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TJCE · 1ª Vara Cível da Comarca de Quixadá · INTIMAÇÃO DA SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE QUIXADÁ 1ª VARA CÍVEL Avenida Jesus, Maria e José, S/N, Bairro Jardim dos Monólitos - CEP 63909-003, Fone: (88) 3412-5660, Quixadá-CE - E-mail: quixada.1civel@tjce.jus.br SENTENÇA Processo nº: 3003118-83.2024.8.06.0151 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: FELICIANO LUIZ DE SOUSA NETO REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS promovida por Feliciano Luiz de Sousa em face da Unimed Ceará. O autor alega que é acometido com espondilose cervical, alterações degenerativas nos segmentos cervicais, hipertrofia bilateral e hérnia de disco, especialmente nos níveis C3-C4 a C6-C7. Afirma que, diante de sua condição clínica e da ineficácia dos tratamentos anteriormente realizados, seu médico assistente indicou a realização de procedimento cirúrgico, com a utilização de determinados materiais OPME, quais sejam: 01 cage cervical ACIF, 01 sistema de travamento, 01 fresa cirúrgica e 01 nanogel para enxerto ósseo. Sustenta que, embora tenha encaminhado a solicitação à operadora do plano de saúde, esta teria autorizado materiais diversos daqueles prescritos pelo médico, inclusive de marca por ele desconhecida, razão pela qual a cirurgia não teria sido realizada. Afirma, ainda, que sua enfermidade compromete significativamente sua mobilidade e o impede de exercer regularmente sua atividade profissional de motorista operacional, que demanda esforço físico. Defende que a operadora não poderia interferir na conduta terapêutica prescrita pelo médico assistente, tampouco substituir os materiais por outros sem a anuência do profissional responsável, sustentando, ao final, ser abusiva a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais considerados necessários à sua realização. A audiência de conciliação designada restou infrutífera (ID 136368267). Devidamente citado, o requerido apresentou contestação (ID 138309117), apresentando a preliminar de impugnação à gratuidade de justiça deferida. No mérito, sustenta que, nos termos do § 4º do art. 6º da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que disciplina o procedimento de constituição e funcionamento da junta médica, o parecer emitido pelo médico desempatador deverá prevalecer para dirimir eventual divergência de natureza técnico assistencial entre os profissionais envolvidos. Ressalta que a operadora jamais negou a cobertura do procedimento cirúrgico indicado, tendo a controvérsia se restringido exclusivamente aos materiais OPME (órteses, próteses e materiais especiais) solicitados, sob o fundamento de que determinados itens não seriam imprescindíveis à realização do procedimento ou de que não teria sido indicada marca específica para os materiais prescritos. Decisão deferindo a tutela de urgência pleiteada (ID 166480551). Intimados para indicarem as provas que pretendem produzir, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (ID 220430832), enquanto a promovida requereu a realização de prova técnica (ID 222767717). O Ministério Público opinou pelo julgamento procedente da demanda (ID 226136804). É o relatório do essencial. Decido. No que se refere à impugnação aos benefícios da justiça gratuita deferida, conforme art. 99, §3º, do CPC, a regra do ordenamento jurídico vigente é a presunção em favor da pessoa natural decorrente da declaração de hipossuficiência anexa (ID 130622210). Ademais, a parte demandada não apresentou elementos de provas a fim de elidir a referida presunção legal. Portanto, mantenho o deferimento dos benefícios da justiça gratuita em favor da parte autora. Com relação ao pedido de realização de prova pericial, entendo pelo não acolhimento. A prova pericial somente se mostra necessária quando a matéria controvertida não puder ser solucionada com os elementos já constantes dos autos. No caso, a documentação médica apresentada, a solicitação do procedimento, a resposta da operadora e o parecer emitido no âmbito administrativo permitem o exame da controvérsia. A questão central não exige nova investigação pericial para que se verifique a abusividade da substituição dos materiais prescritos por outros não anuídos pelo médico assistente, sobretudo porque a própria requerida reconhece que a cirurgia indicada foi autorizada e que a divergência se limitou aos insumos necessários à sua realização. Passo à análise do mérito da demanda. O pedido é passível de julgamento antecipado, conforme disposto no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que não se faz necessária a produção de outras provas. É salutar destacar, no caso em comento, a evidente relação consumerista estabelecida entre as partes, figurando a empresa demandada como fornecedor de serviço e o demandante como consumidor, de acordo com os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, restando preenchidos os requisitos necessários à aplicação do microssistema protetivo. Ressalte-se, ainda, a importância do enunciado da súmula 608 do STJ, que determina a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por entidades de autogestão. Interpreta-se a relação jurídica, portanto, à luz, da legislação consumerista e da lei que rege os planos de saúde, no caso, a Lei nº 9.656/98. É incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde e que houve indicação médica de procedimento cirúrgico para tratamento de enfermidade cervical. Também não se controverte que a operadora autorizou a cirurgia em alguma extensão, tendo a divergência recaído sobre os materiais OPME prescritos e sobre a possibilidade de substituição por itens diversos. O relatório médico evidencia o quadro clínico apresentado pelo autor, diagnosticado com espondilose cervical inicial, caracterizada pela presença de alterações osteofitárias marginais nos corpos vertebrais, irregularidades ósseas, leves hipertrofias unciformes bilaterais, desidratação dos discos intervertebrais, espondilodiscopatia degenerativa associada à hérnia discal, além de discretas alterações degenerativas nos segmentos cervicais (ID 130622219). Em razão do quadro clínico apresentado, o médico que acompanha o requerente indicou a realização de procedimento cirúrgico com a utilização de OPME's específicos (ID 130622221). O promovido, por sua vez, anuiu à realização do procedimento cirúrgico e ao fornecimento dos materiais OPME, manifestando, contudo, discordância quanto às marcas dos materiais correspondentes à Cage Cervical e ao Sistema de Travamento Hexanium. Quanto ao Nanogel para Enxerto Ósseo, a operadora, por sua vez, negou a cobertura do referido material, conforme consta do ID 138310975. Nesses casos, a jurisprudência entende que a negativa de materiais relacionados ao ato cirúrgico e essenciais ao procedimento, é considerada abusiva: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS RELACIONADOS AO ATO CIRÚRGICO. OPME. COBRANÇA DO HOSPITAL PELOS SERVIÇOS PRESTADOS. I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por José Alício Ferreira Junior contra Unimed Seguros Saúde S/A e Rede D'or São Luiz S/A. Operadora de saúde negou a cobertura de materiais cirúrgicos (Kit Hermes e fios de suturfix) utilizados em tenoplastia com transposição de tendões realizada em decorrência de lesão no tendão de aquiles. Ante a negativa, o Hospital realizou a cobrança dos materiais utilizados na cirurgia no valor de R$ 24.265,00 em face do autor. A sentença julgou procedente a ação, declarando a inexigibilidade do débito em face do autor e condenou a UNIMED ao pagamento de danos morais. A UNIMED apela alegando exclusão contratual dos materiais utilizados e o Hospital apela sustentando legitimidade da cobrança. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) Legitimidade da negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos pela operadora UNIMED; (II) Legalidade da cobrança realizada pelo Hospital SÃO LUIZ em face do autor; e (III) a existência de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A negativa de cobertura dos materiais relacionados ao ato cirúrgico é abusiva. Necessidade da cirurgia é incontroversa entre as partes. Procedimento de urgência realizado em hospital credenciado. Negativa indevida de material essencial ao procedimento. Custeio devido pela operadora, ainda que não previsto em rol da ANS. 2 A cobrança realizada pelo Hospital em face do autor é legítima, tendo em vista que os serviços foram efetivamente prestados, e houve a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Embora indevida, a negativa de cobertura pela UNIMED, foi posterior à realização da cirurgia, sem qualquer impacto à saúde do autor. Ademais, não houve inserção do nome dele em rol de inadimplentes. Dissabor insuficiente para gerar dano moral indenizável. Sentença reformada para afastar IV. DISPOSITIVO: 4. Dá-se parcial provimento ao recurso da UNIMED para afastar a indenização por danos morais. 