1045145-79.2021.8.26.0114

Intimação

TJSP · Processamento 4º Grupo - 7ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1045145-79.2021.8.26.0114 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Campinas - Apelante: U. C. C. de T. M. - Apelada: D. G. A. G. (Justiça Gratuita) - Magistrado(a) Pastorelo Kfouri - Deram provimento em parte ao recurso. V. U. - EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA STJ Nº 1.069. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. PRECLUSÃO LÓGICA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. TEMA STJ Nº 1.365. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS DECORRENTES DE PERDA PONDERAL PÓS-GASTROPLASTIA E CONDENAR A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DE R$ 5.000,00, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE HOUVE CERCEAMENTO DE DEFESA PELA APLICAÇÃO DO TEMA STJ Nº 1.069 SEM PRÉVIA MANIFESTAÇÃO DAS PARTES E SEM PROVA PERICIAL; (II) DEFINIR SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DAS CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS INDICADAS EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA; E (III) DEFINIR SE A NEGATIVA DE COBERTURA ENSEJA DANO MORAL INDENIZÁVEL.III. RAZÕES DE DECIDIR3. NÃO SE CONFIGURA CERCEAMENTO DE DEFESA QUANDO A PRÓPRIA OPERADORA, INSTADA A ESPECIFICAR PROVAS, DECLARA NÃO TER INTERESSE EM SUA PRODUÇÃO, POR REPUTAR A CONTROVÉRSIA EXCLUSIVAMENTE DE DIREITO, INCIDINDO PRECLUSÃO LÓGICA QUE IMPEDE A POSTERIOR ARGUIÇÃO DE NULIDADE FUNDADA NA AUSÊNCIA DA PROVA ANTES DISPENSADA.4. O TEMA STJ Nº 1.069 NÃO IMPÕE PERÍCIA AUTOMÁTICA EM TODA DEMANDA ENVOLVENDO CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA, MAS FACULTA À OPERADORA, DIANTE DE DÚVIDA JUSTIFICADA E RAZOÁVEL QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO, A FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA, ÀS SUAS EXPENSAS.5. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DA CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM PACIENTE SUBMETIDA À GASTROPLASTIA, POR INTEGRAR O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, QUE NÃO SE ENCERRA COM A CIRURGIA BARIÁTRICA.6. A NEGATIVA GENÉRICA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS OU EM CLÁUSULA LIMITATIVA NÃO PREVALECE DIANTE DE INDICAÇÃO MÉDICA VINCULADA À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA, VEDADA A ANÁLISE FRAGMENTADA POR PROCEDIMENTO. CABE À OPERADORA DEMONSTRAR, POR MEIO TÉCNICO IDÔNEO, A FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA.7. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA), NOS TERMOS DO TEMA STJ Nº 1.365, EXIGINDO-SE DEMONSTRAÇÃO DE ABORRECIMENTO QUE ULTRAPASSE O MERO DISSABOR.IV. DISPOSITIVO E TESE8. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.TESES DE JULGAMENTO: "1. A MANIFESTAÇÃO EXPRESSA DE DESINTERESSE NA PRODUÇÃO DE PROVAS ATRAI A PRECLUSÃO LÓGICA E IMPEDE A POSTERIOR ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA FUNDADA NA AUSÊNCIA DA MESMA PROVA. 2. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DA CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA, COMPETINDO À OPERADORA, EM CASO DE DÚVIDA JUSTIFICADA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO, INSTAURAR JUNTA MÉDICA. 3. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA NÃO GERA DANO MORAL IN RE IPSA, DEPENDENDO DA DEMONSTRAÇÃO DE ABALO QUE ULTRAPASSE O MERO DISSABOR."_____DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ART. 9º, 10, 1.011, II, 1.012, CAPUT, E 1.026, §§ 2º E 3º; LEI Nº 9.656/98; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/21.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, TEMAS REPETITIVOS Nº 1.069 E Nº 1.365. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 156,90 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Raphael Barros Andrade Lima (OAB: 306529/SP) - Raphaella Arantes Arimura (OAB: 361873/SP) - 4º andar