1089489-51.2025.8.11.0041

Intimação

TJMT · 11ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ · Sentença

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 11ª Vara Cível Comarca da Capital GABINETE Autos nº 1089489-51.2025.8.11.0041 REQUERENTE: CAROLINE RIBEIRO CURADO DE SOUSA REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos, etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada ajuizada por Caroline Ribeiro Curado de Sousa em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, ambas as partes devidamente qualificadas nos autos. Aduz a parte requerente, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial operado pela parte requerida e que, ao solicitar a inclusão de seu cônjuge, Nicholas Rondon de Sousa, como dependente, teve o pedido recusado sem justificativa plausível. Informa que foi diagnosticada com psoríase extensa grave (CID L40.0), enfermidade crônica autoimune, tendo o médico assistente prescrito a utilização contínua do medicamento biológico Secuquinumabe (Cosentyx) 300mg/mL, cujo custo mensal é elevado. Alega que a parte requerida negou a cobertura de forma velada, ao manter a solicitação por tempo indeterminado sob o status de auditoria. Sustenta a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor e a ocorrência de abalo moral indenizável. Com a petição inicial, juntou procuração e documentos (id. 207292805 a id. 207292824). Por meio da decisão de id. 207334865, foram deferidos os benefícios da gratuidade da justiça, invertido o ônus probatório e deferida a tutela provisória de urgência para determinar a inclusão do cônjuge no plano e o custeio integral do medicamento pleiteado. A parte requerida interpôs agravo de instrumento (id. 210245226), tombado sob o nº 1034515-90.2025.8.11.0000, no qual foi concedido efeito suspensivo pela instância recursal (id. 210452468) e, posteriormente, proferido acórdão pela Segunda Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso dando provimento ao recurso para cassar a decisão liminar (id. 216008321). Devidamente citada, a parte requerida apresentou contestação tempestiva (id. 210300624), acompanhada de documentos. Preliminarmente, suscitou falta de interesse de agir por ausência de pretensão resistida, alegando que a guia apresentada na inicial como pendente de auditoria referia-se a procedimento de tomografia da filha da requerente, inexistindo pedido administrativo prévio do medicamento em nome da titular, e que a inclusão do cônjuge não se efetivou por pendência de documentação obrigatória a cargo da contratante. Impugnou a concessão da justiça gratuita e o valor atribuído à causa. No mérito, defendeu a regularidade de sua conduta, a ausência de ato ilícito, a inexistência de cobertura obrigatória e a inocorrência de danos morais, pugnando pela total improcedência dos pedidos. A parte requerente apresentou impugnação à contestação (id. 217419607), instruída com nova prescrição e guia médica datada de 29 de outubro de 2025 (id. 217419608 e id. 217419609), rechaçando as preliminares e ratificando a integralidade dos pedidos inaugurais. Em decisão de saneamento e organização do processo (id. 230841915), foram rejeitadas as impugnações à gratuidade da justiça e ao valor da causa, bem como a preliminar de carência de ação, fixando-se os pontos controvertidos e facultando-se às partes a especificação de provas. A parte requerida pleiteou a produção de prova pericial e documental suplementar (id. 233860168), ao passo que a parte requerente permaneceu silente. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Fundamento. DECIDO. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é essencialmente de direito e a prova documental coligida aos autos mostra-se suficiente para a formação do livre convencimento motivado, sendo despicienda a realização de perícia médica em juízo. Registre-se, preambularmente, que a relação jurídica em exame submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza o verbete da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"), interpretando-se as cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte consumidora, na forma do artigo 47 da Lei nº 8.078/1990. A Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça dispõe: DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) A incidência do microssistema consumerista, portanto, não afasta a necessidade de exame das circunstâncias concretas do contrato e da prova produzida, especialmente quando a controvérsia envolve a existência de solicitação administrativa, a documentação exigida para inclusão de dependente e a efetiva negativa de cobertura. Superadas as