5. Dá-se provimento ao recurso da REDE DOR SÃO LUIZ para julgar improcedente a pretensão. (TJ-SP - Apelação Cível: 10032249620248260127 Carapicuíba, Relator.: Paulo Toledo, Data de Julgamento: 29/09/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 29/09/2025). Além disso, prevalece o entendimento de que a indicação do médico assistente predomina sobre os demais pareceres, uma vez que o clínico tem melhor condição de avaliar o tratamento adequado, por já acompanhar o paciente: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS CIRÚRGICOS . CIRURGIA DE URGÊNCIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA ANTECIPADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO . Caso em Exame: Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para custeio integral de cirurgia e materiais prescritos por médico assistente do beneficiário, diagnosticado com compressão medular grave, sob risco de paraplegia ou tetraplegia. Questão em Discussão: Verificar se é legítima a negativa da operadora em custear cirurgia e fornecer os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, e se o deferimento da tutela antecipada está de acordo com os requisitos legais previstos no art. 300 do CPC. Razões de Decidir: Comprovada a necessidade urgente da cirurgia e dos materiais prescritos, a negativa de cobertura pelo plano de saúde baseia-se apenas em parecer de junta médica não vinculada diretamente ao paciente. Prevalece a indicação do médico assistente, que possui melhores condições de avaliar o tratamento adequado, conforme jurisprudência dominante e o Código de Defesa do Consumidor. Dispositivo e Tese: Agravo conhecido, mas desprovido, mantendo-se a decisão de primeiro grau que determinou o custeio da cirurgia e materiais prescritos, por estarem presentes os requisitos da tutela de urgência. Prevalência da prescrição médica e cobertura contratual do plano de saúde conforme artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que a operadora de plano de saúde deve custear as despesas e tratamentos necessários ao segurado em situações de urgência e emergência . Dispositivos Relevantes Citados: Código de Processo Civil, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4.º e 51; Lei nº 9 .656/98, art. 35-C. Jurisprudência Relevante Citada: TJ-SP, AI 2217948-68.2022.8.26.0000; TJ-SC, APL 5067184-72.2020 .8.24.0023; TJ-RJ, AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0038404-81.2024.8.19.0000; TJ-CE, Agravo de Instrumento: 0629876-74.2021.8.06.0000. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do eminente Desembargador Relator . Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. Desembargador Francisco Jaime Medeiros Neto Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06266664420238060000 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2024). Nesse sentido, a negativa de cobertura dos materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico, quando prescritos pelo médico assistente e diretamente relacionados ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano, configura restrição indevida à própria efetividade da cobertura contratada. Assim, considerando que a operadora reconheceu a necessidade da intervenção cirúrgica, mas impôs restrições quanto aos materiais prescritos pelo profissional responsável pelo tratamento, entendo que a negativa, nos moldes em que apresentada, não se mostra legítima. Deve, portanto, ser assegurado ao autor o custeio dos materiais OPME indicados pelo médico assistente e necessários à realização do procedimento cirúrgico. Passo à análise do pedido de indenização por danos morais. A pretensão de indenização por danos morais, contudo, não merece prosperar. Embora a negativa indevida de cobertura contratual possa ensejar o reconhecimento da falha na prestação do serviço e, conforme o caso, a determinação de custeio do procedimento, tal circunstância, por si só, não conduz automaticamente à configuração de dano moral indenizável. Com efeito, a jurisprudência tem estabelecido distinção entre a recusa arbitrária e injustificada de cobertura e aquela decorrente de legítima divergência quanto à interpretação das cláusulas contratuais ou de controvérsia de natureza técnico assistencial. Nessa última hipótese, especialmente quando a operadora não se recusa integralmente à realização do tratamento, mas questiona determinados materiais ou procedimentos indicados, a conduta, embora eventualmente reconhecida como indevida no âmbito contratual, não implica, de forma automática, ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário. Nesse sentido, cito precedente: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS (OPME). DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . I. CASO EM EXAME. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos, condenando a ré a custear integralmente a cirurgia e todos os materiais prescritos, além de pagar indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 . Alega a impossibilidade de custeio integral fora dos limites contratuais de reembolso, pugnado pelo afastamento dos danos morais, por se tratar de mero inadimplemento contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Consiste em: (i) verificar se a recusa parcial de cobertura da cirurgia bucomaxilofacial e materiais (OPME), baseada em parecer de Junta Médica , é lícita ou abusiva; (ii) definir os limites do custeio (integral ou restrito ao reembolso contratual); e (iii) analisar a configuração do dano moral indenizável . III. RAZÕES DE DECIDIR. A relação jurídica submete-se ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ). A cirurgia bucomaxilofacial, embora realizada por cirurgião-dentista, possui cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar quando, por imperativo clínico, necessita de internação . A negativa de cobertura viola a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A recusa indevida de cobertura equipara-se à inexistência de rede, justificando o custeio integral pela operadora e não apenas o reembolso nos limites contratuais. A reparação por danos morais, contudo, deve ser afastada. A jurisprudência diferencia a recusa arbitrária daquela fundamentada em divergência técnica ou interpretação contratual . IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais, com readequação dos ônus sucumbenciais. Teses de julgamento: 1 . É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e materiais (OPME) necessários ao ato. 2. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico que demanda ambiente hospitalar configura inadimplemento contratual, não ensejando dano moral in re ipsa quando ausente comprovação de excepcional violação aos direitos da personalidade. Legislação citada: Lei nº 9 .656/1998; Código de Defesa do Consumidor; Resolução Normativa ANS nº 465/2021 (Art. 19, VIII). Jurisprudência: STJ, Súmula 608; AgInt no AREsp n. 1 .999.359/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023; TJSP; Apelação Cível 1030672-34.2023 .8.26.0562; Rel (a): Regina Aparecida Caro Gonçalves; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma I (Direito Privado 1); Julgamento: 03/07/2025 (TJ-SP - Apelação Cível: 10457684120248260114 Campinas, Relator.: Thomaz Carvalhaes Ferreira, Data de Julgamento: 16/12/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma VIII (Direito Privado 1), Data de Publicação: 16/12/2025). No caso em análise, observa-se que a operadora não negou integralmente a realização do procedimento cirúrgico, tendo autorizado a intervenção em alguma extensão e anuído ao fornecimento de parte dos materiais OPME, restringindo a controvérsia à marca de determinados materiais e à cobertura do Nanogel para Enxerto Ósseo. Trata-se, portanto, de situação marcada por divergência de natureza técnico contratual, circunstância que, por si só, não evidencia a intenção de causar prejuízo ao autor ou conduta deliberadamente abusiva capaz de justificar a compensação extrapatrimonial. Além disso, a configuração do dano moral exige a demonstração de efetiva lesão a direitos da personalidade, não sendo suficiente a mera ocorrência de inadimplemento contratual ou de negativa de cobertura. A reparação extrapatrimonial somente se justifica quando as circunstâncias concretas do caso ultrapassarem os limites do mero dissabor ou do descumprimento contratual, produzindo efetivo abalo à dignidade, à integridade psíquica, à honra ou à esfera pessoal do beneficiário. Assim, ausente demonstração de circunstância excepcional que tenha causado ao autor sofrimento, angústia ou abalo psicológico de intensidade suficiente para caracterizar lesão extrapatrimonial autônoma, deve ser afastado o pedido de indenização por danos morais, sem prejuízo do reconhecimento da obrigação da operadora de assegurar a cobertura dos materiais necessários ao tratamento, nos termos acima delineados. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados para confirmar a tutela de urgência deferida, a fim de determinar que a requerida promova o custeio e autorização integral para a realização do procedimento cirúrgico indicado para o tratamento da enfermidade cervical do autor, incluindo os materiais OPME prescritos pelo médico assistente (01 cage cervical ACIF, 01 sistema de travamento, 01 fresa cirúrgica e 01 nanogel para enxerto ósseo). Condeno o promovido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor do causídico da parte autora no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), considerando a ausência de proveito econômico e utilizando-me da apreciação equitativa (art. 85, §8º, do CPC). Ciência ao Ministério Público. PUBLIQUE-SE. REGISTRE-SE. INTIMEM-SE. Havendo interposição de Recurso de Apelação, intime-se a parte recorrida, para, no prazo legal, apresentar contrarrazões, remetendo-se os autos em seguida ao Juízo ad quem, conforme art. 1.010 do CPC. Transitada em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Expedientes necessários. Quixadá/CE, data da assinatura eletrônica. Thiago Marinho dos Santos Juiz de Direito
