1029153-35.2024.8.11.0003

Intimação

TJMT · 1ª VARA CÍVEL DE RONDONÓPOLIS · Sentença

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE RONDONÓPOLIS SENTENÇA Processo n.º 1029153-35.2024.8.11.0003 AUTOR(A): INAJARA DIANE AVELINO RAMOS TERCEIRO INTERESSADO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA I. Relatório Trata-se de ação de cobrança e reembolso c/c indenização por danos morais e obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por INAJARA DIANE AVELINO RAMOS em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. A autora, beneficiária dependente de plano de saúde de abrangência nacional vinculado à Unimed Cuiabá e operado localmente pela Unimed Rondonópolis, encontrando-se adimplente e sem carências a cumprir, relata ter sido diagnosticada com esquizofrenia (CID F20) e episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (CID F33.3), com sucessivas internações. Após a última internação, foi prescrito tratamento continuado com Invega Sustenna (Palmitato de Paliperidona) 150mg/ml, de aplicação intramuscular mensal, além de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e Eletroconvulsoterapia (ECT). As requeridas negaram cobertura ao fármaco e aos procedimentos, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Em razão da falta de psiquiatras credenciados em Rondonópolis/MT e da recusa administrativa, a família arcou particularmente com despesas de R$ 17.528,91. Requereu tutela de urgência para fornecimento do medicamento e custeio das consultas e, no mérito, a condenação das rés ao custeio de EMT e ECT, ao reembolso integral das despesas e a indenização por danos morais de R$ 15.000,00. A inicial veio instruída com procuração, documentos pessoais, carteira do convênio, comprovantes de pagamento, relatórios de internação, prontuários, receitas médicas, negativas administrativas e comprovantes das despesas. Deferida parcialmente a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento (id. 178845785), a decisão foi mantida pelo Tribunal de Justiça em sede de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá (id. 192732057). Citada, a Unimed Rondonópolis contestou arguindo, preliminarmente, ilegitimidade passiva, por não ser a contratante direta; no mérito, sustentou a legalidade da negativa, o descabimento do reembolso e a inexistência de dano moral (id. 183524336). A Unimed Cuiabá contestou sustentando a legalidade da recusa por ausência de previsão no rol da ANS, a validade das cláusulas limitativas e a ausência de dano moral indenizável, requerendo, ainda, a produção de prova pericial médica (id. 183540513). A autora impugnou as contestações, reiterando os termos da inicial (id. 187025970 e id. 187025964). Instadas sobre provas, a Unimed Rondonópolis requereu o julgamento da lide (id. 208442054); a Unimed Cuiabá pleiteou perícia médica (id. 208765997); e a autora requereu julgamento antecipado (id. 208936859), juntando novos documentos e formulando pedido de tutela de urgência incidental para liberação de 20 sessões de EMT (id. 210497120). Vieram os autos conclusos. É o relatório do necessário. Decido. II. Fundamentação 1. Da Questão Pendente – Da Prova Pericial A controvérsia pode ser solucionada a partir da prova documental já produzida, especialmente os relatórios de internação, prontuários, prescrições médicas, negativas administrativas e comprovantes de despesas. A perícia pretendida pela Unimed Cuiabá não se mostra necessária para reconstituir o quadro clínico existente no período das negativas nem para aferir a responsabilidade contratual decorrente da recusa, pois a questão central consiste em verificar a abusividade da negativa diante das prescrições médicas, da doença coberta e das circunstâncias concretas de acesso ao tratamento. A prova pericial não pode ser utilizada para substituir, após a recusa administrativa, o médico assistente na escolha da terapêutica, nem para reabrir discussão técnica já suficientemente documentada quando a prova requerida não possui aptidão concreta para alterar o quadro probatório. Com fundamento no art. 370, parágrafo único, do CPC, indefiro a prova pericial médica e julgo antecipadamente a lide. 2. Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva da Unimed Rondonópolis A preliminar não procede. A legitimidade passiva é aferida à luz da teoria da asserção, considerando-se, neste momento, as alegações deduzidas na petição inicial. A autora afirma que o plano possui abrangência nacional, que a Unimed Cuiabá figura como operadora de origem e que a Unimed Rondonópolis participa da prestação local dos serviços e da rede de atendimento. Essas alegações são suficientes para estabelecer a pertinência subjetiva da demanda. Além disso, a atuação integrada sob a marca Unimed, por meio do sistema de intercâmbio, não pode ser oposta ao consumidor como mecanismo de fragmentação da responsabilidade. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso reconhece a responsabilidade solidária entre cooperativas do Sistema Unimed quando a prestação é apresentada ao consumidor como rede integrada, aplicando a teoria da aparência: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAMES E TRATAMENTO MÉDICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a UNIMED CUIABÁ autorize e custeie, em 48 horas, a realização de exames médicos prescritos à autora, sob pena de aplicação de medidas previstas no art. 297 do CPC. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, considerando a legitimidade passiva da UNIMED CUIABÁ e a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema UNIMED. III. Razões de decidir 3. Aplicação da teoria da aparência e reconhecimento da responsabilidade solidária entre as cooperativas da UNIMED, diante da dificuldade do consumidor em distinguir as diferentes unidades do sistema. 4. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, considerando a probabilidade do direito e o risco à saúde da paciente. 5. Necessidade de preservar a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, justificando a manutenção da decisão recorrida. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "As cooperativas integrantes do sistema UNIMED respondem solidariamente pelos serviços de saúde prestados, aplicando-se a teoria da aparência em favor do consumidor." (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10146242020248110000, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 19/11/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2024) No caso, ambas as requeridas participaram, segundo a narrativa inicial e os documentos administrativos, da cadeia de fornecimento do serviço de assistência à saúde. Eventual repartição interna de atribuições ou direito de regresso não afasta a legitimidade perante a beneficiária. REJEITO, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva. 3. Do Mérito 3.1. Do Julgamento Antecipado O feito comporta julgamento antecipado, uma vez que a controvérsia estabelecida é eminentemente de direito, sendo desnecessária a produção de outras provas além daquelas já constante nos autos, o que autoriza o julgamento no estado em que se encontra, conforme art. 355, I, do CPC. 3.2. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A relação jurídica é de consumo. A autora é destinatária final dos serviços médico-assistenciais, enquanto as rés se enquadram no conceito de fornecedoras. Incidem, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à interpretação mais favorável das cláusulas limitativas, à boa-fé objetiva e à vedação de restrições que esvaziem a finalidade essencial do contrato. A incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as entidades de autogestão, é reconhecida pela Súmula 608 do STJ. No caso, não há alegação ou prova de que as rés sejam entidades de autogestão. 3.3. Da Abusividade da Negativa de Cobertura A controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura do tratamento continuado com Invega Sustenna, princípio ativo palmitato de paliperidona, na concentração de 150 mg/ml, para aplicação intramuscular mensal, bem como de 20 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana — EMT e 12 sessões de Eletroconvulsoterapia — ECT cuja recusa administrativa fundamentou-se na suposta taxatividade do Rol da ANS e em limitações contratuais. Inicialmente, cumpre assentar que o argumento da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS foi superado pela Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98 para estabelecer que o referido rol constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, não sendo, portanto, exaustivo. O Superior Tribunal de Justiça, interpretando a nova legislação, consolidou o entendimento de que, mesmo antes da referida lei, a natureza do rol era de taxatividade mitigada, admitindo-se a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, especialmente quando comprovada a necessidade e a eficácia do tratamento: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024) O STJ, ao interpretar a Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, consolidou o entendimento de que o rol da ANS possui natureza de taxatividade mitigada. Isso significa que, embora constitua a referência básica de cobertura, a operadora de saúde é obrigada a custear tratamentos não listados quando preenchidos determinados critérios, notadamente: (i) existência de indicação médica fundamentada; (ii) comprovação de eficácia científica do tratamento; e (iii) inexistência de alternativa terapêutica equivalente no rol. A doença da autora é coberta pelo contrato. A controvérsia não diz respeito à existência de cobertura abstrata da esquizofrenia e do episódio depressivo grave, mas à possibilidade de a operadora recusar o medicamento prescrito sob o argumento de não constar do Rol da ANS ou de possuir administração ambulatorial/domiciliar. O Superior Tribunal de Justiça, em caso específico envolvendo o Invega Sustenna — palmitato de paliperidona — prescrito para esquizofrenia, reconheceu a abusividade da recusa quando o fármaco possui registro na Anvisa e foi indicado como necessário ao tratamento, ainda que não conste expressamente do Rol da ANS ou seja administrado fora do ambiente hospitalar: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESQUIZOFRENIA. INVEGA SUSTENNA (PALMITATO DE PALIPERIDONA). RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reformou sentença de procedência parcial em ação de obrigação de fazer cumulada com restituição de valor pago em dobro e indenização por danos morais, envolvendo plano de saúde e fornecimento do medicamento Invega Sustenna para tratamento de esquizofrenia. 