1092152-67.2025.8.13.0024

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte · Sentença

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 1092152-67.2025.8.13.0024/MG AUTOR: CECILIA CANDIDA SCARPELLI DE ALMEIDA ADVOGADO(A): JULIO ADRIANO DE OLIVEIRA CARON E SILVA (OAB SP125291) RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A): ANDRE LUIZ LIMA SOARES (OAB MG101332) ADVOGADO(A): MARCELO AUGUSTO FERREIRA BRANDÃO (OAB MG077152) SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por CECILIA CANDIDA SCARPELLI DE ALMEIDA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. A autora, idosa de 78 anos, beneficiária do plano de saúde réu, relata que foi diagnosticada com fibrilação atrial persistente sintomática, com indicação médica de urgência para o procedimento de "crioablação de veias pulmonares e ablação por radiofrequência do istmo cavo-tricuspídeo e focos extrapulmonares" (Evento 1 (doc 10) e Evento 1 (doc 8)). Afirma que, mesmo internada em hospital da rede credenciada (Hospital Mater Dei), teve a cobertura do procedimento e dos materiais necessários negada pela ré, sob a justificativa de "serviço não contratado para o prestador" (Evento 1 (doc 17) e Evento 1 (doc 15)). Diante da negativa e do risco de graves complicações, incluindo morte, ajuizou a presente ação. A petição inicial (Evento 1 (doc 1)) veio acompanhada de documentos, incluindo laudos médicos, exames, e as negativas da operadora. Foi deferida a tutela de urgência (Evento 15 (doc 1)), determinando que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. A ré interpôs Agravo de Instrumento (Evento 43 (doc 2)), ao qual foi negado efeito suspensivo (Evento 46 (doc 1)). A liminar foi cumprida pela ré, que autorizou o procedimento (Evento 31 (doc 1)). Em sua contestação (Evento 41 (doc 1)), a ré arguiu, em preliminar, a falta de interesse de agir, sustentando que não houve negativa de cobertura, mas sim uma questão administrativa, pois o hospital solicitado não era contratado para realizar aquele serviço específico. No mérito, defendeu a legalidade de sua conduta, a ausência de ato ilícito e, consequentemente, a inexistência de dano moral a ser indenizado, pugnando pela improcedência dos pedidos. A autora apresentou réplica (Evento 54 (doc 1)), rebatendo os argumentos da defesa e reforçando que a negativa foi indevida, pois o procedimento foi solicitado em hospital da rede credenciada. Relatou, ainda, que a demora na autorização a fez contrair infecções hospitalares, prolongando sua internação por 40 dias. A decisão de saneamento (Evento 57 (doc 1)) afastou as preliminares e fixou os pontos controvertidos. Ambas as partes declararam não ter mais provas a produzir (Evento 62 (doc 1) e Evento 64 (doc 1)), apresentando memoriais (Evento 72 (doc 1) e Evento 73 (doc 1)) em que reiteraram suas teses. É o relatório. Decido: O feito foi devidamente saneado, com o afastamento das questões preliminares, estando apto para julgamento do mérito. A controvérsia cinge-se à legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar procedimento cirúrgico cardíaco de urgência e à existência de danos morais indenizáveis. A relação jurídica entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A autora, pessoa idosa e com grave quadro de saúde, necessitava de procedimento cirúrgico de urgência, conforme documentado nos autos, especialmente pelo relatório médico (Evento 1 (doc 8)), que atesta a "fibrilação atrial persistente sintomática" e alerta para o risco de "INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, EMBOLIA SISTÊMICA, PULMONAR E ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E MORTE". A solicitação de autorização foi realizada para o Hospital Mater Dei, que, conforme consta na própria guia de validação emitida pela ré (Evento 1 (doc 17)), é um prestador "Referenciado". Ainda assim, a cobertura para os procedimentos principais de ablação foi negada sob a justificativa de "SERVIÇO NÃO CONTRATADO PARA O PRESTADOR". Tal justificativa é manifestamente abusiva. A operadora de plano de saúde, ao credenciar um hospital, gera no consumidor a legítima expectativa de que poderá utilizar a integralidade dos serviços ali disponíveis e necessários ao seu tratamento. A alegação de que o hospital, embora credenciado, não está contratado para um serviço específico, revela uma falha na organização e gestão da rede