1085047-86.2018.8.26.0100

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 1900187/SP (2020/0265419-3) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO ADVOGADOS:EDY GONÇALVES PEREIRA - SP167404 EMERSON MOISES DANTAS DE MEDEIROS - SP275295 RECORRIDO:ARTHUR LUCCA EXPEDITO SANTANA REPRESENTADO POR:MARIANA DAS GRACAS EXPEDITO CRUZ ADVOGADOS:LUÍSA HAMUD MORATO DE ANDRADE - DEFENSORA PÚBLICA - SP179296 DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea “a” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, pela Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão em face de acórdão assim ementado (fl. 489): Plano de Saúde. Ação cominatória. Preliminar. Cerceamento de defesa. Alegação da ré de que seria necessária prova pericial para confirmar a adequação do tratamento com utilização do método ABA. Prescrição médica feita pela própria profissional eleita pela ré, integrante da rede conveniada. Operadora de saúde que não pode se imiscuir no direcionamento do recurso terapêutico. Prova desnecessária ao deslinde da controvérsia. Preliminar afastada. Mérito. Cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de autismo (reabilitação multidisciplinar pelo “Método ABA”). Recusa fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tratamento experimental. Irrelevância. Violação ao entendimento consolidado pelo enunciado da Súmula nº 102 desta Corte. Impossibilidade de limitação do custeio, com fixação de limites de sessões terapêuticas. Abusividade. O plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do contratante e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina. Reembolso integral determinado na hipótese de ausência de profissionais aptos a prestar o tratamento prescrito. Sentença mantida. Recurso desprovido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, e o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000. Defende que a cobertura obrigatória decorre do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja natureza seria taxativa, com fundamento nos arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, e 4º, III, da Lei 9.961/2000. Sustenta que a condenação impôs o custeio de técnica não prevista no rol e afastou limites regulamentares e contratuais de sessões, em afronta à disciplina legal setorial. Afirma que a operadora agiu em exercício regular de direito ao negar cobertura ao método ABA e ao exigir a observância de limites para fonoaudiologia e terapia ocupacional, indicando precedentes que tratam da taxatividade do rol e da necessária harmonização dos interesses na saúde suplementar. Nas contrarrazões, às fls. 624-633, o recorrido sustenta a correção do acórdão por reputar exemplificativo o rol da ANS, à luz da Súmula 469/STJ e da Súmula 102/TJSP, e cita precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Aduz, ainda, que a própria ANS reconhece a possibilidade de uso da técnica ABA dentro de procedimentos cobertos, em número ilimitado de sessões. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer proposta pelo recorrido, menor representado por sua genitora, em face da recorrente, visando ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista (TEA), com prescrição de intervenção comportamental intensiva de 10 horas semanais de terapia ABA, 2 horas semanais de fonoaudiologia e 2 horas semanais de terapia ocupacional. Relata negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS (fls. 1-12). A sentença julgou procedentes os pedidos, manteve a tutela de urgência e condenou a recorrente a cobrir todos os custos do tratamento do recorrido, incluindo 10 horas semanais de terapia ABA, 2 horas semanais de terapia fonoaudiológica e 2 horas semanais de terapia ocupacional. Fixou honorários em R$ 1.000,00 (mil reais) e gratuidade à recorrente, com exigibilidade suspensa (fls. 365-366). O Tribunal de origem negou provimento à apelação. Rejeitou a preliminar de cerceamento de defesa. No mérito, considerou abusiva a recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, na alegada experimentalidade do método, aplicou a Súmula 102 do TJSP. Também considerou como abusiva a limitação de sessões por afrontar os arts. 14 e 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, e assegurou reembolso integral na hipótese de inexistência de profissionais aptos na rede. Majorou os honorários para R$ 2.000,00 (dois mil reais) (fls. 491-495). A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade (ou não) de custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, considerando a taxatividade do rol da ANS. O Superior Tribunal de Justiça, não obstante a uniformização da orientação de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, consolidou entendimento no sentido de que é devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo, incluindo o tratamento pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nesse sentido, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. 1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res. nº 469/2021 - ANS. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Dos referidos julgados extrai-se que mesmo antes da edição da Lei 14.454/2022, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. Ademais, ressalto que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. Nesse sentido, com a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, o art. 6º, § 4º, da RN-ANS nº 465/2021 passou a ter a seguinte redação: "(...) Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nesse contexto, eventual discussão acerca da natureza do rol da ANS não interfere no entendimento desta Corte Superior acerca da obrigatoriedade de cobertura de sessões ilimitadas de tratamento multidisciplinar com a utilização do método ABA (Análise do Comportamento Aplicada). Ressalto, quanto à alegação de limitação de sessões, que a Segunda Seção, no julgamento do Tema 1295, publicado em 17/6/2026, firmou a seguinte tese: "É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA". Dessa forma, o entendimento é pela viabilidade do método ABA, sendo devida sua cobertura pelas operadoras de plano de saúde quando indicado por profissional habilitado para o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista, sem limites de sessões. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça gratuita. Intimem-se. Ministro MARIA ISABEL GALLOTTI