2. A sentença de primeiro grau condenou a operadora de plano de saúde a custear o medicamento prescrito e a restituir valores pagos pelo autor, decisão esta reformada pelo Tribunal de origem.II. Questão em discussão3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não constante no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente, considerando a necessidade do tratamento e a excepcionalidade do caso. III. Razões de decidir4. O Tribunal de origem reconheceu a necessidade do medicamento para o tratamento do recorrente, porém não enquadrou o caso nas exceções que permitem a cobertura de tratamento não constante no rol da ANS, conforme diretrizes do STJ.5. O medicamento Invega Sustenna possui registro na Anvisa, sendo administrado por via injetável, o que reforça a excepcionalidade do caso. IV. Dispositivo6. Recurso provido para anular o acórdão e restaurar a sentença, condenando a recorrida a custear o tratamento indicado e a restituir valores pagos. (STJ - REsp: 00000000000002194053 SP 2025/0024663-8, Relator: Ministra DANIELA TEIXEIRA, Data de Julgamento: 01/09/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 04/09/2025) A mesma orientação foi aplicada pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso em demanda envolvendo o palmitato de paliperidona 150 mg, reconhecendo que a alegação de uso domiciliar não autoriza, por si só, a negativa de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO SEGURADO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do medicamento "Palmitato de Paliperidona 150 mg" (Invega Sustenna), prescrito ao segurado diagnosticado com esquizofrenia paranoide, e condenou a ré ao pagamento de dano moral e material. A operadora negou a cobertura sob alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar, argumento rechaçado pela sentença, que considerou abusiva a negativa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode se recusar a custear medicamento essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato, sob justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura pelo plano de saúde, baseada exclusivamente na alegação de uso domiciliar do medicamento, contraria a legislação consumerista e a jurisprudência consolidada, que garantem ao consumidor o direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente. O contrato de plano de saúde não pode limitar os meios necessários ao tratamento de enfermidades cobertas, sendo abusiva qualquer cláusula que restrinja o acesso ao tratamento adequado. A recusa indevida do fornecimento do medicamento impôs ao segurado situação de angústia e abalo psicológico relevante, justificando a condenação em dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: “O plano de saúde deve custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente no fato de o medicamento ser de uso domiciliar.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 47 e 51; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. M. A. B., 3ª Turma, j. 29.04.2019; STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. M. R., j. 01.12.2020. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10210185120238110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 12/03/2025, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/03/2025) A situação dos autos é compatível com esses parâmetros. Há prescrição de especialista, indicação de tratamento continuado após sucessivas internações e registro de que a medicação foi indicada diante da gravidade e da necessidade de estabilização do quadro. A operadora não pode substituir o médico assistente na seleção do fármaco adequado, sobretudo quando a recusa foi fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol ou na modalidade de administração. A posterior decisão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que manteve a tutela anteriormente deferida neste próprio processo, reforça, no âmbito da cognição já exercida, a presença da probabilidade do direito quanto ao fornecimento do medicamento. Reconheço, assim, a abusividade da negativa e confirmo a obrigação de custeio do Invega Sustenna, na forma da prescrição médica atualizada. Ademais, a autora comprovou prescrição de EMT e ECT para quadro de depressão grave com sintomas psicóticos, refratário ao tratamento medicamentoso convencional, após sucessivas internações. As negativas administrativas foram justificadas, essencialmente, pela ausência dos procedimentos no Rol da ANS. O rol constitui referência regulatória mínima, mas a sua ausência não encerra a análise quando o tratamento é indicado por médico assistente, possui respaldo técnico e se mostra necessário para enfermidade coberta. A jurisprudência recente do STJ reconhece a possibilidade de cobertura da EMT quando prescrita pelo médico e demonstrados os requisitos legais e técnicos para a superação da referência regulatória: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - EMT. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ1. A Lei n. 14.454/2022 superou o entendimento de taxatividade do rol da ANS, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional.Súmula n. 83/STJ .2. A revisão do entendimento adotado na origem quanto à existência dos requisitos necessários para flexibilização do rol da ANS demandaria incursão no acervo probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula n. 7/STJ.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 00000000000003034123 CE 2025/0322951-0, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 22/04/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 27/04/2026) No âmbito do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, também foi mantida tutela para custeio de EMT prescrita a paciente com transtorno depressivo grave, diante da ineficácia dos tratamentos convencionais e do risco de agravamento do quadro. AGRAVANTE: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: HERALDO POLETTO SILVA JUNIOR EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento médico (35 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT) prescrito para paciente com Transtorno Depressivo Recorrente (CID-10 F33.2), com histórico de ideação suicida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura do tratamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente como necessário à saúde do beneficiário, à luz da Lei n. 14.454/2022, da jurisprudência do STJ e da Resolução CFM n. 1.986/2012. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa de cobertura pelo plano de saúde, com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, afronta o entendimento consolidado do STJ, que reconhece o caráter exemplificativo do rol, com possibilidade de cobertura em hipóteses excepcionais. 4. Comprovação de que o tratamento prescrito possui respaldo científico e é indicado diante da ineficácia das terapias convencionais previamente adotadas. 5. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano, diante do agravamento do quadro clínico do paciente. 6. O procedimento não se enquadra como experimental, conforme reconhecido pela Resolução CFM n. 1.986/2012. 7. Decisão agravada fundamentada na interpretação conforme os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 8. Inexistência de ilegalidade ou teratologia que justifique a reforma da decisão interlocutória. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “É devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente diante da ineficácia das terapias convencionais e presente respaldo científico, nos termos da Resolução CFM nº 1.986/2012 e da Lei n. 14.454/2022.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10323065120258110000, Relator: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 30/10/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/10/2025) A situação destes autos apresenta elementos ainda mais expressivos: diagnóstico de esquizofrenia e episódio depressivo grave com sintomas psicóticos, histórico de internações, prescrição especializada e nova negativa administrativa mesmo após a continuidade do quadro clínico. O risco de descompensação psíquica não pode ser tratado como simples conveniência terapêutica. Quanto à ECT, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso já reconheceu, em caso de depressão grave, que o tratamento não experimental, prescrito para o quadro clínico da beneficiária, deve ser custeado quando preenchidos os parâmetros de excepcionalidade aplicáveis aos procedimentos não constantes do rol. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO. PACIENTE COM DEPRESSÃO GRAVE (CID 10, F31.5). INDICAÇÃO DO TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. ROL ANS TAXATIVO, SEGUNDO ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICAÇÃO DO ITEM 4 DA TESE JURÍDICA FIXADA. COBERTURA AO TRATAMENTO DEVIDA. DANO MORAL INOCORRÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. “4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1886929 - SP (2020/0191677-6)) Se ao aplicar os parâmetros definidos para a superação, no caso sub judice, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que a parte autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento por ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). Somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.º V e X da CRFB/88. (TJ-MT - RI: 10152969020228110002, Relator: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/10/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 11/10/2023) Estão presentes, portanto, os requisitos para reconhecer a obrigação das requeridas de autorizar e custear as 20 sessões de EMT indicadas no pedido incidental e as 12 sessões de ECT requeridas na petição inicial, desde que realizadas nos termos das prescrições médicas juntadas. Eventual continuidade após os quantitativos deferidos dependerá de relatório médico atualizado que justifique a necessidade, sem prejuízo da análise de nova negativa abusiva. 3.4. Da Ausência de Rede Credenciada e Do Reembolso das Despesas A autora afirma que não havia psiquiatra credenciado apto e disponível em Rondonópolis/MT e que, diante das negativas administrativas, sua família suportou despesas particulares no total de R$ 17.528,91. Os documentos juntados incluem notas fiscais, recibos, comprovantes e demais elementos destinados a demonstrar os desembolsos. O reembolso fora da rede credenciada é excepcional, mas é admitido quando inexistente ou insuficiente a rede apta, ou quando presente urgência ou emergência que torne inviável a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados. O STJ reconhece essa possibilidade em hipóteses nas quais o atendimento externo não decorre de simples preferência do beneficiário, mas de circunstância concreta de ausência de oferta adequada: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1904866 PR 2020/0293040-1, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024) No caso, a insuficiência da rede local foi alegada desde a inicial e não foi afastada por prova concreta das requeridas. A Unimed Rondonópolis não demonstrou a existência de psiquiatra credenciado apto a realizar o acompanhamento necessário em Rondonópolis; a Unimed Cuiabá, por sua vez, não comprovou ter disponibilizado alternativa efetiva e tempestiva para impedir que a autora suportasse os custos particulares. A despesa particular, portanto, não decorreu de livre escolha dissociada da cobertura contratual, mas da necessidade de preservar a continuidade do tratamento diante da negativa e da insuficiência da rede. O reembolso deve alcançar os valores efetivamente comprovados e relacionados ao tratamento objeto da demanda, até o limite de R$ 17.528,91, vedado o pagamento de despesas não demonstradas ou estranhas à causa de pedir. 