1061013-80.2024.8.26.0506

Intimação

TJSP · Processamento 2º Grupo - 3ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1061013-80.2024.8.26.0506 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Ribeirão Preto - Apte/Apdo: U. de R. P. C. de T. M. - Apdo/Apte: P. C. M. (Menor(es) representado(s)) e outro - Magistrado(a) Mario Chiuvite Junior - Deram provimento parcial ao recurso da requerida e negaram provimento ao recurso da autora. V.U. - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA DAS TERAPIAS PRESCRITAS MANTIDO. EXCLUSÃO, TODAVIA, DO CUSTEIO DOS MÉTODOS PEDIASUIT (FISIOTERAPIA) E INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES (TERAPIA OCUPACIONAL), POR AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, NOS TERMOS DO ENUNCIADO Nº 39.3 DESTA CÂMARA. DANOS MORAIS AFASTADOS. APLICAÇÃO DO TEMA 1365 DO C. STJ. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO.I. CASO EM EXAME:1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR PIETRA CARVALHO MATTARA, MENOR DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA (CID-10 G80.8) ASSOCIADA A SINAIS DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, EM FACE DE UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, VISANDO AO CUSTEIO DE PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR (FONOAUDIOLOGIA COM COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA E ALTERNATIVA E PROCESSAMENTO DE LINGUAGEM GESTALT; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES; FISIOTERAPIA COM PROTOCOLO PEDIASUIT NÍVEL AVANÇADO; PSICOLOGIA COM MÉTODO ABA; E ACOMPANHAMENTO NEUROPEDIÁTRICO). A R. SENTENÇA JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONDENANDO A OPERADORA AO CUSTEIO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS, INCLUSIVE COM OS MÉTODOS ESPECÍFICOS, EM CLÍNICA PARTICULAR NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA, E AO PAGAMENTO DE R$ 6.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS, COM HONORÁRIOS POR EQUIDADE EM R$ 2.500,00. APELA A OPERADORA, SUSTENTANDO A INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL DE COBERTURA, A SUFICIÊNCIA DE SUA REDE CREDENCIADA, A AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR MÉTODOS ESPECÍFICOS SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, A OCORRÊNCIA DE JULGAMENTO ULTRA PETITA QUANTO À READEQUAÇÃO TÉCNICA E A INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS, À LUZ DO TEMA 1365 DO C. STJ. APELA TAMBÉM A AUTORA, LIMITANDO SUA IRRESIGNAÇÃO À MAJORAÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS E À ALTERAÇÃO DO CRITÉRIO DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:2. AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM: (I) DEFINIR A EXTENSÃO DO DEVER DE COBERTURA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS, E, ESPECIFICAMENTE, SE A OPERADORA ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR OS MÉTODOS PEDIASUIT E INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES; (II) AFERIR SE A INCLUSÃO, NO CURSO DO PROCESSO, DO PROCESSAMENTO DE LINGUAGEM GESTALT E DO PROTOCOLO PEDIASUIT NÍVEL AVANÇADO CONFIGURA JULGAMENTO ULTRA PETITA; (III) EXAMINAR SE A CONDUTA DA OPERADORA, À LUZ DO CONJUNTO PROBATÓRIO E DO TEMA 1365 DO C. STJ, CONFIGURA ATO ILÍCITO APTO A ENSEJAR