matérias preliminares na decisão saneadora preclusa de id. 230841915, passa-se ao exame meritório da pretensão. No que tange ao pleito de inclusão de Nicholas Rondon de Sousa como dependente no plano de saúde coletivo empresarial UNILIGHT contratado pela parte autora (id. 210300627), verifica-se que a cláusula II, item 2.2, alínea "a", do respectivo instrumento prevê expressamente a possibilidade de admissão do cônjuge nessa condição. Embora a parte requerida tenha justificado o indeferimento administrativo inicial em razão de pendências documentais e de débitos pretéritos do beneficiário junto ao setor financeiro (id. 210300634 e id. 210300636), a recusa fundada em cobranças alheias à presente relação jurídica corporativa afigura-se abusiva e em manifesta afronta ao artigo 39, inciso IX, do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, preenchida a condição formal de cônjuge e prevista contratualmente a faculdade de extensão assistencial ao grupo familiar, impõe-se a confirmação da obrigação de fazer consistente na inclusão do dependente, mediante a apresentação das cópias dos documentos cadastrais de identificação pessoal de praxe previstos na cláusula III, item 3.4, do contrato. Quanto à cobertura do fármaco Secuquinumabe (Cosentyx), infere-se dos relatórios médicos especializados (id. 207292815 e id. 217419609) que a parte requerente é portadora de psoríase disseminada em placas e no couro cabeludo (CID L40.0), de caráter crônico e estágio grave, demonstrando escores clínicos severos de acometimento da superfície corporal e expressivo comprometimento de sua qualidade de vida. A jurisprudência reconhece, em hipóteses envolvendo psoríase moderada ou grave, a relevância da prescrição médica e a impossibilidade de a operadora substituir a avaliação do profissional responsável pela escolha do tratamento, conforme se extrai do seguinte precedente: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. S. J. D. S. N. (4ª CC)- F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0080199-11.2019.8.17.2001 APELANTE: M. D. G. F. D., SUL AMERICA SEGURO SAÚDE S.A. APELADO: SUL AMERICA SEGURO SAÚDE S.A., M. D. G. F. D. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA PSORÍASE MODERADA A GRAVE. MEDICAMENTO“Secuquinumabe (Cosentyx®)”. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANS. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO. 1. O fármaco Secuquinumabe (Cosentyx®) é o medicamento é cobertura obrigatória, nos termos da ANS e para tratar psoríase moderada a grave, de acordo com as diretrizes de utilização. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete a paciente, não é possível à operadora limitar o tratamento a ser utilizado, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável. 3. Diante da comprovada necessidade de a paciente utilizar o procedimento solicitado com urgência, segundo solicitação médica, não cabe ao Plano ingerir na recomendação médica, mas sim autorizar o tratamento. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar no rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado.A negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente para doença contratualmente prevista, frustra a própria finalidade do contrato, além de implicar a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 5. Uma vez exposta a paciente a situação de angústia e sofrimento pela atitude abusiva do plano de saúde, correta a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 6. Quantum indenizatório fixado no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7. Honorários recursais arbitrados em 20% sobre o valor da condenação, (Inteligência do art. 85, § 11, do CPC/2015, observadosos limites legais do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC/2015). 8. Dessa forma, é de ser negado provimento ao apelo da Seguradora e de ser provido o recurso adesivo, para reformar em parte a sentença. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível nº 0080199-11.2019.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Seguradora e DAR PROVIMENTO ao recurso adesivo, tudo nos termos do voto do Relator e termos de julgamento que passam a fazer parte integrante deste aresto. Recife, data da certificação da digital; Juiz S. R. B. Desembargador Substituto (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00801991120198172001, Relator: RAIMUNDO NONATO DE SOUZA BRAID FILHO, Data de Julgamento: 31/03/2022, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (Processos Vinculados - 4ª CC)). No caso concreto, a indicação médica foi dirigida ao tratamento de doença expressamente diagnosticada e coberta pelo contrato, não se mostrando legítima a substituição da terapêutica prescrita por juízo administrativo da operadora acerca da conveniência ou adequação clínica do fármaco. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, restou consolidada a natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelecendo o § 13 do citado diploma que o tratamento prescrito por médico assistente que não conste do rol deverá ser coberto quando houver comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos de renome, e desde que o medicamento possua registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Na hipótese vertente, o medicamento Secuquinumabe (Cosentyx) ostenta regular registro sanitário perante a ANVISA, sendo indicado em bula para casos de psoríase em placas moderada a grave, competindo privativamente ao profissional médico assistente a avaliação e a escolha da terapêutica adequada às particularidades da paciente, consoante reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Com efeito, a operadora de plano de saúde não pode intervir na conduta clínica prescrita por especialista habilitado para eleger o método curativo da moléstia que possui cobertura contratual genérica, sendo nula qualquer restrição que impeça o acesso ao tratamento essencial à integridade física da segurada. Por outro lado, no que concerne ao pleito indenizatório a título de danos morais, a pretensão autoral não merece acolhimento. Em consonância com o acórdão proferido pela Segunda Câmara de Direito Privado deste Tribunal no agravo de instrumento interposto nestes autos (id. 216008321), restou demonstrado que o comprovante de status "em auditoria" juntado na inicial (id. 207292821) dizia respeito ao pedido nº 151611468, o qual pertencia à dependente da autora e correspondia a exame de tomografia computadorizada da face (id. 210300631), não havendo, à época do ajuizamento, prévia solicitação do fármaco biológico registrada e recusada pela operadora. O acórdão proferido no agravo de instrumento relacionado a estes autos consignou, em síntese, que a ausência de solicitação formal e de negativa expressa de cobertura, bem como a inexistência de demonstração inequívoca da urgência do tratamento, impediam a concessão da tutela provisória nos moldes requeridos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INCLUSÃO DE DEPENDENTE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE PROVA DE URGÊNCIA E DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a (i) incluir o cônjuge da autora como dependente e (ii) custear integralmente o medicamento secuquinumabe (Cosentyx), prescrito para tratamento de psoríase, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a presença dos requisitos legais para concessão de tutela de urgência quanto à inclusão de dependente em plano de saúde; (ii) analisar se estão preenchidos os requisitos para compelir o custeio imediato do medicamento prescrito, diante da ausência de demonstração inequívoca de urgência no tratamento. III. Razões de decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se interpretação mais favorável ao beneficiário, conforme Súmula 608/STJ. 4. A agravada não demonstrou ter formalizado pedido de inclusão do cônjuge como dependente, tampouco a existência de negativa expressa por parte da operadora, inexistindo prova suficiente da probabilidade do direito invocado. 5. Em relação ao fornecimento do medicamento, a documentação apresentada indica que o pedido que estaria sob auditoria refere-se à filha da autora, não a ela própria, sendo incerta a necessidade imediata do tratamento. 6. Não se constatou urgência ou risco de dano irreparável que justificasse a antecipação dos efeitos da tutela pleiteada. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso provido para cassar a decisão que concedeu a tutela de urgência. Tese de julgamento: “1. A ausência de solicitação formal e de negativa expressa de cobertura inviabiliza a concessão de tutela de urgência para inclusão de dependente em plano de saúde. 2. A concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento exige demonstração inequívoca de urgência e de probabilidade do direito, não configuradas por prescrição médica desacompanhada de elementos probatórios mínimos da necessidade imediata.