3009150-04.2026.8.06.0000

Intimação

TJCE · 2º Gabinete da 3ª Câmara de Direito Privado

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR NÚMERO ÚNICO: 3009150-04.2026.8.06.0000 PROCESSO: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA (processo originário nº 3025646-08.2026.8.06.0001) ORIGEM: 38ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE AGRAVADA: MARIA VALQUIRIA PATRÍCIO DE AQUINO ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATORA: DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE EM MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CARDIOPATIA VALVAR GRAVE. INSUFICIÊNCIA MITRAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE REPARO VALVAR MITRAL PERCUTÂNEO COM IMPLANTE DE CLIP MITRAL (TEER). RECUSA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E USO DE DISPOSITIVO FORA DAS DIRETRIZES. LEI Nº 14.454/2022. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. REQUISITOS CUMULATIVOS DA ADI Nº 7265/STF. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência antecipada, determinando que a promovida autorize e custeie integralmente o procedimento de Reparo Valvar Mitral Percutâneo com Implante de Clip Mitral (TEER), com fornecimento dos materiais correlatos (clipe cirúrgico), para tratamento de cardiopatia valvar grave com insuficiência mitral severa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear o procedimento cirúrgico percutâneo de reparo valvar mitral (TEER / MitraClip), prescrito por equipe médica assistente a paciente de elevado risco cirúrgico, ao fundamento de ausência de inclusão da técnica e do insumo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A despeito da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos sob regime de autogestão (Súmula 608 do STJ), a relação jurídica submete-se às disposições da Lei nº 9.656/1998 e aos princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social da avença (artigos 421 e 422 do Código Civil). 4. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, restou positivado que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza de referência básica, admitindo-se a cobertura de tratamento omitido quando observados os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265. 5. Demonstrado nos autos que a beneficiária apresenta cardiopatia valvar grave com elevado risco cirúrgico para a realização da cirurgia convencional aberta, e havendo respaldo científico e técnico em favor da técnica minimamente invasiva prescrita, sobressai abusiva a negativa de cobertura, impondo-se a preservação da tutela de urgência deferida pelo juízo de origem. IV. DISPOSITIVO E TESE: 6. Recurso conhecido e desprovido. Decisão interlocutória mantida. Tese de julgamento: "É ilícita a negativa de cobertura de procedimento de reparo valvar mitral percutâneo (TEER/MitraClip) por operadora de plano de saúde, ainda que sob regime de autogestão, quando comprovada a indicação médica fundamentada no alto risco da técnica convencional e na eficácia da terapêutica minimamente invasiva, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos esses autos, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR PROVIMENTO, em conformidade com o voto da Relatora. Fortaleza, data e hora informados pelo sistema. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, objurgando a decisão interlocutória de ID. 197716492 (PJE - 1º Grau), proferida pelo MM. Juiz de Direito da 38ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA (proc. originário nº 3025646-08.2026.8.06.0001), que deferiu a tutela de urgência pleiteada na exordial. Destaca-se excerto das respectivas decisões: (...) Diante do exposto, presentes os requisitos ensejadores, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência em ordem a determinar que a parte promovida, em até vinte e quatro horas, AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE o procedimento de REPARO VALVAR MITRAL PERCUTÂNEO COM IMPLANTE DE CLIP MITRAL (TEER), incluindo todos os materiais (clipes, cateteres), honorários médicos, despesas hospitalares e correlatos, conforme prescrição médica acostada aos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (Hum mil reais), limitada inicialmente ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com fundamento no art. 301 c/c art. 536, § 1º, do Novo Código de Processo Civil. Destaco que o valor individual e total da multa, além de sua periodicidade, podem ser objeto de revisão, inclusive de ofício, por esta magistrada, a fim de que atenda a sua finalidade legal de compelir o cumprimento voluntário da obrigação. Advirto que o descumprimento injustificado deste provimento acarretará no antecipado bloqueio de numerário, via SISBAJUD, suficiente à satisfação do autor com as despesas a serem procedidas para a realização do procedimento de forma particular, mediante prévia apresentação de orçamento. Intime-se para implementar a medida. (...) Inconformada, em suas razões recursais de ID. 35947426 (PJE - 2º Grau), a agravante pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada. Sustenta, em