3.5. Do Dano Moral No que tange aos danos morais, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha fixado, no Tema 1.365, a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), exigindo a comprovação de elementos adicionais que demonstrem alteração anímica em grau suficiente para ultrapassar o mero dissabor, o caso em tela preenche integralmente tais requisitos. Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, embora analise as particularidades de cada caso, tem consistentemente reconhecido que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial em situações de urgência e para tratamento de doenças graves ultrapassa o mero dissabor contratual, configurando dano moral indenizável. Isso porque tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e angústia da beneficiária, já fragilizado pela própria condição de saúde. No presente caso, os elementos que caracterizam o dano moral são manifestos. A conduta da ré dirigida a paciente com diagnóstico de esquizofrenia e depressão grave com sintomas psicóticos, já submetida a sucessiva internações hospitalares, em contexto de comprovada vulnerabilidade e risco de descompensação psíquica - circunstância, aliás, que já embasou o próprio deferimento da tutela de urgência incidental nestes autos. A conjugação da gravidade clínica, da reiteração da recusa quanto a mais de um tratamento e do risco concreto de agravamento do quadro psiquiátrico caracteriza lesão a direitos da personalidade que extrapola o simples inadimplemento contratual, ensejando o dever de reparação. Para a fixação do valor, adota-se o método bifásico, consolidado pelo STJ. Na primeira fase, estabelece-se um valor básico a partir de precedentes em casos semelhantes. A jurisprudência do STJ, em situações de recusa indevida de tratamento ou procedimento de urgência, tem fixado valores que servem como parâmetro. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000, 00 (vinte mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025) Na segunda fase, ajusta-se o montante às peculiaridades do caso concreto. A gravidade da doença, a vulnerabilidade psíquica, a reiteração das negativas e a necessidade de intervenção judicial, inclusive com tutela para o fornecimento do medicamento e posterior pedido incidental de EMT, evidenciam sofrimento que excede o simples aborrecimento. Configura-se, assim, dano moral indenizável. Por fim, a capacidade econômica da ré, uma grande cooperativa de saúde, autoriza a fixação de um valor que cumpra sua função punitivo-pedagógica. Ponderando esses fatores, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional, cumprindo a dupla função de compensar o abalo sofrido pelo autor e desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela ré. 3.6. Da Tutela de Urgência Incidental O pedido de tutela de urgência incidental para a realização de 20 (vinte) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) comporta acolhimento. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a demonstração de probabilidade do direito e de perigo de dano. Ambos os requisitos encontram-se presentes. Quanto à probabilidade do direito, a tese de que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo e absoluto foi superada. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu que o rol constitui referência básica, sendo a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente obrigatória, ainda que não previsto na lista, desde que preenchidos determinados critérios, como a comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou a recomendação por órgãos técnicos de renome. PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. 2. "A preferência do magistrado por determinada prova está inserida no âmbito do seu livre convencimento motivado. Isso porque vigora, no direito processual pátrio, o sistema de persuasão racional, adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, não cabendo compelir o magistrado a acolher com primazia determinada prova, em detrimento de outras pretendidas pelas partes, se pela análise das provas em comunhão estiver convencido da verdade dos fatos"(AgRg no REsp 1.251.743/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/9/2014, DJe de 22/9/2014). 3. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 852868 SP 2016/0037058-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024) No caso dos autos, o laudo médico de id. 210500801 atesta que a requerente apresenta quadro de depressão refratária grave com sintomas psicóticos, com insucesso de outras terapêuticas, e fundamenta a necessidade da EMT. A jurisprudência, inclusive do TJMT, tem reconhecido a abusividade da negativa de cobertura para a EMT em casos análogos, por se tratar de procedimento com eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e essencial à preservação da saúde do paciente: direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. tratamento médico não incluído no rol da ans. estimulação magnética transcraniana para depressão grave e fibromialgia. cobertura obrigatória diante do preenchimento dos requisitos legais e jurisprudenciais. multa por descumprimento de ordem judicial. recurso desprovido. i. caso em exame 1. Recurso de Apelação cível interposta em virtude da sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária do plano de saúde, determinou o custeio do tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e aplicou multa por descumprimento da liminar. A Autora é portadora de transtorno depressivo recorrente e fibromialgia, com histórico de pensamento suicida e ineficácia dos tratamentos convencionais. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da ANS e não possui respaldo contratual. ii. questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) por plano de saúde mesmo não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é válida a imposição de multa por descumprimento de decisão liminar. iii. razões de decidir 3. A cobertura de tratamento fora do rol da ANS é admitida, excepcionalmente, conforme entendimento consolidado do STJ (EREsp n. 1.886.929/SP), desde que observados os critérios de inexistência de tratamento substitutivo eficaz, comprovação científica da eficácia do procedimento, e recomendação de órgãos técnicos como a CONITEC ou entidades estrangeiras de renome. 4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para admitir a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação técnica especializada, critérios preenchidos no caso concreto. 5. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui respaldo da CONITEC, do Conselho Federal de Medicina (Res. CFM nº 2.057/2013) e foi indicada como única opção viável no caso da paciente, conforme laudo médico. 6. A negativa de cobertura contratual baseada apenas na ausência de previsão no rol da ANS é indevida quando o tratamento atende aos requisitos legais e jurisprudenciais excepcionais. 7. A discussão quanto à existência ou não de descumprimento da liminar deveria ter sido objeto de recurso próprio (agravo de instrumento), não cabendo ser revista em sede de apelação sem impugnação tempestiva da decisão anterior. iv. dispositivo e tese 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não previsto no rol da ANS quando comprovada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação de órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros. 2. A multa por descumprimento de decisão liminar é válida quando demonstrado que a ordem judicial não foi cumprida no prazo fixado, sendo irrelevante a alegação posterior de adimplemento tardio. 3. A impugnação à decisão que definiu o descumprimento da liminar deve ser feita por meio de recurso próprio, sob pena de preclusão.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10266693020248110041, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 25/09/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2025) Quanto ao perigo de dano, é evidente. Trata-se de transtorno psiquiátrico grave, com risco de agravamento clínico e dano irreversível à integridade psíquica da paciente. A espera pelo desfecho da lide esvaziaria a própria utilidade da prestação jurisdicional. A medida é reversível no plano patrimonial, ao passo que o indeferimento produziria consequências irreversíveis à saúde da autora. Assim, DEFIRO o pedido de tutela de urgência incidental para determinar que as requeridas, solidariamente, autorizem e custeiem as 20 (vinte) sessões iniciais de Estimulação Magnética Transcraniana, em prestador de sua rede credenciada ou, na ausência, em prestador particular indicado pela autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que FIXO em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Fica mantida a tutela de urgência anteriormente deferida quanto ao fármaco Invega Sustenna 150mg. III. Dispositivo Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida e CONDENAR às rés, solidariamente, na obrigação de fazer consistente no fornecimento e custeio de forma contínua o medicamento Invega Sustenna (Palmitato de Paliperidona) 150mg/ml, na dosagem e periodicidade prescritas pelo médico assistente, mediante apresentação periódica de receituário médico pela parte autora, sob pena de multa diária a ser fixada em caso de descumprimento; b) CONFIRMAR a tutela de urgência incidental e CONDENAR as rés, solidariamente, à obrigação de fazer consistente custeio das 20 (vinte) sessões de EMT já prescritas, bem como as demais sessões de EMT e os procedimentos de ECT que vierem a ser formalmente indicados por relatório médico especializado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais); c) CONDENAR às rés na obrigação de fazer consistente na disponibilização de consultas com médico psiquiatra na rede credenciada do município de Rondonópolis/MT ou, na indisponibilidade de prestadores aptos, que efetuem o custeio direto e integral das consultas particulares com o médico assistente da autora; d) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos materiais, no montante de R$ 17.528,91 (dezessete mil, quinhentos e vinte e oito reais e noventa e um centavos), referente ao reembolso das despesas médicas, medicamentosas e hospitalares comprovadas nos autos, com correção monetaria pelo IPCA desde o desembolso e juros de mora desde a citação pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, calculada na forma da Resolução CMN nº 5.447/2024. e) CONDENAR as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais, que FIXO em R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo IPCA desde a sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora desde a recusa, pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, calculada na forma da Resolução CMN nº 5.447/2024. Para simulação pelos índices oficiais, inclusive a apuração da taxa legal, o Banco Central disponibiliza a calculadora cidadã, a qual deverá ser utilizada para auxiliar em eventual execução: https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO/publico/exibirFormCorrecaoValores.do?method=exibirFormCorrecaoValores&aba=6. Cumpridas as diligências necessárias e com o trânsito em julgado, ARQUIVEM-SE os autos. Publicação e Registro pelo sistema, INTIMEM-SE. Rondonópolis-MT, datado e assinado eletronicamente. LUCÉLIA OLIVEIRA VIZZOTTO Juíza de Direito