1038400-75.2026.8.11.0001

Intimação

TJMT · NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS · Sentença

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS SENTENÇA Processo: 1038400-75.2026.8.11.0001. REQUERENTE: CLECI LUIS CAOVILLA REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A 1. RELATÓRIO Dispensado o relatório nos termos do artigo 38, caput, da Lei nº 9.099/1995. Cuida-se de ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais ajuizada por CLECI LUIS CAOVILLA em face de BRADESCO SAÚDE S/A (ID 238911398). O autor afirma que realizou cirurgia ortopédica de urgência em prestador particular em decorrência da indisponibilidade de profissionais credenciados de plantão em Campo Verde/MT após sofrer traumatismo na mão direita (ID 238903946, pág. 1), despendendo o total de R$ 15.762,63 (ID 238903953, pág. 1). Diante do reembolso administrativo parcial de R$ 6.737,51 (ID 238902729, pág. 1), requer a condenação da ré ao pagamento da diferença de R$ 9.025,12 e à indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (ID 238911398, págs. 6-7). Em contestação, a ré defendeu a licitude do reembolso parcial com estrita aplicação dos limites e coeficientes da apólice, sustentando a ausência de ato ilícito e a inexistência de danos morais (ID 242783085). Inexitosa a conciliação (ID 243205164), o autor apresentou impugnação (ID 243867779). 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Do Julgamento Antecipado e da Relação de Consumo O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria em litígio é essencialmente de direito e os fatos relevantes encontram-se satisfatoriamente demonstrados por meio da prova documental acostada. A relação jurídica existente entre as partes qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se aos ditames protetivos do Código de Defesa do Consumidor, na esteira da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Com efeito, impõe-se a aplicação do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, com a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, haja vista a verossimilhança das alegações inaugurais e a manifesta vulnerabilidade técnica e informacional do beneficiário perante a operadora de plano de saúde. 2.2. Do Reembolso Integral das Despesas Médico-Hospitalares em Situação de Urgência Cinge-se a controvérsia principal à análise da obrigatoriedade de reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor para realização de procedimento cirúrgico ortopédico de emergência em prestador particular não credenciado. Em regra, nas hipóteses ordinárias de livre escolha de prestadores fora da rede credenciada pelo beneficiário, o ressarcimento submete-se aos parâmetros de cálculo, coeficientes e múltiplos previstos no instrumento contratual, conforme prevê o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. Contudo, a referida limitação contratual cede passo quando demonstrada a ocorrência de urgência ou emergência médica combinada com a indisponibilidade ou inexistência de profissional ou nosocômio credenciado apto ao atendimento tempestivo e especializado no local do evento. No caso concreto, o conjunto probatório confirma a gravidade da lesão traumática sofrida pelo autor em 21/02/2026 (sábado à tarde), consistente em fratura exposta de 2º metacarpo direito (Gustilo II), associada à lesão extensora tendínea e muscular, com expressa indicação de intervenção cirúrgica de urgência inadiável e risco funcional permanente (ID 238903946, pág. 1; ID 238902732, págs. 1-3). O procedimento cirúrgico foi realizado no mesmo dia do sinistro na clínica ortopédica situada em Campo Verde/MT, conforme notas fiscais e relatórios hospitalares (ID 238903941, págs. 1-2; ID 238903942, pág. 1; ID 238903953, pág. 1). O atendimento de urgência e emergência impõe cobertura assistencial obrigatória e imediata, a teor do artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998. Incumbia à operadora ré comprovar a efetiva existência e disponibilidade imediata de profissional especialista e centro cirúrgico credenciados de plantão aptos a acolher o paciente naquele sábado no município de Campo Verde/MT, encargo probatório do qual não se desincumbiu (artigo 373, inciso II, do CPC). Verificada a impossibilidade prática de utilização da rede credenciada diante da urgência do quadro e da carência de suporte assistencial local, a restrição financeira às tabelas do plano configuraria transferência indevida do risco da atividade ao consumidor. Nessas circunstâncias extraordinárias, o valor despendido pelo usuário assume natureza indenizatória plena de perdas e danos decorrentes da falha na cobertura contratual, impondo-se o reembolso integral das quantias despendidas. Sobre o tema, destaca-se o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 2.403.725/RJ: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. Modificar as conclusões a que chegou o Tribunal de origem para acolher a alegação da agravante de que não houve recusa do plano de saúde para realização do procedimento pela rede credenciada e que a realização em outro hospital foi uma escolha/opção do paciente requer, necessariamente, o reexame de fatos e provas, o que é vedado ao STJ, em recurso especial, por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.403.725/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 22/5/2025.) Na