síntese: a) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos sob modalidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ; b) a ausência de previsão do procedimento de Reparo Transcateter Valvar Mitral no Rol da ANS; c) o caráter eletivo do pedido, desprovido de urgência; d) o uso off label do dispositivo conforme registro na ANVISA e a não exclusão de contraindicação formal decorrente de endocardite; e e) a viabilidade da técnica convencional de troca valvar contemplada no rol regulatório. Por meio da decisão interlocutória de ID. 37165436 (PJE - 2º Grau), esta Relatora indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal, em razão da ausência do preenchimento dos requisitos autorizadores do art. 995 do Código de Processo Civil. Sem contrarrazões ao Agravo de Instrumento. Remetidos os autos à Procuradoria-Geral de Justiça do Estado do Ceará, o órgão ministerial exarou o parecer de ID. 39867274 (PJE - 2º Grau), opinando pelo conhecimento e desprovimento do presente agravo de instrumento. É o breve relatório. Passo a decidir. VOTO 1. Admissibilidade: Conforme mencionado na decisão interlocutória de ID. 37165436 (PJE - 2º Grau), releva ponderar que estão presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade do presente recurso, conforme determinam os arts. 219; 224; 1.003, § 5º; 1.015, I; 1.015, I, 1.016, 1.017 e seguintes no Código de Processo Civil. Ademais, ressalta-se que as custas processuais recursais foram devidamente recolhidas no ID. 35947428 e 35947429 (PJE - 2º Grau). Diante dessas considerações, conheço do presente recurso e passo a apreciá-lo nos termos da legislação processual vigente. 2. Mérito: Prima facie, a pretensão recursal limita-se ao reexame do contexto fático da decisão a quo, que deferiu a tutela provisória de urgência para compelir a operadora de planos de saúde (OPS) a fornecer e custear o procedimento cirúrgico de Reparo Valvar Mitral Percutâneo com Implante de Clip Mitral (TEER), munido dos respectivos insumos prescritos pela equipe médica assistente. Passo à análise das argumentações trazidas do Agravo de Instrumento interposto. Inicialmente, é importante destacar que os contratos administrados por entidades de autogestão não se submetem ao regime das normas de proteção e defesa do consumidor, mas aos ditames do diploma civilista e da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), conforme enunciado 608 sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ): "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Sobre a matéria, é oportuno destacar o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ-CE): EMENTA: PROCESSO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PRECEITO COMINATÓRIO. PLANO DE SAÚDE . AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. BENEFICIÁRIA IDOSA PORTADORA DE DOENÇA VASCULAR GRAVE, TIPO ANEURISMA CEREBRAL MÚLTIPLOS. ANGIOPLASTIA E COLOCAÇÃO DE STENTS NOS RAMOS DE VASOS CEREBRAIS . ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ COPARTICIPAÇÃO EM CUSTEIO DE TRATAMENTO. EVENTUAL ABUSIVIDADE A SER AFERIDA CONCRETAMENTE. EXPRESSA PERMISSÃO LEGAL. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO . APELO DA AUTORA PELA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS PELO VALOR DA CAUSA OU PROVEITO ECONÔMICO. HONORÁRIOS SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 . Cinge-se à pretensão de reforma da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, determinando que a ré efetuasse o pagamento das despesas do procedimento de angioplastia com a colocação do Stents, nos termos dos laudos dos médicos assistentes, respeitando o contrato com o pagamento por coparticipação, nos percentuais previstos contratualmente. Ademais julgou improcedente os pedidos de danos morais e condenou o pagamento de honorários advocatícios por equidade. 2. Em suas razões recursais, a autora alega que o juízo a quo falhou em não reconhecer que a aplicação da coparticipação sem limite máximo contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé, bem como atinge a sua dignidade . 3. Apesar da inaplicabilidade do CDC nas relações pactuadas entre a promovida e seus clientes, deve o contrato em questão ser respeitado nos termos acordados, segundo disposições do Código Civil e legislação específica (lei 9.656/98). 4 . É cediço que a coparticipação se caracteriza como um fator moderador de custeio do plano de saúde, uma vez que além de proporcionar mensalidades mais módicas, também constitui medida inibitória de condutas descuidadas e pródigas do usuário, evitando-se, assim, o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames, pois afetará negativamente o patrimônio do consumidor. 5. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 6 . In casu, da análise da documentação apresentada, em especial o contrato da CAMED de fls. 131/132, a coparticipação da usuária nas despesas médico-hospitalares está prevista na cláusulas 11.11 e 11.16 . 