1064793-45.2025.8.13.0024

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte · Sentença

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 1064793-45.2025.8.13.0024/MG AUTOR: GERALDO MARTINS DOS ANJOS FILHO ADVOGADO(A): MATEUS VIEIRA NICACIO (OAB MG151257) ADVOGADO(A): CESAR CHINAGLIA MENESES (OAB SP384743) ADVOGADO(A): GUSTAVO HENRIQUE DA SILVA (OAB SP489791) RÉU: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A ADVOGADO(A): VANESSA CRISTINA CHAVES DA SILVA MATIAS SOARES (OAB DF026170) ADVOGADO(A): FABIANO CARVALHO DE BRITO (OAB MG234164) SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência, ajuizada por GERALDO MARTINS DOS ANJOS FILHO em face de SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A. O autor alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde operado pela ré (MedSênior) e, em 07/10/2025, deu entrada em unidade hospitalar da própria ré com quadro de dor lombar intensa. Após exames, foi diagnosticado com "ureterolitíase a esquerda", com um cálculo de 0,6 x 0,5 cm obstruindo o ureter, e recebeu indicação para o procedimento cirúrgico de urgência denominado “Ureterolitotripsia transureteroscópica”, conforme laudo para solicitação de internação emitido pelo hospital da ré ao SUS (Evento 1 (doc 9)). Ressalta seu histórico de doença arterial coronariana, o que agrava o risco de seu quadro. A ré, contudo, negou a cobertura do procedimento sob a justificativa de que o autor ainda não havia cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias, que findaria em 25/11/2025 (Evento 1 (doc 8)). O autor sustenta que, por se tratar de situação de urgência, a carência deveria ser de apenas 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/98. Pede a confirmação da tutela de urgência para custeio integral do tratamento e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00. A tutela de urgência foi deferida para determinar a autorização e o custeio do procedimento cirúrgico no prazo de 2 dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (Evento 26 (doc 1)). O benefício da justiça gratuita foi concedido ao autor (Evento 68 (doc 1)). Em sua contestação (Evento 59 (doc 1)), a ré defende a legalidade da negativa, afirmando que agiu em estrito cumprimento da cláusula contratual de carência. Argumenta que o quadro não era de urgência/emergência, citando relatório médico que ponderou a possibilidade de tratamento conservador (Evento 1 (doc 4)). Sustenta, ainda, que cumpriu sua obrigação ao oferecer ao autor a regulação via SUS. Impugna o pedido de danos morais, alegando ausência de ato ilícito e, subsidiariamente, o valor excessivo. O autor apresentou réplica, reforçando a abusividade da conduta da ré e a configuração dos danos morais (Evento 72 (doc 1)). Saneado o feito (Evento 75 (doc 1)), as partes não manifestaram interesse na produção de outras provas e apresentaram suas alegações finais, reiterando seus posicionamentos (Evento 88 (doc 1) e Evento 89 (doc 1)). É o relatório. Decido: A controvérsia central reside em definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado pelo autor, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência, constitui ato ilícito e se tal conduta enseja reparação por danos morais. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O ponto fulcral da lide é a caracterização da situação do autor como de urgência. A ré sustenta a legalidade da recusa com base no prazo de carência de 180 dias para cirurgias, previsto no contrato (Evento 59 (doc 2)). Contudo, a legislação que rege os planos de saúde estabelece uma exceção a essa regra. O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, impõe a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Para tais casos, o prazo máximo de carência é de 24 horas, conforme o artigo 12, V, 'c', da mesma lei. No caso dos autos, a condição de urgência está demonstrada. O exame de tomografia computadorizada (Evento 1 (doc 5)) revelou a presença de um "cálculo impactado no terço proximal do ureter esquerdo, medindo cerca de 0,6 x 0,5 cm, determinando moderada dilatação do sistema coletor a montante". A obstrução do ureter, com dilatação do sistema renal, associada a um histórico de doença arterial coronariana, como o do autor, representa um quadro de risco substancial, podendo evoluir para complicações graves como infecção e perda da função renal. A prova mais contundente da urgência, no entanto, foi produzida pela própria ré. Ao solicitar a internação do autor no Sistema Único de Saúde (SUS), o hospital da rede ré emitiu o "Laudo Para Solicitação de Autorização de Internação Hospitalar" (Evento 1 (doc 9)), no qual classificou o caráter da internação como "Urgência" e indicou a necessidade do procedimento cirúrgico "ureterolitotripsia transureteroscópica". Tal documento constitui um verdadeiro reconhecimento da necessidade e urgência do tratamento. A alegação de que um segundo médico ponderou por tratamento conservador (Evento 1 (doc 4)) não se sustenta diante da manutenção da internação do autor e da solicitação formal de cirurgia junto ao SUS. Dessa forma, sendo o quadro de urgência, a cláusula contratual que prevê carência de 180 dias é inaplicável, prevalecendo o prazo legal de 24 horas, que já havia sido amplamente superado. A recusa de cobertura, portanto, foi abusiva e ilegal, impondo-se a confirmação da tutela de urgência para garantir o custeio integral do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do autor. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico por parte da operadora de plano de saúde, em um momento de aflição e vulnerabilidade do paciente, ultrapassa os limites do mero dissabor e do simples inadimplemento contratual. Aliás, o quadro é de dor intensa, sendo fato notório que a presença de um cálculo renal (uma pedra nos rins) que saiu do rim e ficou preso no ureter, o canal que leva a urina até a bexiga é de muito sofrimento. No caso em tela, o autor, idoso e com comorbidades cardíacas, viu-se desamparado pela entidade com a qual contratou a proteção de sua saúde. A negativa de cobertura para uma cirurgia de urgência, atestada pela própria equipe médica da ré, gerou angústia, insegurança e sofrimento que extrapolam o razoável. A situação de permanecer internado, com dor e risco de agravamento, aguardando uma vaga no sistema público, enquanto possuía um plano de saúde regularmente pago, configura ofensa à sua dignidade e integridade psíquica. A conduta da ré, ao priorizar uma cláusula contratual em detrimento da saúde e da vida de seu beneficiário em um cenário de urgência, revela um grave descumprimento de seus deveres de cuidado, lealdade e boa-fé. Assim, presente o ato ilícito (negativa abusiva), o dano (sofrimento e angústia) e o nexo de causalidade, resta configurado o dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Quanto ao valor da indenização, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e proporcional às circunstâncias do caso. Tal montante considera a gravidade da conduta da ré, o risco a que o autor foi exposto e o sofrimento suportado, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito. O valor serve, ainda, como medida pedagógica para desestimular a reiteração de práticas semelhantes pela operadora. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR a tutela de urgência concedida no Evento 26 (doc 1), tornando definitiva a obrigação da ré, SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de "Ureterolitotripsia transureteroscópica", bem como todos os materiais, honorários médicos, exames, internação e demais tratamentos correlatos necessários ao pleno restabelecimento da saúde do autor, GERALDO MARTINS DOS ANJOS FILHO, em razão dos fatos narrados nesta demanda. CONDENAR a ré, SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, a pagar ao autor, GERALDO MARTINS DOS ANJOS FILHO, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sobre este valor incidirá a taxa SELIC, que engloba correção monetária e juros de mora, a partir da data desta sentença. Diante da sucumbência mínima do autor, condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (valor dos danos morais e valor do procedimento realizado em virtude da liminar concedida), nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.