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TJCE · 2ª Unidade do Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Juazeiro do Norte · INTIMAÇÃO DA SENTENÇA
SENTENÇA I - RELATÓRIO Vistos. MARCELLO LIMA ALVES FERREIRA e CATARINA DE ARAGÃO BARBOSA FERREIRA ajuizaram ação de obrigação de fazer cumulada com restituição de valores e indenização por danos morais em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Narraram que a segunda autora é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, com segmentação ambulatorial e hospitalar. Afirmaram que, após avaliação médica realizada em 3 de março de 2026, houve indicação de consulta com cirurgião oncológico de mama, diante de quadro posteriormente confirmado como neoplasia maligna de mama, carcinoma ductal in situ com áreas sugestivas de microinvasão. Sustentaram que procuraram a unidade da requerida em Juazeiro do Norte/CE, mas foram informados de que a única cirurgiã de mama da rede local estava em licença-maternidade, sem que lhes fosse apresentada alternativa em tempo compatível com a situação clínica. Por isso, o procedimento foi realizado de forma particular em 12 de março de 2026, abrangendo quadrantectomia, ressecção do linfonodo sentinela, exames anatomopatológicos, marcação pré-operatória e honorários médicos. Alegaram ter desembolsado R$ 11.950,00 e formulado pedido administrativo de reembolso em 23 de março de 2026, com posterior reenvio da documentação, além de reclamação perante a ANS. A operadora, contudo, indeferiu o pedido sob a justificativa de documentação incompleta. Requereram a restituição integral das despesas e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A requerida apresentou contestação. Sustentou que não houve negativa de atendimento, que existiam prestadores aptos em sua rede e que os autores teriam optado unilateralmente pela via particular sem solicitação prévia de garantia de atendimento. Alegou ausência de urgência ou emergência, insuficiência probatória e regularidade do indeferimento do reembolso. Em impugnação, os autores demonstraram a existência dos protocolos administrativos e ressaltaram que os próprios documentos da requerida confirmam o indeferimento. Impugnaram a ficha médica unilateral e apontaram que a ré não identificou o profissional efetivamente disponível, o local e a data em que o procedimento poderia ter sido realizado. Realizada audiência de conciliação, não houve acordo. Ambas as partes requereram o julgamento antecipado. É o necessário. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO 1. Julgamento antecipado e relação de consumo A controvérsia é suficientemente esclarecida pela prova documental, sendo desnecessária a produção de outras provas. Cabe o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, aplicado subsidiariamente ao rito da Lei nº 9.099/95. A relação é de consumo. A operadora responde objetivamente pelos defeitos do serviço, nos termos dos arts. 6º, VI, e 14 do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da disciplina específica da Lei nº 9.656/98 e das normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2. Solicitação prévia, indisponibilidade da rede e reembolso A tese de inexistência de pretensão resistida é contrariada pelos documentos dos próprios autos. A resposta apresentada pela Hapvida à Notificação de Intermediação Preliminar nº 127886/2026 registra expressamente que o primeiro autor formulou, em favor da beneficiária, pedido de reembolso em 23 de março de 2026, sob o protocolo nº 36825320260323979914. Os termos juntados pela própria requerida confirmam, ainda, o indeferimento do reembolso da quadrantectomia, do exame anatomopatológico e da consulta, sob a justificativa padronizada de "documentação incompleta". A resistência administrativa, portanto, é incontroversa. Também não procede a alegação genérica de que havia rede apta. A operadora detém as informações sobre seus prestadores, agendas e protocolos e, por isso, tinha o ônus de indicar qual cirurgião oncológico de mama estava disponível, em qual unidade e em que data poderia atender a beneficiária. Apesar disso, não individualizou um único profissional ou estabelecimento capaz de realizar o tratamento no prazo clinicamente necessário. A ficha médica unilateral apenas registra utilizações anteriores do plano e não comprova a disponibilidade concreta da especialidade reclamada em março de 2026. A RN nº 566/2022 da ANS impõe à operadora a garantia efetiva do atendimento coberto dentro dos prazos regulamentares. Na inexistência ou indisponibilidade de prestador no município, cabe à operadora indicar alternativa em município limítrofe ou na região de saúde e, quando necessário, assegurar o transporte. Se a garantia não é oferecida e o beneficiário é obrigado a custear o atendimento, o reembolso deve ser integral. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça igualmente reconhece que, quando a operadora se omite em indicar prestador credenciado apto, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito, em razão da inexecução contratual. No caso, a segunda autora enfrentava investigação e tratamento de neoplasia mamária, com encaminhamento específico para cirurgião oncológico. Entre a indicação médica, em 3 de março de 2026, e o procedimento, em 12 de março de 2026, transcorreram apenas nove dias. Ainda que a situação não se enquadre literalmente no conceito estrito de urgência decorrente de acidente pessoal previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, a obrigação de reembolsar decorre da falha autônoma na garantia de acesso à rede, e não exclusivamente daquele dispositivo. Os autores apresentaram comprovantes que totalizam R$ 11.950,00: R$ 400,00 relativos ao estabelecimento hospitalar, R$ 10.860,00 à equipe médica, R$ 600,00 à medicina nuclear e R$ 90,00 de pagamento complementar. A requerida não impugnou especificamente a autenticidade ou a soma desses desembolsos. Limitou-se a invocar documentação incompleta, sem dizer, de forma clara e individualizada, qual elemento efetivamente faltava, mesmo depois do reenvio realizado em 27 de março de 2026. É devido, assim, o reembolso integral de R$ 11.950,00. A correção monetária incide pelo IPCA desde cada desembolso, e os juros moratórios pela taxa legal do art. 406 do Código Civil a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, observada a metodologia legal e vedada duplicidade de atualização. 3. Danos morais A negativa indevida de cobertura ou reembolso não produz dano moral em toda e qualquer hipótese. Aqui, contudo, a falha ocorreu durante tratamento de neoplasia mamária e transferiu à paciente, em momento de especial vulnerabilidade, o custo de procedimento oncológico que deveria ter sido assegurado pela rede assistencial. A incerteza quanto à continuidade do tratamento e a necessidade de mobilizar recursos próprios ultrapassam o mero inadimplemento contratual. O dano moral está configurado em relação à segunda autora, CATARINA DE ARAGÃO BARBOSA FERREIRA, diretamente submetida ao quadro clínico e à falha assistencial. Consideradas a gravidade do contexto, a extensão do dano, a ausência de prova de agravamento clínico e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, fixo a indenização em R$ 5.000,00. Quanto ao primeiro autor, o abalo moral reflexo não é presumido. Sua atuação administrativa como esposo e interlocutor, embora relevante, não demonstra lesão autônoma a direito da personalidade. O pedido indenizatório deve ser rejeitado em relação a ele. Sobre a indenização moral incidem correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença, conforme a Súmula 362 do STJ, e juros moratórios pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil a partir da citação, dada a natureza contratual da responsabilidade. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para: a) CONDENAR HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. a reembolsar aos autores a quantia de R$ 11.950,00 (onze mil novecentos e cinquenta reais), com correção monetária pelo IPCA desde cada desembolso e juros moratórios pela taxa legal do art. 406 do Código Civil a partir da citação, observada a metodologia legal e vedada duplicidade de atualização; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à autora CATARINA DE ARAGÃO BARBOSA FERREIRA, a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença e juros moratórios pela taxa legal do art. 406 do Código Civil a partir da citação; c) REJEITAR o pedido de indenização por danos morais formulado por MARCELLO LIMA ALVES FERREIRA e o excesso do valor indenizatório pretendido. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Registre-se. Intimem-se, observando-se o pedido de intimação em nome do advogado ANDRÉ MENESCAL GUEDES, OAB/CE nº 23.931-A, quanto à requerida. Após o trânsito em julgado e cumpridas as providências cabíveis, arquivem-se. Juazeiro do Norte/CE, data da assinatura eletrônica. SAMARA DE ALMEIDA CABRAL PINHEIRO DE SOUSA Juíza de Direito