7. Na hipótese vertente, nota-se que o montante de coparticipação estipulado no contrato firmado entre as partes, não se mostra alta e nem desarrazoado ou revela restrição severa ao acesso aos serviços médicos, bem como observa o entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça. 8. Observa-se que não há nos autos comprovações do ato ilícito praticado pela apelada que demonstrasse o agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde da beneficiária do plano, devendo, portanto a decisão do juízo a quo ser mantida nesse sentido . 9. Quanto à apelação proposta pela autora, frisa-se que o CPC estabelece que a fixação dos honorários advocatícios com base na apreciação equitativa, prevista no parágrafo 8º do artigo 85 do aludido diploma legal, somente tem aplicação nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico, ou, ainda, quando o valor da demanda for muito baixo, hipóteses de que não cuidam os presentes autos. 10. Dessa forma, reformo a sentença apenas no tocante aos honorários arbitrados em favor dos procuradores da parte autora, os quais, considerando que não houve condenação ao pagamento de quantia certa, mas apenas a obrigação de fazer, devem incidir sobre o valor atualizado da causa . 11. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão a quo parcialmente alterada. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso de Apelação Cível para, dar-lhe parcial provimento, em conformidade como voto do e . Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02048316220238060001 Fortaleza, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 14/08/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2024, GN) À vista disso, é oportuno destacar que, apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplica-se às disposições da Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9 .656/98) e o Código Civil (CC/2002). Sob esse viés, em observância ao relatório médico de ID. 197646471 (PJE - 1º Grau), insta consignar que a autora é portadora de cardiopatia estrutural avançada, decorrente de infarto agudo do miocárdio sofrido em janeiro de 2023, que evoluiu com insuficiência cardíaca. Além disso, apresenta cardiomiopatia isquêmica, fibrilação atrial crônica permanente, insuficiência mitral secundária grave e insuficiência tricúspide importante, doenças que persistem apesar do tratamento clínico otimizado. De fato, em consonância com caput do art. 10 da Lei de Planos de Saúde, verifica-se que o plano-referência deve garantir assistência para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, nos moldes do § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656/98, cumpre destacar que: "a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, (...), será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar (...). Assim sendo, destaca-se que o rol da ANS é uma listagem mínima obrigatória de procedimentos como consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer aos seus beneficiários, conforme determinação da Lei de Planos de Saúde (Vieira, 2014). Nesta linha de raciocínio, é válido ressaltar que a jurisprudência da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a natureza do Rol da ANS é, em regra, taxativa, entretanto de referência básica, por ocasião do julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, que pacificou as seguintes considerações: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). Além disso, destaco que com o advento da Lei nº 14.454/2022, houve alteração da Lei nº 9.656/98, acrescentando o § 13 do art. 10, com a finalidade de estabelecer pressupostos alternativos que autorizam a mitigação da taxatividade do Rol da ANS, in verbis: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) No mais, cumpre mencionar o julgamento do Supremo Tribunal Federal (STF) da ADI nº 7.265, realizado no dia 18/09/2025, determinou a autorização dos planos de saúde para a realização de tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS, desde que sigam os 5 (cinco) critérios técnicos definidos pelo Tribunal, respectivamente: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (ADI nº 7265/DF, relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal do Pleno, julgado em 18/9/2025). Ante o exposto, verifico que as coberturas mínimas devem ser consideradas como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não impedindo ampliação para que se possa oferecer tratamento adequado, desde que preenchidos cumulativamente os critérios técnicos para a autorização do plano de saúde. No caso em exame, verifica-se o preenchimento cumulativo dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7265, dado que existe a prescrição do médico assistente, ressaltando a urgência da autorização e o fornecimento do dispositivo necessário, assim como o risco cirúrgico associado à cirurgia aberta convencional por toracotomia, conforme observado no relatório de ID. 197646471 e 197647319 (PJE - 1º Grau). Ademais, até o presente momento processual, não há qualquer menção sobre a negativa expressa por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto à incorporação do procedimento, tampouco notícia