mesma direção, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso assenta o dever de cobertura integral em situações de emergência sem retaguarda credenciada apta na localidade, a exemplo do julgamento proferido pela Quinta Câmara de Direito Privado na Apelação Cível nº 1013612-64.2021.8.11.0003: EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação indenizatória para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, em contexto de urgência decorrente de COVID-19, afastando, contudo, o pedido de indenização por danos morais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde incorreu em falha na prestação do serviço, apta a ensejar o dever de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) saber se a situação vivenciada pela autora configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A relação jurídica submete-se ao CDC, impondo responsabilidade objetiva à operadora, cabendo-lhe assegurar não apenas a existência formal de rede credenciada, mas sua efetiva disponibilidade e aptidão para atendimento adequado, sobretudo em hipóteses de urgência. 2. Comprovada a inexistência concreta de estrutura hospitalar adequada e de profissional especialista no momento do atendimento, bem como a urgência do quadro clínico, caracteriza-se a inexecução contratual, legitimando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário. 3. A mera alegação abstrata de existência de rede credenciada não se presta a afastar o dever de ressarcimento, incumbindo à operadora demonstrar a efetiva disponibilidade dos serviços, ônus do qual não se desincumbiu. 4. O dano moral não se presume automaticamente, exigindo demonstração de efetiva lesão a direito da personalidade, não sendo suficiente, no caso concreto, a mera falha contratual, sob pena de indevida banalização do instituto. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos de apelação desprovidos. Tese de julgamento: 5. A indisponibilidade concreta de rede credenciada apta ao atendimento de urgência configura inexecução contratual da operadora de plano de saúde, ensejando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário. 6. A falha na prestação do serviço, por si só, não gera dano moral indenizável, exigindo-se comprovação de efetivo abalo extrapatrimonial. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18.12.2023. (N.U 1013612-64.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2026, Publicado no DJE 04/05/2026) O autor comprovou documentalmente o dispêndio de R$ 15.762,63 para o tratamento integral do evento (ID 238903953, pág. 1; ID 238903941, pág. 2; ID 238902733, pág. 1). Tendo a operadora procedido ao pagamento administrativo de R$ 6.737,51 (ID 238902729, págs. 1-3), remanesce o saldo de R$ 9.025,12 (nove mil e vinte e cinco reais e doze centavos), cujo pagamento integral se impõe. 2.3. Do Pleito de Indenização por Danos Morais No que concerne ao pleito de compensação por danos morais, a pretensão autoral não merece acolhimento. A controvérsia vertente restringe-se à divergência interpretativa quanto ao alcance dos limites de reembolso de despesas já custeadas, não tendo havido recusa prévia de atendimento médico nem desassistência clínica, porquanto o ato cirúrgico foi executado sem interrupções. Ademais, a operadora processou administrativamente o pedido e realizou o pagamento do montante que compreendia devido de acordo com as cláusulas de sua apólice, o que afasta a presunção de abalo extrapatrimonial decorrente de mera divergência obrigacional. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou a diretriz aplicável à matéria no julgamento do Tema Repetitivo 1365: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No caso concreto, o autor não produziu prova de agravamento de seu quadro de saúde imputável à ré, nem de violação qualificada a direitos da personalidade, consubstanciando o fato litígio estritamente patrimonial resolvido mediante a recomposição material. Desse modo, impõe-se a improcedência do pedido de condenação em danos morais. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, opino por JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, para: a) CONDENAR a requerida BRADESCO SAÚDE S/A a pagar ao autor CLECI LUIS CAOVILLA a quantia líquida de R$ 9.025,12 (nove mil e vinte e cinco reais e doze centavos), a título de indenização por danos materiais decorrente da diferença de reembolso de despesas médico-hospitalares, corrigida monetariamente pelo índice oficial IPCA/IBGE desde a data de cada efetivo desembolso (Súmula nº 43 do STJ), e acrescida de juros de mora calculados pela Taxa Legal apurada e divulgada pelo Banco Central do Brasil (artigo 406, §§ 1º a 3º, do Código Civil), a contar da citação válida; b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Deixo de fixar custas e honorários advocatícios, porque incabível nesta fase, consoante disposto nos artigos 54 e 55 da Lei 9.099/95. Consoante o disposto no art. 40, da Lei nº 9.099/95, submeto o presente à apreciação da MMª. Juíza de Direito. Luís Fernando Silva e Souza Juiz Leigo SENTENÇA Vistos etc. Homologo, para que produza seus jurídicos e legais efeitos, o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo, na forma do art. 40 da Lei nº 9.099/95. Preclusa a via recursal, em nada sendo requerido, arquive-se com as baixas necessárias. Patrícia Ceni Juíza de Direito