DANO MORAL; E (IV) DEFINIR O CRITÉRIO ADEQUADO DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.III. RAZÕES DE DECIDIR:3. É DEVIDA, EM REGRA, A COBERTURA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SENDO ABUSIVA A CLÁUSULA LIMITATIVA E PREVALECENDO A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUANTO À NECESSIDADE DO TRATAMENTO (LEI Nº 9.656/98, ART. 10, § 13; ENUNCIADOS Nº 39 E 39.2 DESTA CÂMARA), RAZÃO PELA QUAL REMANESCEM COBERTAS AS TERAPIAS DE FONOAUDIOLOGIA (INCLUSIVE COM COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA E ALTERNATIVA E PROCESSAMENTO DE LINGUAGEM GESTALT), PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA, E O ACOMPANHAMENTO NEUROPEDIÁTRICO.4. NÃO ESTÁ A OPERADORA OBRIGADA, TODAVIA, A CUSTEAR ESPECIFICAMENTE OS MÉTODOS PEDIASUIT (FISIOTERAPIA) E INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES (TERAPIA OCUPACIONAL), POR NÃO DEMONSTRADA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUA EFICÁCIA, NOS EXATOS TERMOS DO ENUNCIADO Nº 39.3 DESTA C. 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO "POR NÃO DEMONSTRADA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADO A CUSTEAR AS TERAPIAS CONHECIDAS COMO THERASUIT, PEDIASUIT, BOBATH, AYRES E TREINI" , ENTENDIMENTO AMPARADO EM REITERADAS NOTAS TÉCNICAS DO NAT-JUS E EM PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA CÂMARA, E NÃO AFASTADO PELA RN 539/2022 DA ANS, QUE NÃO SE APLICA A TRATAMENTOS SEM EFICÁCIA COMPROVADA (ART. 10, I, DA LEI Nº 9.656/98).5. A EXCLUSÃO ESPECÍFICA DOS MÉTODOS PEDIASUIT E AYRES NÃO COMPROMETE A COBERTURA DAS RESPECTIVAS TERAPIAS (FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL), QUE REMANESCEM DEVIDAS POR OUTRAS TÉCNICAS DOTADAS DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA, TAMPOUCO CONFIGURA JULGAMENTO ULTRA PETITA A INCLUSÃO, NO CURSO DO PROCESSO, DO PROCESSAMENTO DE LINGUAGEM GESTALT, MERA ESPECIFICAÇÃO DE TÉCNICA DENTRO DA FONOAUDIOLOGIA JÁ PLEITEADA NA INICIAL.6. A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS NÃO SUBSISTE. O EXAME INDEPENDENTE DO CONJUNTO PROBATÓRIO REVELA QUE A OPERADORA RESPONDEU TEMPESTIVAMENTE À NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL, AUTORIZOU OS TRATAMENTOS, REALIZOU AVALIAÇÕES E DISPONIBILIZOU PRESTADOR CREDENCIADO COM PROFISSIONAIS HABILITADOS, TENDO SIDO A PRÓPRIA GENITORA DA AUTORA QUEM RECUSOU OS PROFISSIONAIS INDICADOS; E A RECUSA QUANTO AOS MÉTODOS PEDIASUIT E AYRES É, AGORA, RECONHECIDA COMO LEGÍTIMA POR ESTA CÂMARA (ENUNCIADO 39.3). À LUZ DO TEMA 1365 DO C. STJ, NÃO HÁ PROVA DE EFETIVA ALTERAÇÃO ANÍMICA DA AUTORA, PARA ALÉM DO MERO DISSABOR, APTA A CONFIGURAR O DANO MORAL, ENTENDIMENTO JÁ PERFILHADO POR ESTA CÂMARA EM CASOS ASSEMELHADOS.7. AFASTADA A ÚNICA CONDENAÇÃO LÍQUIDA (DANOS MORAIS), REMANESCE OBRIGAÇÃO DE FAZER DE CONTEÚDO ECONÔMICO INESTIMÁVEL, POR AUSÊNCIA DE QUALQUER ELEMENTO DE LIQUIDAÇÃO DO CUSTO DO TRATAMENTO CONTINUADO, O QUE AUTORIZA A MANUTENÇÃO DA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS POR EQUIDADE (ART. 85, § 8º, DO CPC), REDISTRIBUÍDOS, TODAVIA, ANTE A SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.IV. DISPOSITIVO E TESE:8. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO, ACOLHENDO-SE OS PEDIDOS DE (I) EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MÉTODOS PEDIASUIT E INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES E (II) AFASTAMENTO DOS DANOS MORAIS; E NÃO SE ACOLHENDO OS DEMAIS, MANTIDA A COBERTURA DAS TERAPIAS DE FONOAUDIOLOGIA (COM CAA E PROCESSAMENTO DE LINGUAGEM GESTALT), PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, ACOMPANHAMENTO NEUROPEDIÁTRICO E DAS ESPECIALIDADES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL POR TÉCNICAS COM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO EM NENHUM DE SEUS PEDIDOS. RECONHECIDA, TODAVIA, A SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA PORQUANTO A AUTORA DECAIU DA PRETENSÃO DE CUSTEIO DOS MÉTODOS PEDIASUIT E AYRES E DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS, E A OPERADORA, DO MAIS , REDISTRIBUEM-SE PROPORCIONALMENTE OS ÔNUS SUCUMBENCIAIS (ART. 86 DO CPC), SUPORTANDO CADA PARTE METADE DAS CUSTAS E DESPESAS PROCESSUAIS E OS HONORÁRIOS DE SEUS RESPECTIVOS PATRONOS, MANTIDO, PARA A VERBA HONORÁRIA, O CRITÉRIO EQUITATIVO, FIXANDO-OS EM R$ 1.250,00 (MIL, DUZENTOS E CINQUENTA REAIS) EM DESFAVOR DE CADA POLO PROCESSUAL, OBSERVADA, QUANTO À AUTORA, A GRATUIDADE DA JUSTIÇA A ELA CONCEDIDA (ART. 98, § 3º, DO CPC).TESES DE JULGAMENTO: 1. É DEVIDA A COBERTURA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SENDO ABUSIVA A CLÁUSULA LIMITATIVA (ENUNCIADOS Nº 39 E 39.2 DESTA CÂMARA). 2. POR NÃO DEMONSTRADA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADO A CUSTEAR AS TERAPIAS CONHECIDAS COMO THERASUIT, PEDIASUIT, BOBATH, AYRES E TREINI (ENUNCIADO Nº 39.3 DESTA CÂMARA). 3. NÃO CONFIGURA DANO MORAL A CONDUTA DA OPERADORA QUE AUTORIZOU TEMPESTIVAMENTE O TRATAMENTO E DISPONIBILIZOU REDE CREDENCIADA APTA, TENDO O PRÓPRIO BENEFICIÁRIO RECUSADO OS PROFISSIONAIS INDICADOS, TAMPOUCO A RECUSA DE MÉTODO DESTITUÍDO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, À FALTA DE PROVA DE EFETIVA ALTERAÇÃO ANÍMICA (TEMA 1365 DO C. STJ).LEGISLAÇÃO CITADA: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 6º, VIII, 14 E 51, IV; LEI Nº 9.656/98, ART. 10, I E § 13 (REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022); CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ARTS. 85, §§ 2º, 8º E 11, 86, 373, I, E 492.JURISPRUDÊNCIA CITADA: ENUNCIADOS Nº 39, 39.2 E 39.3 DA 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TJSP; SÚMULA 102 DO TJSP; TJSP, 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1007892-58.2024.8.26.0597 (VOTO Nº 69.619), REL. DES. DONEGÁ MORANDINI, J. 25/06/2026; TJSP, 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1011413-05.2024.8.26.0114, REL. DES. SCHMITT CORRÊA, J. 16/03/2026; TJSP, 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1091293-30.2020.8.26.0100, REL. DES. MARIO CHIUVITE JUNIOR, J. 13/04/2026; STJ, AGINT NO RESP Nº 1.931.919/SP, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, 4ª TURMA, J. 25/10/2021; STJ, TEMA REPETITIVO Nº 1365 (RESP Nº 2.165.670/SP E RESP Nº 2.197.574/SP), REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, J. 11/03/2026. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 156,90 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Eduardo Marcantonio Lizarelli (OAB: 152776/SP) - Carla Cristina Oliveira Ruela (OAB: 471378/SP) - 4º andar