1055813-88.2020.8.26.0100

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2002546/SP (2022/0140545-0) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADOS:JOSÉ RENATO NOGUEIRA FERNANDES - SP209129 DENISE CRISTIANE GARCIA - SP220629 LEILA RAQUEL GARCIA - SP164678 RECORRIDO:L U M M REPRESENTADO POR:F DE A F M ADVOGADO:CLAUDIA RABELLO NAKANO - SP240243 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas “a” e “c” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra acórdão assim ementado (fl. 813): PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de cobertura a tratamento psicoterápico pelo método Denver, inclusive com como sessões semanais com fonoaudióloga e terapia ocupacional. Caráter abusivo reconhecido. Ratificação. II. Existência de prescrição médica. Procedimentos que se mostraram necessários à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado, diagnosticado com atraso de desenvolvimento, resultante de quadro médico compatível com transtorno do espectro autista. Não subsistência da alegação exclusão contratual fundada na falta de previsão no rol da ANS. Aplicação da Súmula n. 102 desta Corte e do artigo 3º, III, alínea b, da Lei nº 12.764/12. Entendimento assente desta Câmara. III. Limitação de sessões ou exigência de coparticipação que equivale à negativa. Disposição negocial excessivamente onerosa ao consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes desta turma julgadora. IV. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida. V. Ato ilícito reconhecido. Dever de cobertura mantido. APELO DESPROVIDO. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 942-946). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 1.022, II, do Código de Processo Civil; 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor; 10, § 4º, da Lei 9.656/1998; 4º, III, da Lei 9.961/2000; e 421, caput e parágrafo único, do Código Civil. Afirma omissão quanto à interpretação dos arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e 4º, III, da Lei 9.961/2000, apesar dos embargos de declaração. Requer anulação do acórdão e retorno dos autos para novo julgamento. Defende a inaplicabilidade do CDC, afirmando tratar-se de plano de autogestão, sem finalidade lucrativa, restrito a grupo fechado de beneficiários. Invoca a Súmula 608/STJ e precedente do REsp 1.285.483/PB para afastar normas consumeristas. Aponta violação dos arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998; 4º, III, da Lei 9.961/2000; e 421, caput e parágrafo único, do CC. Argumenta que o rol da ANS define cobertura mínima obrigatória e que o acórdão ampliou indevidamente a cobertura ao impor custeio de técnicas não constantes do rol e do contrato, afetando o equilíbrio contratual. Aduz divergência jurisprudencial, indicando como paradigma o REsp 1.733.013/PR, da Quarta Turma. Asserta interpretação diversa sobre os arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e 4º, III, da Lei 9.961/2000, ao qualificar o rol da ANS como taxativo e afastar a obrigatoriedade de cobertura fora do rol, salvo hipóteses específicas. Nas contrarrazões de fls. 951-959, L U M M sustenta a inexistência de omissão e a adequada fundamentação do acórdão. Defende a abusividade da negativa de cobertura e da limitação de sessões, invocando precedentes do Superior Tribunal de Justiça e a exemplificatividade do rol da ANS. Afirma que métodos como ABA e integração sensorial são técnicas aplicáveis em procedimentos cobertos, conforme manifestação da ANS. Alega a possibilidade de reembolso integral quando inexistente rede apta e aponta a incidência da Súmula 568/STJ em razão do entendimento dominante. Requer a rejeição do recurso especial. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório proposta por menor, representado, em face de operadora de saúde, visando ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista pelo método Denver, com sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem limitação de sessões, além de indenização por danos morais e reembolso. O Juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos. Tornou definitiva a tutela para custeio em rede referenciada, afastou atendimento escolar e domiciliar e reconheceu o reembolso nos limites contratuais fora da rede. Extinguiu o pedido de ressarcimento material e rejeitou os danos morais. O Tribunal de origem manteve a obrigação de cobertura do tratamento indicado, afastou a limitação de sessões e de coparticipação com base na Súmula 102/TJSP, no art. 51, IV, do CDC e na Lei 12.764/2012, e majorou os honorários para 15% do valor da causa. De início, verifica-se que o Tribunal de origem se manifestou, expressamente, sobre à cobertura das terapias multidisciplinares requeridas. Sendo assim, não há que se falar em omissão no tocante a esses pontos, nem, portanto, em violação do art. 1.022 do CPC. Quanto à aplicação do CDC, verifica-se que, embora o Tribunal de origem tenha embasado sua decisão na Súmula 608 do STJ, a qual dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", consignou expressamente que o caso dos autos tratava de relação de consumo. Confira-se (fls. 814-815): 2. De saída, restou incontroverso que o autor, menor representado pela sua genitora, é beneficiário de plano de saúde administrado pela apelante, negócio que visa, primordialmente, à conservação e ao restabelecimento de sua saúde. Ademais, trata-se de hipótese de uma relação de consumo, sendo de rigor a incidência da Lei nº 8.078/90, conforme, aliás, determina o enunciado pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (com destaque no original). Tal entendimento, conforme a referida súmula, destoa da jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça, por ser a CASSI entidade de autogestão. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença de parcial procedência para condenar a operadora a custear prótese craniana customizada necessária à cirurgia de cranioplastia prescrita após acidente vascular cerebral hemorrágico. 2. O acórdão recorrido reconheceu a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, afastou a incidência da Súmula 608 do STJ, aplicou a Lei n. 14.454/2022 e a Súmula 102 de Tribunal estadual, valorizou a indicação do médico assistente e a ausência de requerimento de prova técnica pela operadora, e considerou abusiva a negativa de cobertura, preservando a sentença. 3. No recurso especial, a recorrente sustenta: (i) violação do art. 10, VII, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/98, ao argumento de que compete à ANS a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde; (ii) afronta ao art. 489, § 1º, VI, e ao art. 926 do CPC, por ter o acórdão considerado a relação como consumerista em descompasso com a Súmula 608 do STJ; (iii) insuficiência da mera prescrição médica para comprovar a eficácia do tratamento, invocando parecer do NATJUS; e (iv) inexistência de obrigatoriedade de custeio de prótese craniana customizada não incluída no rol da ANS. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o afastamento da Súmula 608 do STJ e a consequente aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde em regime de autogestão infirmam a validade do acórdão recorrido; e (ii) saber se, em plano de saúde de autogestão, há obrigação de cobertura de prótese craniana customizada ligada a cirurgia de cranioplastia prescrita pelo médico assistente, ainda que o procedimento/produto não conste expressamente do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. III. Razões de decidir 5. Reconhece-se que a jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula 608, afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados sob a modalidade de autogestão, de modo que a fundamentação do acórdão local, nesse ponto, não se harmoniza com a orientação desta Corte. 6. Esclarece-se, contudo, que a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta o princípio da força obrigatória dos contratos nem exonera a operadora do cumprimento das obrigações assumidas, devendo o ajuste ser interpretado segundo as regras do Código Civil, especialmente quanto à boa-fé objetiva e seus desdobramentos, o que impõe a observância da finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. Ressalta-se que a Lei n. 14.454/2022 atribui ao rol da ANS natureza de referência básica, impondo a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente mesmo não previsto no rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico, sendo que, no caso concreto, a indicação médica é incontroversa e a operadora expressamente desinteressou-se da produção de prova técnica. 8. Destaca-se que a prótese craniana customizada solicitada está diretamente vinculada ao ato cirúrgico de cranioplastia, configurando insumo necessário à efetivação da cirurgia coberta, e que a negativa de cobertura esvazia o objeto contratual de assistência à saúde, contrariando o entendimento consolidado do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. 9. Conclui-se que o acórdão recorrido, apesar de inadequação pontual quanto ao regime jurídico aplicável (CDC), encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre a obrigação de cobertura de próteses e órteses vinculadas a cirurgia e sobre a incidência da boa-fé objetiva nos contratos de plano de saúde de autogestão. 10. Deixa-se de majorar honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em razão de já estarem fixados no percentual máximo legal. IV. Dispositivo 11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.249.052/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.) DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, analisando de forma clara, precisa e completa as questões relevantes do processo, sem incorrer em omissão, contradição ou obscuridade, conforme os arts. 489 e 1.022 do CPC. 2. A jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula 608, estabelece que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 3. A fixação dos honorários advocatícios em percentual sobre o valor atualizado da causa está em conformidade com o art. 85, § 2º, do CPC, sendo vedada a aplicação do critério de equidade em casos de proveito econômico elevado e mensurável, conforme tese firmada no Tema 1.076/STJ. 4. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 1.981.113/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 16/3/2026.) Assiste, portanto, razão à recorrente neste ponto. O afastamento da legislação consumerista, contudo, não se presume válida a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar. O contrato, regido pelo Código Civil, exige a observância à boa-fé objetiva (art. 422). Veja-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DOMICILIAR. INSUMOS. ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO À COISA JULGADA. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. INVIABILIDADE. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, em face de acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que desproveu agravo de instrumento interposto em sede de cumprimento de sentença em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de plano de saúde julgada procedente. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (I) saber se houve negativa de prestação jurisdicional; (II) saber se o Código de Defesa do Consumidor foi aplicado indevidamente ao caso de entidade de autogestão; e (III) saber se o cumprimento de sentença excedeu os limites da coisa julgada. III. Razões de decidir 3. O Tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com aplicação do direito cabível, sem incorrer em obscuridade, contradição ou omissão, conforme os arts. 489 e 1.022 do CPC. 4. A Súmula 608 do STJ estabelece que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Contudo, o afastamento do CDC não desobriga o plano de saúde ao custeio de insumos necessários ao tratamento domiciliar, conforme princípios contratuais do Código Civil, como a boa-fé objetiva. 5. O acórdão recorrido consignou expressamente que as despesas impugnadas estavam previstas no título executivo judicial, afastando a alegação de violação à coisa julgada. A revisão desse entendimento demandaria revolvimento de matéria fático-probatória, vedado em recurso especial pela Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo 6. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.394.439/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 20/10/2025.) No caso concreto, o Tribunal de origem manteve a obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar requerido pelo método Denver, em razão de diagnóstico de quadro compatível com transtorno de espectro autista. Esse entendimento está em consonância com a jurisprudência do STJ que já reconheceu a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, mesmo que não constem no rol da ANS. Vejam-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INFRINGENTES. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática proferida pelo Ministro Marco Aurélio Bellizze, que acolheu parcialmente embargos de declaração com efeitos infringentes para restabelecer o dever da operadora de plano de saúde de custear, com coparticipação, tratamento multidisciplinar pelo método ABA ou DENVER para menor diagnosticado com 2. Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como para redimensionar os honorários sucumbenciais. A parte agravante alegou que o recurso preencheria os requisitos ao conhecimento e provimento. A parte agravada não se manifestou. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a decisão monocrática que acolheu parcialmente os embargos de declaração deve ser reconsiderada à luz dos fundamentos trazidos no agravo interno; e (ii) estabelecer se houve impugnação específica e suficiente aos fundamentos da decisão agravada, conforme exige o art. 1.021, § 1º, do CPC/2015. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O agravo interno não apresenta impugnação específica e suficiente aos fundamentos da decisão agravada, limitando-se a repetir argumentos genéricos, em afronta ao art. 1.021, § 1º, do CPC/2015 e à Súmula 182 do STJ. 5. A decisão agravada encontra respaldo na jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a possibilidade de cobertura de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA, mesmo quando os procedimentos não constem expressamente do rol da ANS, desde que respeitada a coparticipação prevista contratualmente (EREsp 1.889.704/SP). 6. A cláusula de coparticipação, quando pactuada e limitada proporcionalmente à mensalidade, é válida e não configura abusividade, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ (REsp 1.566.062/RS). 7. O redimensionamento dos honorários sucumbenciais foi devidamente fundamentado em razão do parcial provimento dos embargos de declaração, com inversão proporcional do ônus da sucumbência. 8. Ausente demonstração de erro material, omissão ou contradição a ensejar a revisão da decisão anterior, tampouco foram apresentados fatos novos aptos a modificar o julgado. IV. DISPOSITIVO 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.058.781/RS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Em face do exposto, dou parcial provimento ao recurso especial para afastar a incidência do CDC, mantendo-se, contudo, a condenação da cobertura das terapias multidisciplinares requeridas. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI