1147880-33.2024.8.26.0100

Intimação

TJSP · Gab. 05 - 2ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau · Acórdão

Apelação Nº 1147880-33.2024.8.26.0100/SP RELATOR: Juiz JOAO BATTAUS NETO APELANTE: ALVORECER - ASSOCIACAO DE SOCORROS MUTUOS (RÉU) ADVOGADO(A): FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB SP177046) APELADO: BIANCA LAROCCA DOS SANTOS SILVA (AUTOR) ADVOGADO(A): WASHINGTON GOMES SILVA DOS REIS (OAB SP501224) ADVOGADO(A): JOEL MORAES DE OLIVEIRA (OAB SP263912) EMENTA PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO DA OPERADORA. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TROMBOFILIA HEREDITÁRIA. PLANEJAMENTO GESTACIONAL DE ALTO RISCO. I. CASO EM EXAME: APELAÇÃO DE OPERADORA CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA COM INSUMOS CORRELATOS, ENOXAPARINA SÓDICA 40MG E REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS, EM FAVOR DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE DM1 DE DIFÍCIL CONTROLE E TROMBOFILIA HEREDITÁRIA COM HISTÓRICO DE TRÊS ABORTAMENTOS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: LICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA DA ENOXAPARINA SÓDICA, À LUZ DO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998, E DO SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA, À LUZ DO TEMA REPETITIVO 1.316 DO STJ E DA ADI 7.265 DO STF. III. RAZÕES DE DECIDIR: A ENOXAPARINA SÓDICA É MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, PASSÍVEL DE AUTOADMINISTRAÇÃO, NÃO ENQUADRÁVEL NAS EXCEÇÕES LEGAIS, SENDO LÍCITA A EXCLUSÃO DE COBERTURA NA ESTEIRA DA JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ; O SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA, POR SUA VEZ, É DISPOSITIVO MÉDICO INSUSCETÍVEL DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, E OS REQUISITOS INDIVIDUALIZÁVEIS DO TEMA 1.316 RESTARAM INTEGRALMENTE PREENCHIDOS À LUZ DA NOTA TÉCNICA COMPLEMENTAR Nº 9975-A/2025 DO NAT-JUS, QUE CONFIRMOU A AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA NO ROL DA ANS, A SUPERIORIDADE DA TECNOLOGIA POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE ALTO NÍVEL E O RECONHECIMENTO POR PROTOCOLOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS; OS SENSORES DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE INTEGRAM FUNCIONALMENTE O SISTEMA COMO INSUMOS CORRELATOS INDISPENSÁVEIS AO SEU FUNCIONAMENTO SEGURO. IV. DISPOSITIVO: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DA ENOXAPARINA SÓDICA E O REEMBOLSO A ELA REFERENTE, MANTIDA A CONDENAÇÃO AO FORNECIMENTO DO SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA COM INSUMOS CORRELATOS E AO CORRESPONDENTE REEMBOLSO, COM REDISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. LEGISLAÇÃO CITADA: ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998; RN ANS Nº 465/2021; LEI Nº 14.454/2022. JURISPRUDÊNCIA CITADA: STF, ADI 7.265; STJ, TEMA REPETITIVO 1.316; STJ, ARESP 3.109.232/SP, J. 22/4/2026; STJ, AGINT NO RESP 2.225.979/SC, J. 22/4/2026; SÚMULA 608 DO STJ ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 03 de setembro de 2026.