de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR). Quanto à inexistência de alternativa terapêutica no rol da ANS, a agravante limitou-se a alegar, de forma genérica, a viabilidade da técnica convencional, de forma que não comprovou concretamente qual procedimento listado seria apto a substituir a intervenção indicada, considerando a idade avançada da autora e o risco cirúrgico proibitivo da abordagem tradicional. Outrossim, conforme entendimento pacificado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), adverte-se que a escolha do tratamento adequado compete ao profissional médico que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde, cuja atuação deve se limitar à observância das diretrizes contratuais e legais, sem interferência na conduta terapêutica. A propósito, vejamos a jurisprudência: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor.3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022).9. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais.10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ - REsp: 2125696 SP 2024/0057776-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 23/04/2025, GN) Com relação à comprovação de eficácia e segurança do procedimento prescrito, está respaldado na Nota Técnica do NATJUS nº 378210, apesar de ser desfavorável em outro caso concreto, por ausência de exames que comprovassem a situação clínica então analisada, o documento reconhece expressamente os benefícios clínicos do reparo valvar mitral percutâneo pela técnica borda a borda em pacientes com insuficiência mitral grave e múltiplas comorbidades. Por oportuno, transcrevo a conclusão realizada na referida Nota Técnica: A insuficiência mitral grave representa uma redução na sobrevida global dos pacientes e na sua qualidade de vida, impactada por sintomas como dispneia e fadiga. Nestes casos, em pacientes com IM grave e risco proibitivo para indicação de cirurgia, a literatura apresenta o reparo transcateter da valva mitral borda a borda com o MitraClip como uma opção válida de tratamento, embora não isenta de riscos e com durabilidade de benefício limitada (...) (Nota Técnica n.º 378210: procedimento percutâneo com implante de MitraClip. Rio Grande do Sul: TelessaúdeRS, 2025. 8 p. Elaborada em 21 jul. 2025. Disponível no sistema e-NatJus. Acesso em: 6 ago. 2026) Nesta linha de raciocínio, cumpre destacar que a orientação dos diversos Tribunais de Justiça Estaduais permanece firme neste ano de 2026, reiterando a abusividade da recusa de cobertura na situação em epígrafe, consoante precedentes abaixo transcritos: EMENTA: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 7ª Câmara Cível Especializada - 2º Gabinete SÉTIMA CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA Apelação Cível nº 0065290-51.2025.8.17 .2001 Juízo de origem: 22ª Vara Cível da Capital - Seção B Recorrente: Hapvida Assistência Médica Ltda. Recorrido: Eleonora Fazio da Silveira Relator.: Des. André Rosa Ementa: Direito civil e do consumidor. Plano de saúde . Apelação cível. Negativa de cobertura. Procedimento fora do rol da ANS. Abusividade . I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a demanda para determinar o custeio do procedimento TEER/TRICLIP, indicado para tratamento de insuficiência tricúspide grave, confirmando tutela de urgência e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários fixados em 10% sobre a condenação . II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS, diante de prescrição médica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz; (ii) saber se a recusa configura dano moral indenizável. III . Razões de decidir 3. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento, sua eficácia científica e a inexistência de substituto terapêutico adequado, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 . 4. No caso, a paciente, idosa e com múltiplas comorbidades, apresenta quadro grave de insuficiência tricúspide, com risco cirúrgico proibitivo, havendo prescrição médica fundamentada para realização do procedimento TEER/TRICLIP como única alternativa viável. 5. A operadora não comprovou a existência de tratamento eficaz constante do rol da ANS capaz de substituir o procedimento indicado, nem pode a junta médica se sobrepor à indicação do médico assistente . 6. A negativa de cobertura revela-se abusiva, por violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato, comprometendo a finalidade essencial do plano de saúde. 7. A recusa indevida de tratamento essencial, em contexto de gravidade, configura dano moral, sendo adequado o valor fixado a título indenizatório. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido para manter integralmente a sentença, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC . Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, comprovação de eficácia e inexistência de alternativa terapêutica adequada. 2. A recusa injustificada de tratamento essencial, especialmente em paciente idoso e em estado grave, configura dano moral indenizável ." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, art. 85, § 11 . Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929/SP; STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 0065290-51 .2025.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores que integram a 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença e majorando os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento . Recife, data da assinatura eletrônica. Des. André Rosa Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00652905120258172001, Relator: ANDRE VICENTE PIRES ROSA, Data de Julgamento: 18/05/2026, 7ª Câmara Cível Especializada - 2º Gabinete, GN) EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8058128-85.2025.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: ANDRE LUIZ AGLE FERNANDEZ Advogado (s): LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI registrado (a) civilmente como LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado (s):ARMANDO CLAUDIO GARCIA JUNIOR EMENTA Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura . Procedimento cirúrgico cardíaco. Reparo mitral percutâneo (TEER). Paciente idoso com risco cirúrgico elevado. Prescrição médica fundamentada . Alternativa terapêutica inadequada ao perfil clínico. Tutela de urgência. Requisitos presentes. Decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, idoso (65 anos), portador de insuficiência mitral severa (CID I34 .0), que pleiteia autorização e custeio de procedimento de Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal (TEER), prescrito por equipe médica multidisciplinar (Heart Team), em razão de risco cirúrgico elevado para cirurgia convencional. A operadora negou administrativamente a cobertura sob alegação de que o procedimento não consta do Rol da ANS e de que existem alternativas terapêuticas disponíveis (cirurgia convencional de troca valvar). A Constituição Federal (arts. 1º, III, 5º, caput, e 196) assegura o direito fundamental à saúde e à vida digna, impondo às operadoras de planos de saúde o dever de garantir tratamento adequado, sobretudo em casos de urgência que envolvam pessoa idosa em situação de vulnerabilidade . Nos termos da Súmula 608 do STJ, as operadoras de planos de saúde estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao usuário (art. 47 do CDC), sendo abusivas as que limitem cobertura de tratamento que ponha em risco a saúde do paciente. Compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo ao plano de saúde substituir a decisão médica ou questionar a prescrição quando fundamentada em evidências científicas. O conceito de alternativa terapêutica adequada deve considerar as particularidades clínicas do paciente. Procedimento que apresenta risco de mortalidade perioperatória de 3% a 6% não pode ser considerado alternativa adequada quando existe técnica minimamente invasiva com mortalidade de 1% a 2%, prescrita por equipe multidisciplinar com respaldo em estudos científicos de alto nível. A Lei nº 9.656/98, art. 35-C, estabelece obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência . Paciente idoso com insuficiência mitral severa, com risco de descompensação cardíaca, AVC e morte súbita, enquadra-se em situação de urgência que demanda intervenção imediata. O procedimento de Reparo Mitral Percutâneo (TEER) com dispositivo Pascal possui registro na ANVISA (nº 25351.099555/2013-99), sendo técnica amplamente validada pela literatura médica internacional, não se tratando de procedimento experimental. Recurso provido para confirmar a tutela de urgência e determinar que as agravadas autorizem e custeiem o procedimento de Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal (TEER), bem como materiais necessários e internação hospitalar . Mantida a multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento. Agravo de instrumento provido. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80581288520258050000, Relator.: JOSE CICERO LANDIN NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/03/2026) No mais, cumpre destacar que o Reparo Valvar Mitral Percutâneo com Implante de Clip Mitral (TEER) possui registro regular perante a ANVISA, sob responsabilidade da Abbott Laboratórios do Brasil, estando expressamente indicado para o tratamento de insuficiência mitral grave em pacientes de alto risco cirúrgico, tal como é o perfil clínico da promovente. Diante do preenchimento cumulativo dos cinco requisitos estabelecidos pelo precedente vinculante, impõe-se reconhecer o direito da autora à cobertura do procedimento indicado, revelando-se abusiva a negativa administrativa da operadora, por contrariar tanto a prescrição médica fundamentada quanto os parâmetros técnico-regulatórios que legitimam a extensão da cobertura para além do rol taxativo mitigado. DISPOSITIVO Diante do exposto, por tudo que consta nos autos, hei por bem CONHECER do agravo de instrumento para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume o teor do decisum objurgado. É como voto. Fortaleza, data e hora informados no sistema. DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora EP1