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10345159020258110000, Relator: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 17/11/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2025). A conclusão acima diz respeito à tutela provisória e à cognição então disponível, não impedindo o exame definitivo da obrigação após a formação do contraditório e a análise do conjunto documental produzido no curso da demanda. Todavia, a inexistência de negativa administrativa específica anterior permanece relevante para a apreciação do pedido indenizatório. Do mesmo modo, a ausência de inclusão do cônjuge decorreu de desencontro procedimental na entrega de documentação no portal corporativo. A pretensão resistida formou-se de forma hígida e legítima em sede de contestação no bojo da relação processual, contexto em que a discussão acerca dos limites do contrato e da cobertura assistencial configurou mero dissabor inerente à divergência interpretativa do pacto, sem repercussão lesiva extraordinária aos direitos da personalidade ou agravamento emergencial do estado clínico da paciente, inexistindo ilícito gerador de dano moral in re ipsa. Em situação semelhante, reconheceu-se a obrigação de cobertura do medicamento Secuquinumabe, mas afastou-se a indenização por danos morais quando a negativa foi compreendida como mero descumprimento contratual e não houve comprovação de urgência na utilização do medicamento: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO – DESPROVIMENTO - PLANO DE SAÚDE – AUTOR DIAGNOSTICADO COM PSORÍASE EM PLACAS GRAVES – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO IMUNOBIOLÓGICO COM O FÁRMACO CONSENTYX (SECUQUINUMABE) – ROL DA ANS – CATÁLOGO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS – HISTÓRICO DO PACIENTE – DEMAIS MEDICAMENTOS (ORAIS E TÓPICOS) SE MOSTRARAM INEFICAZES - RECUSA ILEGÍTIMA – COBERTURA DEVIDA – DEVER DE RESSARCIMENTO EVIDENCIADO – DANOS MORAIS AUSENTES – MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA NO PARTICULAR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Tratando-se de pleito de medicamento de alto custo, de uso contínuo, por tempo indeterminado, o valor da causa será o equivalente ao valor anual do medicamento mensal necessário, nos termos do que dispõe o § 2º do artigo 292 do Código de Processo Civil. (TJPR - 9ª C.Cível - 0010024-34.2018.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 22.05.2021). (TJ-PR - APL: 00100243420188160035 São José dos Pinhais 0010024-34.2018.8.16.0035 (Acórdão), Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 22/05/2021, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/05/2021). A hipótese dos autos se aproxima dessa orientação, pois, embora seja possível reconhecer o dever de cumprimento da obrigação assistencial diante da prescrição médica e da documentação clínica apresentada, não se comprovou que, antes do ajuizamento, a autora tenha recebido negativa específica do Secuquinumabe ou tenha sido submetida a situação excepcional capaz de atingir autonomamente seus direitos da personalidade. Deixo de enfrentar os demais argumentos suscitados pelas partes, por incapazes de infirmar a conclusão alcançada, com fulcro no art. 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil, e no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal. Posto isso, com fulcro no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para o fim de: a) Determinar que a parte requerida promova a inclusão de Nicholas Rondon de Sousa como dependente no plano de saúde coletivo empresarial UNILIGHT da parte requerente (contrato nº 0018334), no prazo de 10 (dez) dias úteis, condicionado ao fornecimento pela requerente dos documentos cadastrais de identificação pessoal exigidos contratualmente; b) Condenar a parte requerida à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o fornecimento e a aplicação do medicamento Secuquinumabe (Cosentyx) 300mg/mL em favor da parte requerente, na dosagem e periodicidade prescritas pelo médico assistente, enquanto perdurar a indicação clínica comprovada por receituário médico atualizado; c) INDEFERIR o pedido de condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada qual, bem como em honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, c/c artigo 86, caput, do Código de Processo Civil, observada a vedação expressa à compensação da verba honorária (art. 85, § 14, do CPC). Fica, contudo, suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas pela parte requerente, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em virtude da gratuidade da justiça anteriormente deferida. Transitado em julgado, remetam-se os autos imediatamente ao arquivo, mediante as anotações necessárias. Deixo de atender a ordem cronológica de processos conclusos, considerando que o rol do art. 12, § 2º, do CPC/2015 é exemplificativo e a necessidade de cumprimento da Meta estabelecida pelo CNJ. P. I. C. Cuiabá, 2 de setembro de 2026 OLINDA DE QUADROS ALTOMARE Juíza de Direito