TJCE · 2ª Unidade do Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Juazeiro do Norte · INTIMAÇÃO DA SENTENÇA
SENTENÇA I - RELATÓRIO Vistos. MARCELLO LIMA ALVES FERREIRA e CATARINA DE ARAGÃO BARBOSA FERREIRA ajuizaram ação de obrigação de fazer cumulada com restituição de valores e indenização por danos morais em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Narraram que a segunda autora é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, com segmentação ambulatorial e hospitalar. Afirmaram que, após avaliação médica realizada em 3 de março de 2026, houve indicação de consulta com cirurgião oncológico de mama, diante de quadro posteriormente confirmado como neoplasia maligna de mama, carcinoma ductal in situ com áreas sugestivas de microinvasão. Sustentaram que procuraram a unidade da requerida em Juazeiro do Norte/CE, mas foram informados de que a única cirurgiã de mama da rede local estava em licença-maternidade, sem que lhes fosse apresentada alternativa em tempo compatível com a situação clínica. Por isso, o procedimento foi realizado de forma particular em 12 de março de 2026, abrangendo quadrantectomia, ressecção do linfonodo sentinela, exames anatomopatológicos, marcação pré-operatória e honorários médicos. Alegaram ter desembolsado R$ 11.950,00 e formulado pedido administrativo de reembolso em 23 de março de 2026, com posterior reenvio da documentação, além de reclamação perante a ANS. A operadora, contudo, indeferiu o pedido sob a justificativa de documentação incompleta. Requereram a restituição integral das despesas e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A requerida apresentou contestação. Sustentou que não houve negativa de atendimento, que existiam prestadores aptos em sua rede e que os autores teriam optado unilateralmente pela via particular sem solicitação prévia de garantia de atendimento. Alegou ausência de urgência ou emergência, insuficiência probatória e regularidade do indeferimento do reembolso. Em impugnação, os autores demonstraram a existência dos protocolos administrativos e ressaltaram que os próprios documentos da requerida confirmam o indeferimento. Impugnaram a ficha médica unilateral e apontaram que a ré não identificou o profissional efetivamente disponível, o local e a data em que o procedimento poderia ter sido realizado. Realizada audiência de conciliação, não houve acordo. Ambas as partes requereram o julgamento antecipado. É o necessário. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO 1. Julgamento antecipado e relação de consumo A controvérsia é suficientemente esclarecida pela prova documental, sendo desnecessária a produção de outras provas. Cabe o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, aplicado subsidiariamente ao rito da Lei nº 9.099/95. A relação é de consumo. A operadora responde objetivamente pelos defeitos do serviço, nos termos dos arts. 6º, VI, e 14 do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da disciplina específica da Lei nº 9.656/98 e das normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2. Solicitação prévia, indisponibilidade da rede e reembolso A tese de inexistência de pretensão resistida é contrariada pelos documentos dos próprios autos. A resposta apresentada pela Hapvida à Notificação de Intermediação Preliminar nº 127886/2026 registra expressamente que o primeiro autor formulou, em favor da beneficiária, pedido de reembolso em 23 de março de 2026, sob o protocolo nº 36825320260323979914. Os termos juntados pela própria requerida confirmam, ainda, o indeferimento do reembolso da quadrantectomia, do exame anatomopatológico e da consulta, sob a justificativa padronizada de "documentação incompleta". A resistência administrativa, portanto, é incontroversa. Também não procede a alegação genérica de que havia rede apta. A operadora detém as informações sobre seus prestadores, agendas e protocolos e, por isso, tinha o ônus de indicar qual cirurgião oncológico de mama estava disponível, em qual unidade e em que data poderia atender a beneficiária. Apesar disso, não individualizou um único profissional ou estabelecimento capaz de realizar o tratamento no prazo clinicamente necessário. A ficha médica unilateral apenas registra utilizações anteriores do plano e não comprova a disponibilidade concreta da especialidade reclamada em março de 2026. A RN nº 566/2022 da ANS impõe à operadora a garantia efetiva do atendimento coberto dentro dos prazos regulamentares. Na inexistência ou indisponibilidade de prestador no município, cabe à operadora indicar alternativa em município limítrofe ou na região de saúde e, quando necessário, assegurar o transporte. Se a garantia não é oferecida e o beneficiário é obrigado a custear o atendimento, o reembolso deve ser integral. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça igualmente reconhece que, quando a operadora se omite em indicar prestador credenciado apto, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito, em razão da inexecução contratual. No caso, a segunda autora enfrentava investigação e tratamento de neoplasia mamária, com encaminhamento específico para cirurgião oncológico. Entre a indicação médica, em 3 de março de 2026, e o procedimento, em 12 de março de 2026, transcorreram apenas nove dias. Ainda que a situação não se enquadre literalmente no conceito estrito de urgência decorrente de acidente pessoal previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, a obrigação de reembolsar decorre da falha autônoma na garantia de acesso à rede, e não exclusivamente daquele dispositivo. Os autores apresentaram comprovantes que totalizam R$ 11.950,00: R$ 400,00 relativos ao estabelecimento hospitalar, R$ 10.860,00 à equipe médica, R$ 600,00 à medicina nuclear e R$ 90,00 de pagamento complementar. A requerida não impugnou especificamente a autenticidade ou a soma desses desembolsos. Limitou-se a invocar documentação incompleta, sem dizer, de forma clara e individualizada, qual elemento efetivamente faltava, mesmo depois do reenvio realizado em 27 de março de 2026. É devido, assim, o reembolso integral de R$ 11.950,00. A correção monetária incide pelo IPCA desde cada desembolso, e os juros moratórios pela taxa legal do art. 406 do Código Civil a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, observada a metodologia legal e vedada duplicidade de atualização. 3. Danos morais A negativa indevida de cobertura ou reembolso não produz dano moral em toda e qualquer hipótese. Aqui, contudo, a falha ocorreu durante tratamento de neoplasia mamária e transferiu à paciente, em momento de especial vulnerabilidade, o custo de procedimento oncológico que deveria ter sido assegurado pela rede assistencial. A incerteza quanto à continuidade do tratamento e a necessidade de mobilizar recursos próprios ultrapassam o mero inadimplemento contratual. O dano moral está configurado em relação à segunda autora, CATARINA DE ARAGÃO BARBOSA FERREIRA, diretamente submetida ao quadro clínico e à falha assistencial. Consideradas a gravidade do contexto, a extensão do dano, a ausência de prova de agravamento clínico e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, fixo a indenização em R$ 5.000,00. Quanto ao primeiro autor, o abalo moral reflexo não é presumido. Sua atuação administrativa como esposo e interlocutor, embora relevante, não demonstra lesão autônoma a direito da personalidade. O pedido indenizatório deve ser rejeitado em relação a ele. Sobre a indenização moral incidem correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença, conforme a Súmula 362 do STJ, e juros moratórios pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil a partir da citação, dada a natureza contratual da responsabilidade. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para: a) CONDENAR HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. a reembolsar aos autores a quantia de R$ 11.950,00 (onze mil novecentos e cinquenta reais), com correção monetária pelo IPCA desde cada desembolso e juros moratórios pela taxa legal do art. 406 do Código Civil a partir da citação, observada a metodologia legal e vedada duplicidade de atualização; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à autora CATARINA DE ARAGÃO BARBOSA FERREIRA, a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença e juros moratórios pela taxa legal do art. 406 do Código Civil a partir da citação; c) REJEITAR o pedido de indenização por danos morais formulado por MARCELLO LIMA ALVES FERREIRA e o excesso do valor indenizatório pretendido. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Registre-se. Intimem-se, observando-se o pedido de intimação em nome do advogado ANDRÉ MENESCAL GUEDES, OAB/CE nº 23.931-A, quanto à requerida. Após o trânsito em julgado e cumpridas as providências cabíveis, arquivem-se. Juazeiro do Norte/CE, data da assinatura eletrônica. SAMARA DE ALMEIDA CABRAL PINHEIRO DE SOUSA Juíza de Direito
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