TJCE · 1ª Vara Cível da Comarca de Quixadá · INTIMAÇÃO DA SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE QUIXADÁ 1ª VARA CÍVEL Avenida Jesus, Maria e José, S/N, Bairro Jardim dos Monólitos - CEP 63909-003, Fone: (88) 3412-5660, Quixadá-CE - E-mail: quixada.1civel@tjce.jus.br SENTENÇA Processo nº: 3003118-83.2024.8.06.0151 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: FELICIANO LUIZ DE SOUSA NETO REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS promovida por Feliciano Luiz de Sousa em face da Unimed Ceará. O autor alega que é acometido com espondilose cervical, alterações degenerativas nos segmentos cervicais, hipertrofia bilateral e hérnia de disco, especialmente nos níveis C3-C4 a C6-C7. Afirma que, diante de sua condição clínica e da ineficácia dos tratamentos anteriormente realizados, seu médico assistente indicou a realização de procedimento cirúrgico, com a utilização de determinados materiais OPME, quais sejam: 01 cage cervical ACIF, 01 sistema de travamento, 01 fresa cirúrgica e 01 nanogel para enxerto ósseo. Sustenta que, embora tenha encaminhado a solicitação à operadora do plano de saúde, esta teria autorizado materiais diversos daqueles prescritos pelo médico, inclusive de marca por ele desconhecida, razão pela qual a cirurgia não teria sido realizada. Afirma, ainda, que sua enfermidade compromete significativamente sua mobilidade e o impede de exercer regularmente sua atividade profissional de motorista operacional, que demanda esforço físico. Defende que a operadora não poderia interferir na conduta terapêutica prescrita pelo médico assistente, tampouco substituir os materiais por outros sem a anuência do profissional responsável, sustentando, ao final, ser abusiva a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais considerados necessários à sua realização. A audiência de conciliação designada restou infrutífera (ID 136368267). Devidamente citado, o requerido apresentou contestação (ID 138309117), apresentando a preliminar de impugnação à gratuidade de justiça deferida. No mérito, sustenta que, nos termos do § 4º do art. 6º da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que disciplina o procedimento de constituição e funcionamento da junta médica, o parecer emitido pelo médico desempatador deverá prevalecer para dirimir eventual divergência de natureza técnico assistencial entre os profissionais envolvidos. Ressalta que a operadora jamais negou a cobertura do procedimento cirúrgico indicado, tendo a controvérsia se restringido exclusivamente aos materiais OPME (órteses, próteses e materiais especiais) solicitados, sob o fundamento de que determinados itens não seriam imprescindíveis à realização do procedimento ou de que não teria sido indicada marca específica para os materiais prescritos. Decisão deferindo a tutela de urgência pleiteada (ID 166480551). Intimados para indicarem as provas que pretendem produzir, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (ID 220430832), enquanto a promovida requereu a realização de prova técnica (ID 222767717). O Ministério Público opinou pelo julgamento procedente da demanda (ID 226136804). É o relatório do essencial. Decido. No que se refere à impugnação aos benefícios da justiça gratuita deferida, conforme art. 99, §3º, do CPC, a regra do ordenamento jurídico vigente é a presunção em favor da pessoa natural decorrente da declaração de hipossuficiência anexa (ID 130622210). Ademais, a parte demandada não apresentou elementos de provas a fim de elidir a referida presunção legal. Portanto, mantenho o deferimento dos benefícios da justiça gratuita em favor da parte autora. Com relação ao pedido de realização de prova pericial, entendo pelo não acolhimento. A prova pericial somente se mostra necessária quando a matéria controvertida não puder ser solucionada com os elementos já constantes dos autos. No caso, a documentação médica apresentada, a solicitação do procedimento, a resposta da operadora e o parecer emitido no âmbito administrativo permitem o exame da controvérsia. A questão central não exige nova investigação pericial para que se verifique a abusividade da substituição dos materiais prescritos por outros não anuídos pelo médico assistente, sobretudo porque a própria requerida reconhece que a cirurgia indicada foi autorizada e que a divergência se limitou aos insumos necessários à sua realização. Passo à análise do mérito da demanda. O pedido é passível de julgamento antecipado, conforme disposto no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que não se faz necessária a produção de outras provas. É salutar destacar, no caso em comento, a evidente relação consumerista estabelecida entre as partes, figurando a empresa demandada como