assistencial, cujo ônus não pode ser transferido ao consumidor, sobretudo em uma situação de urgência que coloca em risco sua vida. Cabe à operadora garantir que sua rede credenciada seja suficiente e apta a prestar os atendimentos contratados. Se há cobertura para a doença (o que não se discute), não pode a ré limitar os meios terapêuticos indicados pelo médico assistente, ainda mais sob um pretexto puramente administrativo que demonstra desorganização interna. A recusa, portanto, equivale a uma negativa de cobertura do próprio tratamento, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil) e colocando a consumidora em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). A ilicitude da recusa é, portanto, manifesta, o que impõe a confirmação da tutela de urgência deferida no Evento 15 (doc 1), tornando definitiva a obrigação da ré de custear integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, que só foram liberados por força de ordem judicial (Evento 31 (doc 1)). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a qual filiamos, é no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde. No presente caso, a autora, uma senhora de 78 anos, viu-se internada e com a angústia de ter um procedimento cardíaco de urgência, essencial para evitar complicações gravíssimas, negado pela operadora à qual pagava mensalmente. A incerteza e o temor gerados pela conduta da ré extrapolam, em muito, o mero dissabor de um descumprimento contratual. A situação é agravada pelo fato de que a demora na autorização, que só se resolveu judicialmente, prolongou a internação da autora, expondo-a a riscos adicionais, como alegado na réplica (Evento 54 (doc 1)), onde se narra a ocorrência de infecções hospitalares. Tal contexto evidencia um sofrimento intenso e um abalo psicológico que merece reparação. Configurado o dever de indenizar, passo à fixação do quantum. O valor da indenização por dano moral deve atender a uma dupla finalidade: compensar a vítima pelo sofrimento e punir o ofensor, desestimulando a reiteração de condutas semelhantes. Deve-se pautar pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as particularidades do caso, a capacidade econômica das partes e a gravidade da ofensa, sem gerar enriquecimento ilícito. A autora pleiteou a quantia de R$ 20.000,00. Embora a conduta da ré seja reprovável e o sofrimento da autora, inegável, o valor pleiteado se mostra um tanto elevado em comparação aos parâmetros usualmente adotados pela jurisprudência em casos análogos. Considerando a natureza da recusa (falha administrativa), a pronta concessão da liminar e o posterior cumprimento pela ré, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra mais adequado, razoável e proporcional para compensar o abalo sofrido pela autora, sem implicar enriquecimento sem causa, e para servir de medida pedagógica à ré. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR a tutela de urgência concedida no Evento 15 (doc 1), tornando definitiva a obrigação da ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, de custear integralmente o procedimento cirúrgico de "crioablação de veias pulmonares e ablação por radiofrequência do istmo cavo-tricuspídeo e focos extrapulmonares", incluindo todos os materiais e insumos necessários, conforme prescrição médica, realizado na autora. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido pela taxa SELIC a partir da data desta sentença (Súmula 362, STJ), vedada a cumulação com juros de mora. Diante da sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na seguinte proporção: 70% (setenta por cento) a cargo da ré e 30% (trinta por cento) a cargo da autora. Fixo os honorários advocatícios devidos pela ré ao patrono da autora em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (valor da terapêutica em razão da tutela concedida, mais o valor dos danos morais), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Fixo os honorários advocatícios devidos pela autora ao patrono da ré em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela ré, correspondente à diferença entre o valor do dano moral pleiteado na inicial (R$ 20.000,00) e o valor efetivamente arbitrado (R$ 10.000,00), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação à autora, por ser beneficiária da justiça gratuita (Evento 35 (doc 1)), conforme art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.