas tão somente à técnica e os materiais necessários a sua adequada terapêutica. A negativa parcial da operadora, ao recusar o fornecimento de insumos indispensáveis à realização do procedimento prescrito, mostra-se abusiva (art. 51, IV, do CDC), por violar a boa-fé objetiva e frustrar a legítima expectativa do consumidor, configurando inequívoca falha na prestação do serviço. Logo, havendo cobertura da doença, como ocorre no caso em que restou comprovado o quadro de saúde da parte autora e urgência do seu tratamento, mediante o emprego do procedimento especificado (Id. 1.6 e 1.7), não pode a operadora restringir deliberadamente os meios necessários indicado pelo profissional habilitado. Em relação às astreintes fixadas, a imposição da multa está estabelecida no artigo 536, § 1º, do CPC, que assim dispõe: Art. 536. No cumprimento de sentença que reconheça a exigibilidade de obrigação de fazer ou de não fazer, o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, para a efetivação da tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, determinar as medidas necessárias à satisfação do exequente. § 1º Para atender ao disposto no caput, o juiz poderá determinar, entre outras medidas, a imposição de multa, a busca e apreensão, a remoção de pessoas e coisas, o desfazimento de obras e o impedimento de atividade nociva, podendo, caso necessário, requisitar o auxílio de força policial. O texto legal é claro, a multa estabelecida no art. 536 se destina a coagir o obrigado a cumprir determinada decisão judicial e, por essa razão, não se confunde com a multa indenizatória, já que não se destina a recompor prejuízo causado ao lesado. Consequência lógica é que as multas processuais se projetam para frente, isto é, não substituem o adimplemento, mas ao revés, se projetam para pressionar o cumprir, garantir a efetividade. Apenas a título de comentário, destaco que a lei cria a possibilidade de o juiz determinar as medidas necessárias à satisfação do exequente inclusive na antecipação de tutela e na sentença, mas, ao meu ver, tais medidas devem ser impostas quando houver o inadimplemento, ocasião em que o magistrado, avaliando as circunstancias do descumprimento, que pode ser parcial, poderá fixar multa ou qualquer outra medida que seja suficiente e compatível com a obrigação e que determine prazo suficiente para cumprimento. Tais diretrizes devem ser suficientes e compatíveis com a obrigação e possuir prazo razoável para cumprimento do preceito, em observância aos parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e adequação. Ressalte-se que a preocupação do legislador com tais critérios é tão evidente que concedeu ao magistrado não só a prerrogativa de impor a multa, mas também de alterá-la, inclusive sem requerimento da parte, quando se tornar insuficiente ou excessiva. É o que dispõe o artigo 537 do CPC: Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. §1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. §2º O valor da multa será devido ao exequente. É justamente a necessidade de adequação, estabelecida no supracitado artigo, que nos leva a concluir sobre a preocupação não só com natureza coercitiva da multa, mas, também, evitar enriquecimento da parte beneficiada com a sua imposição. Desta forma, a multa cominatória deve ser suficiente, adequada e proporcional à finalidade intimatória; permitir que seja fixada em razão de condição especial do obrigado ou desproporcional a ponto de causar ao exequente enriquecimento sem causa, é desvirtuar o instituto processual. A multa diária foi arbitrada em R$ 1.000,00, limitada ao valor global de R$ 15.000,00 para o caso de descumprimento da determinação. Considerando o bem jurídico tutelado, o direito à saúde e à vida da agravada, direitos esses constitucionalmente assegurados, bem como a complexidade e custos do procedimento requerido, a multa fixada para o caso de descumprimento da decisão se mostra razoável e em consonância com a jurisprudência desta Corte para casos análogos. Outrossim, foi concedido à parte ré/agravante prazo razoável de 72 horas para cumprimento da obrigação. Por tais fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento. Intimem-se as partes e a Procuradoria de Justiça.