fornecedor de serviço e o demandante como consumidor, de acordo com os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, restando preenchidos os requisitos necessários à aplicação do microssistema protetivo. Ressalte-se, ainda, a importância do enunciado da súmula 608 do STJ, que determina a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por entidades de autogestão. Interpreta-se a relação jurídica, portanto, à luz, da legislação consumerista e da lei que rege os planos de saúde, no caso, a Lei nº 9.656/98. É incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde e que houve indicação médica de procedimento cirúrgico para tratamento de enfermidade cervical. Também não se controverte que a operadora autorizou a cirurgia em alguma extensão, tendo a divergência recaído sobre os materiais OPME prescritos e sobre a possibilidade de substituição por itens diversos. O relatório médico evidencia o quadro clínico apresentado pelo autor, diagnosticado com espondilose cervical inicial, caracterizada pela presença de alterações osteofitárias marginais nos corpos vertebrais, irregularidades ósseas, leves hipertrofias unciformes bilaterais, desidratação dos discos intervertebrais, espondilodiscopatia degenerativa associada à hérnia discal, além de discretas alterações degenerativas nos segmentos cervicais (ID 130622219). Em razão do quadro clínico apresentado, o médico que acompanha o requerente indicou a realização de procedimento cirúrgico com a utilização de OPME's específicos (ID 130622221). O promovido, por sua vez, anuiu à realização do procedimento cirúrgico e ao fornecimento dos materiais OPME, manifestando, contudo, discordância quanto às marcas dos materiais correspondentes à Cage Cervical e ao Sistema de Travamento Hexanium. Quanto ao Nanogel para Enxerto Ósseo, a operadora, por sua vez, negou a cobertura do referido material, conforme consta do ID 138310975. Nesses casos, a jurisprudência entende que a negativa de materiais relacionados ao ato cirúrgico e essenciais ao procedimento, é considerada abusiva: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS RELACIONADOS AO ATO CIRÚRGICO. OPME. COBRANÇA DO HOSPITAL PELOS SERVIÇOS PRESTADOS. I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por José Alício Ferreira Junior contra Unimed Seguros Saúde S/A e Rede D'or São Luiz S/A. Operadora de saúde negou a cobertura de materiais cirúrgicos (Kit Hermes e fios de suturfix) utilizados em tenoplastia com transposição de tendões realizada em decorrência de lesão no tendão de aquiles. Ante a negativa, o Hospital realizou a cobrança dos materiais utilizados na cirurgia no valor de R$ 24.265,00 em face do autor. A sentença julgou procedente a ação, declarando a inexigibilidade do débito em face do autor e condenou a UNIMED ao pagamento de danos morais. A UNIMED apela alegando exclusão contratual dos materiais utilizados e o Hospital apela sustentando legitimidade da cobrança. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) Legitimidade da negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos pela operadora UNIMED; (II) Legalidade da cobrança realizada pelo Hospital SÃO LUIZ em face do autor; e (III) a existência de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A negativa de cobertura dos materiais relacionados ao ato cirúrgico é abusiva. Necessidade da cirurgia é incontroversa entre as partes. Procedimento de urgência realizado em hospital credenciado. Negativa indevida de material essencial ao procedimento. Custeio devido pela operadora, ainda que não previsto em rol da ANS. 2 A cobrança realizada pelo Hospital em face do autor é legítima, tendo em vista que os serviços foram efetivamente prestados, e houve a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Embora indevida, a negativa de cobertura pela UNIMED, foi posterior à realização da cirurgia, sem qualquer impacto à saúde do autor. Ademais, não houve inserção do nome dele em rol de inadimplentes. Dissabor insuficiente para gerar dano moral indenizável. Sentença reformada para afastar IV. DISPOSITIVO: 4. Dá-se parcial provimento ao recurso da UNIMED para afastar a indenização por danos morais. 5. Dá-se provimento ao recurso da REDE DOR SÃO LUIZ para julgar improcedente a pretensão. (TJ-SP - Apelação Cível: 10032249620248260127 Carapicuíba, Relator.: Paulo Toledo, Data de Julgamento: 29/09/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 29/09/2025). Além disso, prevalece o entendimento de que a indicação do médico assistente predomina sobre os demais pareceres, uma vez que o clínico tem melhor condição de avaliar o tratamento adequado, por já acompanhar o paciente: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS CIRÚRGICOS . CIRURGIA DE URGÊNCIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA ANTECIPADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO . Caso em Exame: Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para custeio integral de cirurgia e materiais prescritos por médico assistente do beneficiário, diagnosticado com compressão medular grave, sob risco de paraplegia ou tetraplegia. Questão em Discussão: Verificar se é legítima a negativa da operadora em custear cirurgia e fornecer os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, e se o deferimento da tutela antecipada está de acordo com os requisitos legais previstos no art. 300 do CPC. Razões de Decidir: Comprovada a necessidade urgente da cirurgia e dos materiais prescritos, a negativa de cobertura pelo plano de saúde baseia-se apenas em parecer de junta médica não vinculada diretamente ao paciente. Prevalece a indicação do médico assistente, que possui melhores condições de avaliar o tratamento adequado, conforme jurisprudência dominante e o Código de Defesa do Consumidor. Dispositivo e Tese: Agravo conhecido, mas desprovido, mantendo-se a decisão de primeiro grau que determinou o custeio da cirurgia e materiais prescritos, por estarem presentes os requisitos da tutela de urgência. Prevalência da prescrição médica e cobertura contratual do plano de saúde conforme artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que a operadora de plano de saúde deve custear as despesas e tratamentos necessários ao segurado em situações de urgência e emergência . Dispositivos Relevantes Citados: Código de Processo Civil, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4.º e 51; Lei nº 9 .656/98, art. 35-C. Jurisprudência Relevante Citada: TJ-SP, AI 2217948-68.2022.8.26.0000; TJ-SC, APL 5067184-72.2020 .8.24.0023; TJ-RJ, AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0038404-81.2024.8.19.0000; TJ-CE, Agravo de Instrumento: 0629876-74.2021.8.06.0000. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do eminente Desembargador Relator . Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. Desembargador Francisco Jaime Medeiros Neto Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06266664420238060000 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2024). Nesse sentido, a negativa de cobertura dos materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico, quando prescritos pelo médico assistente e diretamente relacionados ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano, configura restrição indevida à própria efetividade da cobertura contratada. Assim, considerando que a operadora reconheceu a necessidade da intervenção cirúrgica, mas impôs restrições quanto aos materiais prescritos pelo profissional responsável pelo tratamento, entendo que a negativa, nos moldes em que apresentada, não se mostra legítima. Deve, portanto, ser assegurado ao autor o custeio dos materiais OPME indicados pelo médico assistente e necessários à realização do procedimento cirúrgico. Passo à análise do pedido de indenização por danos morais. A pretensão de indenização por danos morais, contudo, não merece prosperar. Embora a negativa indevida de cobertura contratual possa ensejar o reconhecimento da falha na prestação do serviço e, conforme o caso, a determinação de custeio do procedimento, tal circunstância, por si só, não conduz automaticamente à configuração de dano moral indenizável. Com efeito, a jurisprudência tem estabelecido distinção entre a recusa arbitrária e injustificada de cobertura e aquela decorrente de legítima divergência quanto à interpretação das cláusulas contratuais ou de controvérsia de natureza técnico assistencial. Nessa última hipótese, especialmente quando a operadora não se recusa integralmente à realização do tratamento, mas questiona determinados materiais ou procedimentos indicados, a conduta, embora eventualmente reconhecida como indevida no âmbito contratual, não implica, de forma automática, ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário. Nesse sentido, cito precedente: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS (OPME). DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . I. CASO EM EXAME. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos, condenando a ré a custear integralmente a cirurgia e todos os materiais prescritos, além de pagar indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 . Alega a impossibilidade de custeio integral fora dos limites contratuais de reembolso, pugnado pelo afastamento dos danos morais, por se tratar de mero inadimplemento contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Consiste em: (i) verificar se a recusa parcial de cobertura da cirurgia bucomaxilofacial e materiais (OPME), baseada em parecer de Junta Médica , é lícita ou abusiva; (ii) definir os limites do custeio (integral ou restrito ao reembolso contratual); e (iii) analisar a configuração do dano moral indenizável . III. RAZÕES DE DECIDIR. A relação jurídica submete-se ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ). A cirurgia bucomaxilofacial, embora realizada por cirurgião-dentista, possui cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar quando, por imperativo clínico, necessita de internação . A negativa de cobertura viola a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A recusa indevida de cobertura equipara-se à inexistência de rede, justificando o custeio integral pela operadora e não apenas o reembolso nos limites contratuais. A reparação por danos morais, contudo, deve ser afastada. A jurisprudência diferencia a recusa arbitrária daquela fundamentada em divergência técnica ou interpretação contratual . IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais, com readequação dos ônus sucumbenciais. Teses de julgamento: 1 . É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e materiais (OPME) necessários ao ato. 2. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico que demanda ambiente hospitalar configura inadimplemento contratual, não ensejando dano moral in re ipsa quando ausente comprovação de excepcional violação aos direitos da personalidade. Legislação citada: Lei nº 9 .656/1998; Código de Defesa do Consumidor; Resolução Normativa ANS nº 465/2021 (Art. 19, VIII). Jurisprudência: STJ, Súmula 608; AgInt no AREsp n. 1 .999.359/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023; TJSP; Apelação Cível 1030672-34.2023 .8.26.0562; Rel (a): Regina Aparecida Caro Gonçalves; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma I (Direito Privado 1); Julgamento: 03/07/2025 (TJ-SP - Apelação Cível: 10457684120248260114 Campinas, Relator.: Thomaz Carvalhaes Ferreira, Data de Julgamento: 16/12/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma VIII (Direito Privado 1), Data de Publicação: 16/12/2025). No caso em análise, observa-se que a operadora não negou integralmente a realização do procedimento cirúrgico, tendo autorizado a intervenção em alguma extensão e anuído ao fornecimento de parte dos materiais OPME, restringindo a controvérsia à marca de determinados materiais e à cobertura do Nanogel para Enxerto Ósseo. Trata-se, portanto, de situação marcada por divergência de natureza técnico contratual, circunstância que, por si só, não evidencia a intenção de causar prejuízo ao autor ou conduta deliberadamente abusiva capaz de justificar a compensação extrapatrimonial. Além disso, a configuração do dano moral exige a demonstração de efetiva lesão a direitos da personalidade, não sendo suficiente a mera ocorrência de inadimplemento contratual ou de negativa de cobertura. A reparação extrapatrimonial somente se justifica quando as circunstâncias concretas do caso ultrapassarem os limites do mero dissabor ou do descumprimento contratual, produzindo efetivo abalo à dignidade, à integridade psíquica, à honra ou à esfera pessoal do beneficiário. Assim, ausente demonstração de circunstância excepcional que tenha causado ao autor sofrimento, angústia ou abalo psicológico de intensidade suficiente para caracterizar lesão extrapatrimonial autônoma, deve ser afastado o pedido de indenização por danos morais, sem prejuízo do reconhecimento da obrigação da operadora de assegurar a cobertura dos materiais necessários ao tratamento, nos termos acima delineados. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados para confirmar a tutela de urgência deferida, a fim de determinar que a requerida promova o custeio e autorização integral para a realização do procedimento cirúrgico indicado para o tratamento da enfermidade cervical do autor, incluindo os materiais OPME prescritos pelo médico assistente (01 cage cervical ACIF, 01 sistema de travamento, 01 fresa cirúrgica e 01 nanogel para enxerto ósseo). Condeno o promovido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor do causídico da parte autora no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), considerando a ausência de proveito econômico e utilizando-me da apreciação equitativa (art. 85, §8º, do CPC). Ciência ao Ministério Público. PUBLIQUE-SE. REGISTRE-SE. INTIMEM-SE. Havendo interposição de Recurso de Apelação, intime-se a parte recorrida, para, no prazo legal, apresentar contrarrazões, remetendo-se os autos em seguida ao Juízo ad quem, conforme art. 1.010 do CPC. Transitada em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Expedientes necessários. Quixadá/CE, data da assinatura eletrônica. Thiago Marinho dos Santos Juiz de Direito
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