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TJMT · 11ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ · Sentença
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 11ª Vara Cível Comarca da Capital GABINETE Autos nº 1037547-19.2021.8.11.0041 AUTOR: NAIARA CRISTINA PADILHA REU: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por Naiara Cristina Padilha em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte requerente, em síntese, que é beneficiária do plano de assistência à saúde operado pela parte requerida e que foi submetida a procedimento cirúrgico bariátrico para tratamento de obesidade mórbida. Aduz que, após expressiva perda de peso, desenvolveu atrofia mamária e severa flacidez de pele, tendo o médico assistente indicado a realização de cirurgia de mastopexia para correção funcional e reparadora da sequela. Afirma que solicitou a autorização e o custeio do procedimento junto à operadora, obtendo resposta negativa sob a justificativa de não constar o ato no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Pugnou, em sede liminar, pelo fornecimento da cirurgia prescrita e, no mérito, pela confirmação da obrigação de fazer, além da condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Juntou documentos com a petição inicial de id. 68874701. Por meio da decisão interlocutória de id. 69215585, foram deferidos os benefícios da justiça gratuita e indeferida a antecipação dos efeitos da tutela de urgência. A audiência de conciliação foi realizada perante a Central de Conciliação, restando infrutífera a tentativa de autocomposição, conforme termo de id. 74555530. Devidamente citada, a parte requerida apresentou contestação no id. 76055815, sustentando, preliminarmente, a necessidade de suspensão do processo pelo Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça. No mérito, alegou que o procedimento pleiteado ostenta natureza eminentemente estética e não reparadora, inexistindo previsão de cobertura obrigatória no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para a hipótese dos autos. Defendeu a legalidade da exclusão contratual de cirurgias plásticas estéticas, a ausência de ato ilícito, o exercício regular de direito e a inocorrência de danos morais indenizáveis. Ao final, pugnou pela improcedência total dos pedidos. Juntou documentos no id. 76055818 e id. 76055825. A parte requerente apresentou impugnação à contestação no id. 79330345, rebatendo as teses defensivas e reiterando os pedidos inaugurais. Em decisão de saneamento e organização do processo de id. 86384463, foram fixados os pontos controvertidos e intimadas as partes para especificação de provas. As partes manifestaram interesse na produção de prova pericial médica (id. 86791395 e id. 76055830). A decisão de id. 116906405 nomeou o perito do juízo e fixou as diretrizes da perícia. A parte requerida indicou assistente técnico e formulou quesitos no id. 119403698, e a parte requerente apresentou seus quesitos no id. 124332498. A proposta de honorários periciais foi apresentada no id. 152212868, tendo a parte requerida apresentado contraproposta no id. 152913317, a qual foi aceita pelo perito no id. 169409689. O comprovante de depósito judicial dos honorários periciais foi juntado no id. 170299480. A designação da perícia foi comunicada no id. 180897053. O laudo pericial médico foi encartado no id. 182821196. A parte requerida apresentou impugnação ao laudo pericial e arguiu a suspeição do perito no id. 185472101, enquanto a parte requerente manifestou concordância com o laudo pericial no id. 187162207. A decisão de id. 196809239 rejeitou a arguição de suspeição e determinou a intimação do perito para prestar esclarecimentos. O perito judicial apresentou manifestação e respostas aos quesitos suplementares no id. 232801045. A parte requerente manifestou ciência e concordância no id. 240112122. A parte requerida manifestou-se no id. 242588733, acostando parecer técnico de sua assistente no id. 242588734. Vieram os autos conclusos. É o relatório. FUNDAMENTO. DECIDO. O processo comporta julgamento de mérito com base nos elementos fático-probatórios coligidos aos autos, uma vez que a instrução processual foi regularmente exaurida com a realização da perícia médica e a garantia do pleno contraditório e da ampla defesa. Inicialmente, não há falar em sobrestamento do feito com base no Tema Repetitivo 1069 do Superior Tribunal de Justiça, haja vista que o respectivo recurso representativo da controvérsia (Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e nº 1.872.321/SP) já foi julgado pela Segunda Seção daquela Corte Superior, restando firmada a tese vinculante sobre a matéria. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, incidindo as normas cogentes do Código de Defesa do Consumidor, na linha do entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, bem como as disposições da Lei nº 9.656/1998, devendo o contrato de plano de saúde ser interpretado de forma mais favorável à consumidora (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor) e conforme a boa-fé objetiva e sua função social (artigos 421 e 422 do Código Civil). Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de a operadora requerida autorizar e custear o procedimento cirúrgico de mastopexia mamária reparadora decorrente de perda ponderal após cirurgia bariátrica, bem como à configuração de responsabilidade civil pelo pagamento de indenização por danos morais. Acerca da matéria, o Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Tema 1069 em sede de recursos repetitivos, fixou a seguinte tese jurídica vinculante: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica decorrente de obesidade mórbida." Restou consolidado o entendimento de que os procedimentos cirúrgicos destinados à remoção de excesso de pele e reconstituição anatômica decorrentes da perda ponderal maciça pós-bariátrica não constituem cirurgias puramente estéticas, mas sim etapa complementar e necessária do tratamento global da obesidade mórbida. Na hipótese vertente, o laudo pericial elaborado pelo perito nomeado pelo juízo (id. 182821196), devidamente complementado no id. 232801045, atestou de forma técnica e categórica que a parte requerente foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida grave, tendo apresentado perda de cerca de 53 kg (cinquenta e três quilogramas). O exame pericial esclareceu que a perda ponderal drástica gerou atrofia glandular e ptose mamária severa decorrente da destruição elástica do tecido cutâneo, concluindo o perito judicial que a mastopexia sem prótese indicada pelo médico assistente possui caráter reparador e funcional, destinando-se a reorganizar o cone mamário e restaurar a integridade corporal atingida pela moléstia e seu tratamento. Ressaltou o perito judicial que a ausência de processo infeccioso agudo ou de dermatite ativa no momento da avaliação clínica não afasta a natureza reparadora do ato cirúrgico, visto que a cirurgia visa à recomposição da deformidade anatômica adquirida diretamente em decorrência da patologia de base e da intervenção bariátrica precedente. Nesse mesmo sentido, em precedente do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, reconheceu-se que a mastopexia pós-bariátrica pode possuir caráter reparador e cobertura obrigatória, distinguindo-se eventual prótese de finalidade exclusivamente estética. A conclusão é compatível com a prova pericial destes autos, que expressamente delimitou o procedimento à mastopexia sem prótese. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MASTOPEXIA. PRÓTESE NÃO INCLUÍDA NO DEVER DE COBERTURA. TEMA 1069 DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. TEMA 1.365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para condená-la a autorizar e custear integralmente cirurgias de dermolipectomia abdominal, dermolipectomia interbraquial e mastopexia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora sustenta a inexistência de cobertura obrigatória dos procedimentos, em razão da natureza taxativa do rol da ANS e da ausência dos requisitos legais para cobertura excepcional, requerendo a reforma integral da sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos indicados à paciente submetida à cirurgia bariátrica possuem natureza reparadora, impondo cobertura obrigatória pelo plano de saúde, inclusive quanto à mastopexia e eventual prótese mamária; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura autoriza, nas circunstâncias do caso, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-bariátrico integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória, conforme a tese firmada no Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça. A operadora, diante de eventual dúvida razoável acerca da natureza estética do procedimento, deve instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, não podendo simplesmente negar a cobertura. A dermolipectomia abdominal e a dermolipectomia interbraquial apresentam caráter reparador quando destinadas à correção das sequelas decorrentes da expressiva perda ponderal, afastando a natureza meramente estética. A mastopexia pode possuir natureza reparadora; entretanto, a prótese de silicone possui finalidade exclusivamente estética, inexistindo obrigação de custeio pelo plano de saúde. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo indispensável a demonstração de efetiva lesão extrapatrimonial, conforme a tese firmada no Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Ausente demonstração de violação concreta à honra, imagem, intimidade ou de alteração anímica que ultrapasse o mero dissabor, deve ser afastada a condenação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cirurgia reparadora pós-bariátrica indicada pelo médico assistente integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória quando demonstrado seu caráter funcional ou reparador. A operadora de plano de saúde deve instaurar junta médica quando houver dúvida razoável acerca da natureza estética do procedimento, não sendo legítima a negativa unilateral da cobertura. A prótese mamária de silicone possui finalidade exclusivamente estética e não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, exigindo demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CPC, arts. 85, § 2º, 98, § 3º, 487, I, e 1.040; Lei nº 9.656/1998, art. 10, II e § 13; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.961/2000. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265/DF; STJ, Tema 1069, REsp nº 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; STJ, REsp nº 2.205.263/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.05.2025, DJEN 08.05.2025; STJ, Tema 1.365, REsp nº 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.03.2026, DJEN 20.03.2026. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10000475720268110003, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 22/07/2026, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2026). Nesse cenário, restando plenamente comprovado o caráter reparador e complementar do procedimento cirúrgico à cirurgia bariátrica suportada pela beneficiária, a negativa de cobertura exarada pela operadora requerida revela-se ilegítima, impondo-se a procedência do pedido de obrigação de fazer para que a requerida autorize e custeie integralmente a cirurgia de mastopexia reparadora prescrita à parte requerente. Por outro lado, no que concerne ao pleito indenizatório por danos morais, a pretensão não comporta acolhimento. A negativa administrativa perpetrada pela operadora de plano de saúde fundamentou-se em interpretação de cláusula contratual e nas diretrizes normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em contexto fático anterior à consolidação definitiva do tema repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que a recusa de cobertura de tratamento fundada em dúvida razoável de interpretação contratual e regulatória, desacompanhada de situação emergencial que importe em risco imediato de morte ou agravamento extraordinário da saúde da paciente, configura mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual, insuscetível de gerar o dever de indenizar por abalo moral. A orientação encontrada em precedente recente do Tribunal de Justiça de Mato Grosso também afasta a presunção automática do dano moral em hipóteses de negativa de cobertura, exigindo demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade. Embora a decisão trate de contexto próprio, sua ratio é compatível com a conclusão adotada nesta minuta, fundada na natureza eletiva do procedimento e na ausência de prova de dano extrapatrimonial excepcional. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DISTINÇÃO ENTRE PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. INCIDÊNCIA DO TEMA 1069/STJ. CUSTEIO PARCIALMENTE OBRIGATÓRIO. DEVER DE CUSTEIO DE PRÓTESE DE SILICONE AFASTADO. DANOS MORAIS NÃO COMPROVADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, julgada procedente para determinar o custeio integral de procedimentos cirúrgicos indicados à autora — paciente submetida à cirurgia bariátrica —, bem como para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante sustenta ausência de cobertura obrigatória para os procedimentos questionados, argumentando tratar-se de intervenções de cunho estético, com exclusão contratual expressa e amparo no rol taxativo da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem natureza reparadora ou meramente estética, a fim de determinar a obrigação de cobertura pelo plano de saúde; (ii) verificar se a negativa de cobertura gera, no caso concreto, o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, integra o tratamento da obesidade mórbida e tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme fixado no Tema 1069 do STJ. O laudo pericial produzido nos autos atesta que os procedimentos de dermolipectomia abdominal, braquial e crural, já realizados, apresentaram finalidade reparadora, enquanto a colocação de prótese mamária e a correção de lipodistrofia de glúteos possuem caráter estético, sem comprovação de comprometimento funcional. A jurisprudência consolidada do STJ e desta Câmara reconhece a exclusão da cobertura obrigatória para procedimentos estéticos, nos termos do art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998, devendo a natureza da intervenção ser apurada mediante prova técnica idônea, como a perícia judicial. A autora não apresentou exames ou documentos que infirmassem as conclusões do perito quanto à ausência de justificativa clínica para a colocação de prótese mamária e à ausência de urgência dos procedimentos negados. A recusa de cobertura de procedimento estético, amparada em cláusula contratual válida e rol da ANS, não configura, por si só, ato ilícito indenizável, inexistindo nos autos prova de abalo psíquico relevante, violação à dignidade ou humilhação pública que justifique a reparação por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 86 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde tem obrigação de custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas com finalidade comprovadamente terapêutica ou funcional, desde que associadas a complicações clínicas decorrentes da obesidade mórbida. A prótese mamária e procedimentos de correção de lipodistrofia de glúteos possuem caráter estético, não estando abrangidos pela cobertura obrigatória, salvo demonstração de comprometimento funcional. A negativa de cobertura de procedimento estético com respaldo contratual e técnico não configura, por si só, dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, II; CPC, arts. 80, 85, § 2º, e 86; CF/1988, art. 5º, V e X. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; STJ, REsp nº 2.205.263/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.05.2025, DJEN 08.05.2025; TJMT, Ap. Cív. nº 1000546-81.2021.8.11.0111, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 19.11.2024, publ. 26.11.2024. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10249672020228110041, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 30/10/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/10/2025). In casu, a perícia médica expressamente assentou o caráter eletivo do procedimento cirúrgico e a inexistência de quadro de urgência, emergência ou agravamento lesivo emergente (id. 232801045), não restando demonstrada ofensa excepcional aos direitos da personalidade da parte requerente capaz de ultrapassar o patamar dos contratempos cotidianos. Assim, impõe-se a rejeição da pretensão indenizatória a título de danos morais, acolhendo-se tão somente o pedido cominatório de cobertura cirúrgica. Deixo de enfrentar os demais argumentos suscitados pelas partes, por incapazes de infirmar a conclusão alcançada, com fulcro no art. 489, §1º, IV, do Código de Processo Civil, e no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal. Posto isso, com fulcro no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para o fim de: a) CONDENAR a parte requerida, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a realização do procedimento cirúrgico de mastopexia reparadora (sem prótese) prescrito à parte requerente por seu médico assistente (id. 68874710), com cobertura de todas as despesas hospitalares, medicamentos, materiais e honorários médicos necessários à sua consecução, por meio de prestadores credenciados, no prazo de 15 (quinze) dias úteis contados da intimação desta sentença, sob pena de incidência de multa cominatória diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação em perdas e danos; b) INDEFERIR o pedido de condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para a parte requerente e 50% (cinquenta por cento) para a parte requerida. Condeno a parte requerida ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da parte requerente, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Condeno a parte requerente ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da parte requerida, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Em relação à atualização dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos pelas partes, incidirá a taxa SELIC, que engloba juros moratórios e correção monetária, a partir da data da publicação desta sentença até o efetivo pagamento, nos termos do artigo 406 do Código Civil, conforme a interpretação vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1368 (REsp 2.199.164/PR, Corte Especial, julgado em 15/10/2025), em consonância com o chancelamento proferido pelo Supremo Tribunal Federal no RE 1.558.191/SP (Segunda Turma, Rel. Min. André Mendonça, j. 05-12/09/2025, DJe 08/10/2025), sendo vedada a cumulação da taxa SELIC com qualquer outro índice de correção monetária ou juros moratórios adicionais. Como reforço, precedente do Superior Tribunal de Justiça localizado na pesquisa registra que, sobre honorários sucumbenciais, incidem juros legais pela taxa Selic desde o trânsito em julgado, vedada a cumulação com correção monetária. A referência, contudo, não substitui a conferência específica do Tema 1368 e dos precedentes indicados no parágrafo original. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. CARACTERIZADA. CONSECTÁRIOS LEGAIS. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. 1. Os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na sentença ou no acordão, obscuridade, contradição, omissão ou erro material, consoante dispõe o artigo 1.022 do CPC/2015. Precedentes. 2. A existência de omissão acerca dos juros moratórios, atualização monetária e honorários de sucumbência justificam a oposição dos embargos de declaração, a fim de prevenir dúvidas posteriores.Precedentes. 3. No caso de ilícito contratual, os juros de mora são devidos a partir da citação. Precedentes. 4. A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento dos Embargos de Divergência nº 727.842/SP, firmou o posicionamento de que o art. 406 do CC/2002 trata, atualmente, da incidência da SELIC como índice de juros de mora quando não estiver estipulado outro valor. 5. A correção monetária não constitui acréscimo material à dívida, mas simples mecanismo de recomposição do seu valor monetário em razão do tempo transcorrido. 6. Na hipótese em apreço, a correção monetária deve contar da data em que os recorrentes teriam auferido o lucro que deixaram de perceber (Súmula nº 43/STJ). Precedentes.8. Correção monetária devida desde quando os lucros cessantes eram esperados até o momento da citação, ponto a partir do qual a dívida será corrigida pela Taxa SELIC, que é composta de juros moratórios e de correção monetária, ficando vedada sua cumulação com qualquer outro índice de atualização monetária. 7. Configurada a sucumbência recíproca (art. 86 do CPC/2015), as custas e o valor total dos honorários advocatícios deverão ser suportados na proporção do decaimento das partes. Precedentes. 8. Sobre os honorários sucumbenciais recairá juros legais pela taxa SELIC, desde o trânsito em julgado, vedada sua cumulação com correção monetária. Precedentes. 9. Embargos de declaração acolhidos para sanar omissão, sem efeitos infringentes. (STJ - EDcl no REsp: 2025166 RS 2022/0282788-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). Suspendo a exigibilidade das verbas sucumbenciais e das custas processuais carreadas à parte requerente, por ser beneficiária da justiça gratuita, nos moldes do artigo 98, §3º, do Código de Processo Civil. Transitado em julgado, remetam-se os autos imediatamente ao arquivo, mediante as anotações necessárias. Deixo de atender a ordem cronológica de processos conclusos, considerando que o rol do art. 12, §2º, do CPC/2015 é exemplificativo e a necessidade de cumprimento da Meta estabelecida pelo CNJ. P. I. C. Cuiabá, 8 de setembro de 2026 OLINDA DE QUADROS ALTOMARE Juíza de Direito
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